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Neuroanestesiologí
a En La Paciente
Embarazada
Por: Adriana Sarai Galindo Rodríguez.
Residente de 3er año Anestesiología
Titular: Dr. Miguel Ángel López Oropeza

Generalidades
• Tipo de patología
• Edad gestacional
• Estado neurológico
• Neurocirujano
• Perinatólogo
• Neuroanestesiólogo
• Equipo de neonatología
• Mortalidad materna y fetal incrementa de 42-
63% así como el déficit neurológico
permanente en la madre y el producto
Carrillo Esper R, Castelazo Arredondo JA. Neuroanestesiología, cuidados intensivos neurológicos. Editorial Alfil.
México, D.F. 2007

Cambios Fisiológicos
• Impacto neurológico: Al final de la gestación, parto o puerperio
• Gasto cardiaco
• >40% durante el 1er trimestre
• >45% adicional trabajo de parto
Gasto cardiaco,
Volumen de
distribución y
volemia
hemodilución
> fracción libre
de fármacos
México, D.F. 2007

Cambios
Fisiológicos
• Hb 11-12 g/100 ml
Anemia por dilución
• > síntomas de PIC
Retención de sal y agua
• > tamaño de tumores cerebrales
• > edema perilesional
Estrógenos, progesterona y glucocorticoides
• Congestión nasal sec. A edema de faringe y tráquea
• Mucosa friable
• > vol. minuto = < CO2 (29-31), PaO2 >100 mmHg, HCO3- 21
mEq/L
• Acelera la inducción inhalatoria
Respiratorios
• Progesterona provoca sedación
Disminución de los requerimientos anestésicos
La magnitud de los efectos dependen
de la capacidad de autorregulación
materna, de la capacidad de
respuesta a CO2 y de la
distensibilidad craneal
México, D.F. 2007

Teratogeneicidad
• Riesgo – beneficio Categoría A: estudios controlados en
humanos no muestran riesgos
Categoría B: No hay pruebas de riesgo,
pero se han documentado estudios
controlados
Categoría C: riesgo en humanos no ha
sido excluido
Categoría D: Evidencia positiva de riesgo
para humanos de estudios en aminales y
seres humanos
Categoría X: Contrainidcaco en humanos
México, D.F. 2007

Fisiología materna
Sistema respiratorio
 Edema de la mucosa …. Acumulación de LEC (Liquido
extracelular) en tejidos blandos en particular vías superiores,
friabilidad de la mucosa
 Evitar intubación nasotraqueal y sondas nasogástricas (Riesgo
epistaxis)
 Edema laríngeo…. Reduce el tamaño de la apertura glótica
 Puntuaciones aumentadas del Mallampati (Empeora con
preeclampsia)
 Tubo pequeño 6-7 mm
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

Fisiología materna
 Capacidad residual funcional: Al final del 3er trimestre … Disminuye 20 %, cae
mas en supino
 Cierre de vías aéreas pequeñas, aumenta fracción de cortocircuito (Mayor
potencial de desaturación)
 Hipoxemia rápida en periodos de apnea (90 % a los 5 min, no embarazada a
los 7.5 min)

Fisiología materna
 Aumento de consumo de oxigeno 60 %
 2 Minutos de preoxigenación
 Ventilación: Final del primer trimestre
aumenta 45 % volumen minuto ( Por
aumento en volumen corriente …..
Progesterona (Aumento respuesta al CO2)
 Disminución PaCO2 (32 mmHG, por el
aumento de VC) …. Compensación con
bicarbonato renal

Aumento de
volumen sanguíneo
45 % (Aumenta
plasma)
Anemia dilucional
Hematocrito normal
….. 30-35%
Fisiología materna
Sistema cardiovascular

Fisiología materna
 Aumento del gasto cardiaco
 22% ….. Primer trimestre (8 SDG)
 50 % …. Segundo trimestre 28-32 SDG
 60 % adicional…. Trabajo de parto (Atenúa con la analgesia)
 80% ….Postparto inmediato
• El aumento del GC por autotransfusión sanguínea de
útero a circulación central no se afecta con la analgesia

Fisiología materna
 COMPRESIÓN AORTO-CAVA ……… 20 SDG
 La disminución del GC …. Disminuye flujo sanguíneo uterino …. Afecta flujo
uteroplacentario
 Supino Compresión aortica… Disminuye flujo inferior
 Mas ALTO el GC y presión de pulso….15-90° de inclinación
Aumento de tamaño
de útero
Compresión vena
cava inferior conta la
columna vertebral
Compensación: Flujo colateral plexo venoso
epidural y vasos paravertebrales
Disminuye retorno
venoso
Disminuye GC

