Seminario Value-Based Healthcare en el Colegio de Médicos de Navarra - 22 de mayo de 2019

1. POR UNA ATENCIÓN
PRIMARIA MÁS VALIOSA
VALUE-BASED HEALTHCARE
Jordi Varela
22 de mayo de 2019

2. 2

3. 1. Orientación comunitaria
2. Universalidad
3. Accesibilidad
4. Longitudinalidad
5. Contexto social y familiar
6. Atención centrada en la persona
7. Visión generalista de los casos
8. Coordinación vertical
9. Trabajo en equipo multidisciplinar
10. Nivel alto de resolución
11. Competencia extensiva
12. Sostenibilidad
Principios y retos
3

4. 4
Julian Tudor Hart
LEY DE LA ASISTENCIA SANITARIA INVERSA

5. MODELO ACTUAL DE ATENCIÓN A LA DEMANDA ESPONTANEA
5

6. 1. Organizar equipos de cabecera
2. Implicar a los pacientes y a las comunidades
3. Ser proactivos en el seguimiento de los pacientes
crónicos
4. Segmentar los grupos de pacientes más complejos y
vulnerables
5. Ampliar la cartera de servicios
6. Reducir transferencias
6

7. DETERMINANTES SOCIALES
Y SALUD COMUNITARIA
7
1

8. LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
Los equipos de atención primaria y los
de salud pública deberían estar
presentes en las principales actividades
del entramado social y municipal de sus
respectivas comunidades, tanto para
influir en la perspectiva saluto-génica de
todos los programas, como para
conocer de primera mano qué se cuece
8

9. SALUD COMUNITARIA
1. Fomentar las acciones que tienen suficiente evidencia
2. Adoptar el modelo de activos para la salud (Rafa Cofiño)
3. Referenciar la guía “Community engagement” de NICE
9
Cofino R, Aviñó D, Benedé CB, Botello B, Cubillo J, Morgang A, Paredes-Carbonell JJ, Hernán M. Informe SESPAS 2016. Promoción de la salud basada
en activos: ¿cómo trabajar con esta perspectiva en intervenciones locales? Gac Sanit. 2016; 30 (S1): 93–8.
• Vacunación infantil en grupos de baja adherencia
• Salud materno-infantil en colectivos de riesgo
• Intervenciones conductuales prevención sida entre homosexuales
• Aumentar la vacunación de la gripe en mayores de 59 años
• Ejercicio físico y prevención de caídas en domicilio
• Prevención de la depresión y mejoras funcionales en personas con pluripatologías
• Evitar consumo de tabaco en jóvenes (evidencia débil)
• Prevención diabetes 2 (evidencia débil)

10. Orientación comunitaria de APS
LA REALIDAD
a) Tremendamente variada
b) Hay profesionales que actúan de manera reactiva
mientras que algunos emprenden acciones comunitarias
sin ninguna base científica
c) Hay equipos de APS muy implicados en su comunidad al
lado de otros muy alejados
d) No hay discurso ni proyecto claro en este sentido
10

11. EQUIPOS DE CABECERA
11
2

12. El 88% de las prácticas clínicas de
los médicos de familia forman
parte de procesos que requieren
colaboraciones de otros
profesionales
12

13. Com defiende Richard Bohmer, los equipos clínicos deben aplicar las
mejores prácticas de manera rigurosa, debe abordar los procesos
complejos con mecanismos de prueba-error y deben tener una
actitud orientada a mejorar las cosas desde la cotidianedad.
13
LOS MICROSISTEMAS CLÍNICOS

14. Un microsistema clínico es una
unidad de trabajo donde todos
los profesionales implicados
comparten valores y objetivos,
donde todos creen que las
acciones tienen sentido para los
pacientes, donde se fomentan las
reuniones de equipo
multidisciplinar y donde todos, de
común acuerdo, ejercen su
trabajo en función de sus
capacidades y competencias.
14
LOS MICROSISTEMAS CLÍNICOS
THE CHRONIC CARE MODEL
Elaboración conjunta de una evaluación
integral y de un plan individualizado

15. EQUIPOS DE CABECERA QUE COMPARTEN CUPOS
15

16. ATENCIÓN A LA DEMANDA ESPONTÁNEA
16

17. 17
MÉS TREBALL EN EQUIP

18. SEGMENTAR LA POBLACIÓN PARA
AJUSTAR Y AUMENTAR LA OFERTA DE
SERVICIOS
18
3

19. Los cupos están perdiendo
efectividad en un mundo
donde predominan las
complejidades y la fragilidad
La atención primaria debería
reorganizarse en función de
subgrupos de personas con
necesidades parecidas
19

