Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 29 años que ingresó al hospital con dolor torácico y dificultad respiratoria. En la historia clínica se detalla la enfermedad actual del paciente, los antecedentes personales y familiares, exámenes físicos y de los diferentes sistemas. Se realiza un planteamiento sindrómico que sugiere un síndrome pleural de interposición gaseosa y varios diagnósticos diferenciales son considerados.

1. CASO
CLÍNICO
SÉPTIMO C
CARDIOLOGÍA
Dra. Silvia Proaño
• Evelin Monar
• Priscila Morales

2. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: MEPP
Edad: 29 años
Género: Hombre
Raza: Mestizo
Grado de instrucción: Bachillerato
Estado civil: Soltero
Religión: Católica
Ocupación: Docente
Idioma: español
Lugar de nacimiento: Quito
Lugar de residencia: Riobamba
Residencia Ocasional: Quito
Grupo Sanguíneo: O positivo
Fecha de nacimiento: 18 de febrero del 1991

3. MOTIVO DE INGRESO
Dolor torácico y
dificultad respiratoria.
• HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere dolor en hemitórax derecho, de
12 horas de evolución, de inicio súbito y
persistente, de tipo punta de costado, que se
exacerba con la respiración profunda, de
intensidad 8/10 en la escala de EVA. Además
manifiesta disnea grado 2 de igual horas de
evolución, de instauración súbita y persistente,
acompañada de tos seca de moderada intensidad
y persistente; al momento niega antecedente
traumático e ingesta de medicamentos para el
alivio de la sintomatología, motivo por el cual
acude al servicio de emergencia de esta casa de
salud y se decide su ingreso para su posterior
valoración.

4. REVISIÓN ACTUAL DE
APARATOS
Y
SISTEMAS
• Estado general: Sin patología aparente
• Sistema cardiovascular: Sin patología aparente
• Sistema respiratorio: lo referido en enfermedad actual
• Sistema digestivo: Sin patología aparente
• Sistema Endócrino metabólico: Sin patología aparente
• Sistema Genitourinario: Sin patología aparente
• Sistema Hemolinfopoyético: Sin patología aparente
• Sistema nervioso: sin patología aparente
• jj

5. Antecedentes Patológicos Personales
No refiere
Antecedentes Patológicos Quirúrgicos:
No refiere.
Antecedentes patológicos Familiares
No refiere

6. Alergias:
- No refiere
Hábitos :
-Alimentario: 3 veces al día y una colación
-Miccional: 2 veces al día y una vez en la noche
-Defecatorio: 1 vez al día
-Alcoholismo: No refiere
-Tabaquismo: Desde los 20 años fumador de 20 cigarrillos. Con un índice tabáquico de
-Cafeína: 2 tazas de café al día
-Drogas: No refiere
-Exposición a biomasas: No refiere

7. Vacunas recibidas
• No refiere
Condiciones socioeconómicas
-Educación: Superior completa
-Vivienda: Propia
-Material: Bloque y cemento.
• Techo: zinc
• Piso: cerámica
-Numero de habitaciones: 3
-Miembros en la Familia: 3
-Ocupación: Docente
-Ingreso mensual: 1000$

8. Examen físico general
Signos vitales
• Presión arterial: 100/60 mmHg
• Frecuencia cardiaca: 80 Lpm
• Frecuencia respiratoria: 20 rpm
• Temperatura: 36 °C
• SO2: 87% FIO2: 21 %
Medidas antropometricas
• Peso: 64 Kg
• Talla: 172 cm
• IMC: 21,6

9. Paciente adulto joven orientado en tiempo espacio y
persona, en actitud de alerta, biotipo normolíneo, hidratado y
afebril.
EXAMEN FÍSICO GENERAL

10. Piel: propia de su edad, sexo y raza; grosor, humedad,
temperatura y elasticidad normales.
Cabeza
Cráneo: Normocéfalico. Sin otolicuorrea, otorragia ni
rinolicuorrea. .
Cara:
-Cabello: Cantidad, distribución e implantación normal
- Ojos: Arco senil bilateral, pupilas isocóricas,
normoreactivas a la luz y acomodación, conjuntivas
rosadas, escleras no ictéricas.
-Nariz: implantación normal y simétrica, forma
piramidal, fosas nasales permeables, sin presencia de
secreciones.
-Oídos: pabellón auricular de implantación normal,
conducto auditivo externo permeable, no se evidencia
secreciones.
-Boca y labios: mucosas orales húmedas y cianóticas.
-Dientes: ausencia de caries, todas las piezas dentales.
-Oro faringe: no congestiva, ni eritematosa.
EXAMEN
FÍSICO
REGIONAL