Fisiología materna
Sistema gastrointestinal
Producción de acido gástrico … Gastrina ectópica por placenta (No grandes
cambios en volumen ni acidez)
Vaciamiento gástrico ... No grandes alteraciones, enlentecimiento por
contracciones dolorosas y opioides sistémicos
Esfínter gastroesofágico … Elevación y rotación del estomago por útero
grande .. Aumenta la probabilidad de reflujo (aun mas en obesidad mórbida)
Neumonía por aspiración …16-18 SDG estomago lleno

Fisiología materna
Cambios vasculares epidurales
Presión venosa epidural
Presión venosa epidural:
Aumento secundario a
aumento presión
intraabdominal … VCI (Vena
cava inferior)
El aumento de presión venosa
epidural …Desviación del RV de
piernas y pelvis ..Sistema
venoso vertebral … Congestión
epidural
Presión venosa epidural
elevada + falta de válvulas +
aumento de presión con tos,
estornudo … Ruptura
Predisponen ruptura de arteria
epidural…. Hematomas

Fisiología materna
Efectos anestésicos
Flujo uterino: Aumenta 700-900 ml/min (No
embarazada 70 ml/min)… 10 % Flujo sanguíneo
materno total
Alteraciones en las variables de la ecuación van a
alterar el flujo uterino (suministro de O2 al feto y
nutrientes)
Flujo uterino: Presión arterial uterina – Presión
venosa uterina /Resistencia vascular uterina

Fisiología materna
Efectos anestésicos
 Factores que disminuyen la presión arterial uterina: Hipovolemia, bloqueo simpático, compresión aorto-cava,
sobredosis anestésicos, vasodilatadores, ventilación con presión positiva excesiva
 Factores que aumentan la presión venosa uterina: Compresión de vena cava, contracciones uterinas, hipertonía
uterina, sobre estimulación con oxitocina, estimulación B-adrenérgica
 Factores que aumentan la resistencia vascular uterina: Catecolaminas endógenas, dolor no tratado,
estimulación nociva (Laringoscopia e intubación, incisión cutánea(, preeclampsia, hipertensión crónica y
vasoconstrictores exógenos.

Fisiología materna
FÁRMACOS: Transferencia uteroplacentaria
y teratogénesis
Determinantes: Gradiente de concentración /// Determinante
de la tasa de transferencia de fármacos
Peso molecular bajo … Atraviesan mas rápido la placenta
Membrana placentaria: Aumenta con hipertensión crónica y
Diabetes
Difusión pasiva

Fisiología materna
• FÁRMACOS: Transferencia uteroplacentaria y teratogénesis
 Anestésicos inhalados… Atraviesan la placenta libremente (Peso bajo,
alta solubilidad)
 Inducción: Tiopental, etomidato y propofol…. Lipofílicos y no ionizados
(transferencia rápida)..Poco con la depresión neonatal por primer paso
 BNM polarizante y no polarizante: Altamente ionizados (Transferencia
mínima)
 Opioides: Atraviesa libremente (Alta liposolubilidad y bajo peso)
 Reversión: Neostigmina y edrofonio: Muy ionizadas (transferencia
mínima)

Fisiología materna
• FÁRMACOS: Transferencia uteroplacentaria y teratogénesis
Anticolinérgicos: Atropina y escopolamina .. Atraviesan libremente…
Glicopirrolato./.. Altamente ionizado( Atraviesa grado mínimo)
Anticoagulantes: Heparina y Warfarina … Heparina altamente ionizada (o feto),
Warfarina no carga, atraviesa libremente
Antihipertensivos: Bloqueados atraviesa la placenta… Labetalol …Fármaco de
elección Esmolol en infusión genera bradicardia fetal hasta 30 minutos
Nitroprusiato de Na+… Atraviesa la placenta…. Toxicidad fetal

Fisiología materna
• Anestesia durante el embarazo y el riesgo de defectos de nacimiento
 Teratología: Cualquier sustancia en cantidad suficientemente grande, por tiempo
prolongado durante la gestación… Puede generar restricción del crecimiento uterino
 CONSIDERACIONES:
 Periodo breve ….. Toxicidad es mínima
 No convencimiento de anestésicos de uso
común es peligroso para el feto
 Hipotensión e hipoxemia… Riesgo mayor en
el fetal
 Estado fetal primordial