20. En un entorno de segmentación en
base a necesidades de las
personas, el concepto de
longitudinalidad debería
evolucionar
Cada ciudadano dispondría de un
equipo asistencial de referencia
con unas competencias que se
ajustarían a las previsiones de su
segmento de complejidad
20

21. 21

22. ORGANIZACIÓN MÁS RESOLUTIVA
22

23. MÁS CARTERA DE SERVICIOS
23

24. MÁS COORDINACIÓN ENTRE REDES DE ATENCIÓN PRIMARIA
24

25. PACIENTES CON NECESIDADES SOCIALES
Y SANITARIAS COMPLEJAS
25
4

26. 26

27. CIRCUITOS ACTUALES PARA LAS PERSONAS DEL SEGMENTO 3
27

28. 28
• Fragilidad, déficits cognitivos, soledad, combinatoria de complejidades…
el foco ya no es el trabajo clínico
• Evaluación geriátrica imprescindible, los especialistas complementarios
• Elaboración de planes individualizados realizados por equipos a medida
• El coordinador del equipo debe ser una enfermera o un trabajador social,
según el caso, pero no un médico
Edward Wagner
Las bases de Chronic Care Model (modelo Wagner)

29. Enfermera
Trabajador social ayuntamiento
Trabajador social ABS
Médico de família
Geriatra
THE CHRONIC CARE MODEL
Elaboración conjunta de una evaluación integral y
un plan individualizado
29

30. Gráfico adaptado de: Shippee ND, Shah ND, May CR, Mair FS, Montori VM. Cumulative complexity: a functional, patient-centered model of patient complexity can improve
research and practice. Journal of Clinical Epidemiology October 2012; 65 (10): 1041–51 & Spencer-Bonilla G, Quiñones AR, Montori VM. Assessing the Burden of Treatment.
Journal of General Internal Medicine October 2017; 32 (10): 1141–5 & Leppin AL, Montori VM, Gionfriddo MR. Minimally Disruptive Medicine: A Pragmatically Comprehensive
Model for Delivering Care to Patients with Multiple Chronic Conditions. Healthcare (Basel) 2015 Mar; 3 (1): 50–63.
MODELO DE COMPLEJIDAD
ACUMULATIVA
30

31. 31
CCM en atención primaria

32. 32

33. CONCLUSIONES
33
5

34. 34

35. 1. Promover mayor comprensión sobre el valor de la
práctica generalista, que incluye el concepto de dedicar
más tiempo profesional a las cosas que importan
2. Desarrollar nuevos servicios integrados de corte
generalista para conseguir una atención personalizada
que además sea coste-efectiva
3. Expandir la capacidad de los médicos de familia para
comprender las necesidades de servicios
4. Mejorar las capacidades y la flexibilidad de los médicos
de familia para proveer servicios complejos
5. Apoyar el despliegue de servicios comunitarios
6. Promover la actividad académica comunitaria para
mejorar la efectividad, la investigación y la calidad
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36. 1. Mas comunicación con los pacientes
(gestión de agendas)
2. Más trabajo en equipo multidisciplinar
(con mayor apoyo administrativo a los
clínicos)
3. Más tiempo para el trabajo en equipo
4. Más trabajo enfermero comunitario
(24/7)
5. Más funciones de los farmacéuticos
6. Más integración de servicios sociales
7. Más comunicación con los profesionales
del hospital
8. Más servicios paliativos
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37. 37
1. Priorizar el despliegue de la salud comunitaria, promoviendo
acciones de valor y basadas en la evidencia
2. Potenciar los equipos de cabecera con gestión profesionalizada
de las agendas y coordinación vertical con los profesionales del
hospital
3. Reorganizar el trabajo profesional en base a las necesidades de
cada segmento poblacional
4. Potenciar grupos multidisciplinares integrados de atención a la
complejidad con metodología Chronic Care Model y capacidad
para gestionar recursos sociales y sanitarios de manera
extensiva
5. Aumentar las competencias enfermeras a su límite superior
RECOMENDACIONES

38. 1. Orientación comunitaria
2. Universalidad
3. Accesibilidad
4. Longitudinalidad
5. Contexto social y familiar
6. Atención centrada en la persona
7. Visión generalista de los casos
8. Coordinación vertical
9. Trabajo en equipo multidisciplinar
10. Nivel alto de resolución
11. Competencia extensiva
12. Sostenibilidad
Principios y retos
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