11. -Cuello: simétrico, color guarda relación con el resto
del cuerpo, no adenopatías, carótidas rítmicas y
simétricas sin soplos, ni ingurgitación yugular. No
danza carotídea, tiroides: 0B
-Tórax: simétrico, sin presencia de deformaciones,
abombamientos y retracciones, expansibilidad torácica
disminuida en campo pulmonar derecho, sin presencia
de tiraje.
Pulmones:
• Inspección: disminución de la expansibilidad
torácica pulmonar derecha.
• Palpación: disminución de la expansibilidad
torácica y de las vibraciones vocales en hemitórax
derecho.
• Percusión: hipersonoridad pulmonar derecha.
• Auscultación: murmullo vesicular disminuido en
hemitórax derecho.
Corazón: área cardíaca normal, ápex no visible y no
palpable a nivel del 5to E.I.I. de la LMC; ruidos
cardiacos rítmicos, sin presencia de soplos.
EXAMEN
FÍSICO
REGIONAL

12. Abdomen: simétrico, no globoso, blando y depresible, no doloroso,
presenta heridas abrasivas en la zona lateral; no se encontró, masas ni
visceromegalias. Ruidos hidraéreos presentes y normales en intensidad
y frecuencia.
Región Inguino- genital: ausencia de hernias, no adenopatías ni otras
tumoraciones.
Región ano-perineal: no evaluada.
Extremidades: portador de vía periférica en miembro superior
derecho. tono reducido, se evidencia erosiones en manos, antebrazos
y rodillas.
EXAMEN
FÍSICO
REGIONAL
Abdomen: simétrico, no globoso, blando y
depresible, no doloroso; no se encontró,
masas ni visceromegalias. Ruidos
hidraéreos presentes y normales en
intensidad y frecuencia.
Región Inguino- genital: ausencia de
hernias, no adenopatías ni otras
tumoraciones.
Extremidades: simétricas, con tono y
fuerza conservada, no edemas, ni
lesiones.

13. Síndrome pleural de interposición gaseosa: dado por la disminución
de la expansibilidad torácica en hemitórax derecho, hipersonoridad a la
percusión, vibraciones vocales y murmullo vesicular disminuidos.
PLANTEAMIENTO SINDRÓMICO

14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CARDIACO
-Infarto agudo de miocardio: Se descarta esta patología ya que el dolor torácico es de tipo visceral subesternal
profundo ,el dolor torácico repentino es generalmente prolongado y se percibe como una presión intensa, que
puede extenderse a los brazos y hombros, sobre todo al izquierdo, la espalda, el cuello e incluso a los dientes y a
la mandíbula. El dolor, cuando es típico, se describe como un puño enorme que retuerce el corazón además la
piel puede ser pálida, fría y sudorosa. Los ruidos cardíacos suelen auscultarse algo distantes y casi siempre se
detecta un cuarto ruido.
-Angina: en esta patología el dolor torácico se suele localizar en el centro del tórax y tiene un marcado carácter
opresivo y se puede irradiar a ambos miembros superiores, sobre todo al izquierdo, y también puede extenderse
al cuello, la mandíbula y el hombro. En ocasiones, se acompaña de cortejo vegetativo (sudoración, vómitos,
náuseas o mareo). El dolor no suele ser mantenido(5 min) y cede en cuanto disminuye la demanda miocárdica.
Sintomatología que no concuerda con la presentada por el paciente por lo cual es descartada esta como posible
diagnóstico.
Pericarditis: el dolor torácico se localiza en la región precordial o retrosternal y se puede irradiar al cuello, región
supraclavicular, espalda, hombro y brazo izquierdo. Suele aumentar con la inspiración, con los movimientos
torácicos, con el decúbito y con la tos, Otros síntomas frecuentes son la disnea, fiebre, tos y astenia. El signo
característico es la auscultación del roce pericárdico.