Anestesia durante el embarazo y riesgo de defecto
en el nacimiento
• Evaluación del potencial teratogénico
 BNM: SIN EFECTO TERATOGÉNICO
 A. LOCALES: NO EVIDENCIA DE EFECTO TERATOGÉNICO
 Warfarina: Anomalías oftalmológicas, esqueléticas y del SNC (Microhemorragias en
la organogénesis)
NINGÚN AGENTE ANESTÉSICO ES TERATÓGENO

Enfermedad intracraneal
• Hemorragia subaracnoidea (HSA):
Aneurisma y malformación AV
 HSA: Ruptura de aneurisma intracraneal o malformación AV
 Otras causas: Hemorragia intracerebral hipertensiva, vasculitis y endocarditis bacteriana
 7 % de la muerte materna … Ninguna se asocio a muerte en el parto
 Descartar HSA en pacientes con cefalea súbita
 Predictores de morbilidad:
Conciencia de
ingreso Edad avanzada
Volumen de sangre
en TAC

Enfermedad intracraneal
• Hemorragia subaracnoidea
(HSA)
 Complicaciones:
 Tratamiento: Mantener perfusión cerebral, normovolemia + hipertensión moderada +
Angioplastia con balón + Nimodipino IV o Papaverina intraarterial
 Oclusión del aneurisma: Clipaje
Resangrado
Vasoespasmo
cerebral
Isquemia
cerebral
inmediata y
tardía
Hidrocefalia
Disfunción
cardiopulmonar
Alteraciones
electrolíticas

Lesiones neoplásicas
• La incidencia no varia en embarazadas y no embarazadas
• Tienen mayor crecimiento (Edema peritumoral, retención agua y sal o
aumento del volumen sanguíneo)
• Meningioma: Tumor mas frecuente, que aumenta su volumen en la
embarazada
 Tiene receptores de progesterona
 Glioma … Raros en el embarazo (Riesgo materno-fetal) .. Casos con
cirugía a la semana 34, posterior quimioterapia y radioterapia
EMBARAZO NO DEBE CONSIDERARSE UNA CONTRAINDICACIÓN PARA
REALIZAR UN PROCEDIMIENTO NEUROQUIRÚRGICO
Enfermedad
intracraneal

Presentación clínica
Náusea
Vómito en proyectil
Hipertensión
Datos vasoespasmo
Cefalea intensa
Edema generalizado
Epigastralgia
Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill; 2011

Evaluación preanestésica
Valoración neurológica
Síntomas neurológicos focales
Síntomas neurológicos localizados
Convulsiones
Glasgow
Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill; 2011

Indicación quirúrgica
• Manejo durante craneotomía en relación con el parto
 La decisión de realizar o no la cirugía depende de consideraciones
neuroquirúrgicas no obstétricas
 INDICACIÓN CIRUGÍA: Localización de la lesión, características patológicas y
valoración neurológica del paciente
 Cirugía imprescindible + paciente neurológicamente estable: Diferir cirugía
para maduración fetal + Vigilancia estrecha
 Cirugía electiva: Hasta el postparto

Manejo Anestésico

Monitorización, inducción, manejo
de la vía aérea y posición
quirúrgica
 Mujer embarazada + Craniectomía en el embarazo : Decidir si el
embarazo llegara a termino o parto quirúrgico simultaneo
 Elección: Determinada por la edad. Punto de corte 32 SDG
(Cesárea) + Craniectomía (No por viabilidad si no por menor
riesgo de parto prematuro)
 ANEURISMA: Tratamiento posterior a la hemorragia… Mejores
resultados

quirúrgica
 RESECCIÓN DE MALFORMACIÓN AV : Riesgo aumenta si el
paciente presenta clínica de evento hemorrágico
 Malformación AV no rota: Retrasar el manejo hasta después
del parto
 El riesgo de ruptura se asocia a la lesión, no al embarazo
 RESECCIÓN DE NEOPLASIAS: Se puede retrasar hasta después
del parto … Solo con seguimiento frecuente y seguimiento
neurológico

quirúrgica
Sedación: Apropiada … Evitar el riesgo de hipoventilación, hipercapnia y aumento de la
PIC
Regurgitación: Medicamentos para disminuir la acidez y el volumen: Bicitra 30 ml (Citrato
de Na+ y Acido cítrico), metoclopramida 10 mg IV, antagonista H2 (Famotidina 20 mg IV)
Inducción: Evitar compresión aortocava, presión cricoidea