15. GRANDES VASOS
Disección Aórtica:El síntoma más frecuente es el dolor severo, de comienzo súbito, de carácter desgarrante, de tipo
pulsátil, migratorio siguiendo el sentido de la disección, localizado en la cara anterior del tórax, cuello y mandíbula cuando
la DAo esta en la aorta proximal, o localizado en la zona interescapular y el abdomen si es distal; síndrome de vena cava
superior, pulsación esternoclavicular, masa pulsátil cervical. Presencia de soplo de calidad musical en el borde esternal
derecho con intensidad dependiente de la presión arterial. La insuficiencia aórtica; puede ocurrir accidente cerebrovascular
por afectación directa de la arteria innominada o carótida común; con menos frecuencia coma, paraplejía y paraparesia.
AFECCIONES DIGESTIVAS
Espasmo difuso:dolor torácico retroesternal y la disfagia a sólidos y líquidos, también pueden aparecer pirosis o ardor
retroesternal y regurgitación alimentaria. Característicamente la aparición de síntomas es intermitente
Rotura esofágica: el dolor es de inicio agudo y súbito y según el sitio de la lesión será el tipo de dolor, esto es torácico,
en epigastrio o en la espalda si la perforación es en la porción torácica del esófago; en tanto si ésta es en la porción
cervical el dolor será en la flexión del cuello. Las lesiones del esófago distal (porción intraabdominal) se presentarán con
dolor abdominal y peritonitis, el dolor es seguido por vómitos ,disfonía, ronquera, disfagia y enfisema subcutáneo a la
palpación y puede haber crujido mediastínico (signo de Hamman), un sonido crepitante sincrónico con el latido cardíaco en
la auscultación.
Reflujo gastroesofágico: Se caracteriza por pirosis que aparece unos 30-60 minutos después de la ingesta de alimentos
y suele aliviarse con la toma de antiácidos, aunque sea sólo de forma transitoria, regurgitación al inclinarse hacia delante o
en decúbito lateral derecho, disfagia que puede deberse a hipoperistaltismo esofágico que dificulta la progresión del bolo
alimenticio o a la existencia de una lesión orgánica, bien sea una esofagitis o una estenosis péptica. En el primer caso, el
paciente suele presentar una disfagia paradójica (para líquidos exclusivamente o simultáneamente para sólidos y para
líquidos) mientras que cuando hay lesiones esofágicas, la disfagia es progresiva, inicialmente para sólidos y posteriormente
para líquidos, odinofagia. Y dentro de las manifestaciones extraesofágicas, están la tos crónica, el asma bronquial , la
laringitis posterior y el dolor torácico que es frecuentemente pospandrial o en decúbito, no suele acompañarse de síntomas
vegetativos, presenta una mejoría clínica clara con la ingesta o la toma de antiácidos.

16. -La úlcera péptica :en ocasiones puede dar origen a dolor torácico, además de su localización más típica en el
epigastrio; si embargo , el dolor se presenta a ciertas horas del día en relación con la vacuidad o llene del
estómago: típicamente, el dolor es aliviado por la ingesta de alimentos.
AFECCIONES MÚSCULO – ESQUELÉTICAS
-Costocondritis: Se caracteriza por dolor en la pared anterior del tórax que se irradia ampliamente por la región
preesternal y a veces a la espalda y abdomen, de carácter sordo y continuo. La palpación de las articulaciones
afectadas provoca dolor agudo y reproduce la irradiación. La presión firme sobre el esternón y sobre las uniones
paraesternales izquierda y derecha, los espacios intercostales, las costillas, la región inframamaria, y sobre el
músculo pectoral, reproduce el dolor.
-Herpes zóster: Esta enfermedad infecciosa se acompaña de exantema, en general formado por grupos de
vesículas sobre una base eritematosa. El sitio suele corresponder al área de distribución de uno o varios
dermatomas adyacentes en la región torácica o lumbar. Las lesiones características son unilaterales. El área de la
lesión presenta hiperestesia y dolor, que puede ser intenso.
PSICÓGENA
Ansiedad: se manifiesta con taquicardia, palpitaciones, opresión en el pecho, temblores, sudoración, molestias
digestivas, náuseas, vómitos, tensión y rigidez muscular: además de inquietud, agobio, temor a perder el control,
inquietud motora. Estos síntomas vienen acompañados de cambios en la expresividad corporal y el lenguaje
corporal: posturas cerradas, rigidez, movimientos torpes de manos y brazos, tensión de la mandíbula, expresión
facial de asombro.

17. PULMONARES
Tromboembolia Pulmonar: Los síntomas más frecuentes son disnea y dolor pleurítico de instauración súbita,
que puede estar acompañado de tos seca o hemoptisis. Además de signos de taquipnea y taquicardia.
Neoplasia pleural:Los pacientes con esta neoplasia a nivel pleural generalmente son asintomáticos, consultando
principalmente por tos , disnea, dolor torácico , fiebre, hemoptisis , pérdida de peso y anorexia.
Neumonía adquirida en la comunidad bacteriana:Se caracteriza por presentar fiebre elevada de comienzo
súbito con escalofríos, afectación del estado general .Se puede acompañar de dolor torácico de características
pleuríticas y expectoración purulenta .En la auscultación puede hallarse la presencia de soplo tubárico.
-Neumotórax
Neumotórax por traumatismo: se descarta esta patología debido a que el paciente no ha estado expuesto a
ningún evento traumático y por lo tanto las estructuras anatómicas como: tráquea, bronquio, esófago se
encuentran en una óptima condición.
Neumotórax por iatrogenia: se descarta este suceso ya que el paciente no ha estado expuesto en los últimos
meses a procedimientos médicos de tipo invasivo que desencadene un daño en estructuras del aparato
respiratorio.
Neumotórax espontáneo: Se establece ésta como la patología debido a que el paciente presenta dolor torácico
de tipo punta de costado, disminución de la expansibilidad torácica y de las vibraciones vocales, hipersonoridad a
la percusión y murmullo vesicular disminuido en hemitórax derecho. Además, se estima que es de origen
espontáneo ya que la persona manifiesta no tener ninguna enfermedad pulmonar preexistente o padecer otras
patologías que podrían ocasionar un neumotórax.

18. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
Neumotórax espontáneo

19. CONTEO SANGUÍNEO
COMPLETO
RESULTADO VALOR
REFERENCIAL
Eritrocitos 5 millones/mm3 4.5-5.5 millones/mm3
Hb 15,1 g/d 12-16 g/dL
Ht 41% 36-48 %
VCM 84 fL 80- 100 fL
HCM 29 pg 27- 31 pg
Leucocitos 10.000 4500-10000
Neutrófilos 50% 40% - 75%
Basófilos 0.5% menor a 1%
Eosinófilos 3% 1-5%
Plaquetas 160.000/mm3 150000-450000 /mm3
Tiempo de la protrombina (TP) 13 11-14 seg
Tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPa)
30 25- 45 seg
INR 1 seg 0.8-1.2 seg
Triglicéridos 140 menor 150 mg/dL
Colesterol total 160 menor 200 mg/dL
HDL 60 mayor 50 mg/dL
LDL 90 menor 100 mg/dL
INVESTIGACIONES REALIZADAS Y
SUS RESULTADOS
1.- Biometría Hemática: Normal

20. se observa la línea pleural que
delimita el parénquima
pulmonar flechas negras,
ausencia de trama
vasculobronquial flechas rojas.
Se estima que la cuantificación
del tamaño del neumotórax es
del 20%.
2. Radiografía simple de tórax vista PA

21. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Neumotórax espontáneo primario

22. MEDIDAS GENERALES
• Reposo absoluto.
• Recomendar reducir o eliminar el consumo de tabaco.
• Oxigenoterapia normobárica a 2 L/min con ayuda de cánula nasal.
• Fisioterapia mediante el uso del espirómetro de incentivo manual (realizar
10 respiraciones lentas y profundas cada 30 minutos) por dos semanas.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO INTRAHOSPITALARIO
• Paracetamol 10 mg/ml, paciente con un peso de 65kg por lo que se
establece una dosis de 650 mg IV c/4 horas durante 2 días.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO AMBULATORIO:
• Paracetamol 500mg VO c/6h por 3 días
TRATAMIENTO IMPUESTO AL CASO

23. Paciente que posterior a la administración de
oxigenoterapia y analgesia, presenta
disminución de sintomatología, a las 24 horas
de su ingreso donde se comprueba que no
existe progresión del neumotórax mediante la
realización de un segundo Rx simple de tórax
vista PA, por lo cual se emite el alta médica,
manteniendo la fisioterapia por dos semanas.
Además, se solicita la asistencia a control
médico en los días siguientes para valoración
de cuadro clínico.
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
Radiografía simple de Tórax PA, realizada a
las 24h del ingreso del paciente en donde
se evidencia que no existe progresión del
neumotórax.

24. PRONÓSTICO
Paciente con neumotórax espontáneo primario cursa con un
pronóstico favorable y se espera una recuperación completa del
mismo; sin embargo, se le orienta al abandono del hábito
tabáquico puesto que este es un factor de recurrencia para la
presentación de un cuadro similar a futuro.