quirúrgica
• MANEJO ANESTÉSICO
INDUCCIÓN // MANTENIMIENTO

quirúrgica
• MANEJO ANESTÉSICO
• Adyuvantes:
 Diuresis osmótica con MANITOL …. Disminuye el volumen
cerebral y facilita su exposición .. PRECAUCIÓN deshidratación
fetal
 Manitol: 0.25-0.5 g/kg no existe evidencia del balance de líquidos
fetal
 Furosemida: Alternativa al manitol
 Hiperventilación: Prevención hipocapnia grave afecta el
suministro del feto (Disociación de la curva de oxigeno-
hemoglobina a la izquierda)

quirúrgica
• MANEJO ANESTÉSICO:
• EVITAR: Hiperglucemia
intraoperatoria ( > 130mg/dL),
reduce el riesgo de lesión
neurológica después de isquemia
focal en el clipaje de aneurisma

quirúrgica
• Anestesia neuroaxial en parturientas
con patología intracraneal
 Pacientes con riesgo de herniación: Lesiones
compresivas desplazamiento línea media,
desplazamiento hacia abajo con o sin obstrucción
del flujo LCR
 VENTAJA de ANA: Evitar Valsalva, hipertensión,
minimiza la exposición fetal a anestésicos

quirúrgica • Anestesia neuroaxial en parturientas con
patología intracraneal
 Riesgo de herniación del tronco encefálico
después de punción dural inadvertida …
Contraindicación de anestesia neuroaxial
(ANA)
 ¿Se pueden someter a analgesia o anestesia?
Valorar si la patología neurológica tiene efecto
de masa, hidrocefalia o aumento de la PIC

quirúrgica
• Hematoma epidural espinal espontaneo
 Causa rara de compresión espinal … Se relaciona a trastornos
hemorrágicos congénitos o adquiridos, tumores hemorrágico,
malformaciones AV espinales o aumento de presión intratoricacia.
 Clínica: Dolor radicular en extremidades inferiores, disfunción
intestinal
 Diagnostico: Resonancia magnética

quirúrgica • Hematoma epidural espinal espontaneo
 Síntomas progresivos: Evacuación quirúrgica del hematoma
 Cambios hemodinámicos durante el parto vaginal, precipitan
la expansión del hematoma
 Mejoría clínica: Tratamiento en las primeras 12 hrs
 Feto viable: Parto por cesárea inmediato (Antes de la
descompresión)

quirúrgica
• Hematoma epidural espinal espontaneo
 Manejo anestésico de evacuación quirúrgica
(Laminectomía):
 Premedicación, sedación, inducción,
manteamiento de la anestesia,
monitorización de la FCF
 No varia mucho con el resto de los
tratamiento excepto la PAM (Normal alta
70-85 mm HG( Para asegurar perfusión
espinal

quirúrgica • Hematoma epidural espinal espontaneo
 Posición: Evitar compresión aorto-cava
 Marco de cuatro postes de Wilson, mesa de Jackson
 Prueba de fuga de aire…. Antes de retirar el tubo
endotraqueal

quirúrgica
• Intervención neurorradiológica
Incidencia baja de vasoespasmo
Incidencia baja de hidrocefalia obstructiva
Tomar en cuenta la edad fetal y dosis de radiación esperada
Delantal de plomo
Mayor radiación fluoroscopia que TAC de cráneo
Arco en C: Dificultad VA
Meta: Inmovilizar el paciente (Sedación IV o AGB)
Ruptura de aneurisma: Hiperventilación y diuresis osmótica
Reversión de la anticoagulación en ruptura de aneurisma: Protamina
Monitorización fetal: Línea arterial

Metas Del Manejo
Profilaxis regurgitación
Estabilidad hemodinámica
Evitar aumentos del volumen
sanguíneo cerebral
Hipoventilación segura: 25-30
mmHg
Hipotermia permisiva leve 35oC
Evitar hiperglucemia intraoperatoria

Despertar Precoz
• Previo a extubación: Paciente completamente después, reflejos de vía
área intactos para minimizar riesgo de aspiración.
• Facilita la evaluación neurológica
• Evitar la tos y tensión del tubo endotraqueal…. Lidocaína 75-100 mg y
25-50 mcg de Fentanilo al finalizar la cirugía // Titular
dexmedetomidina
• Mantener BNM mientras se ajustan vendajes en la cabeza

Despertar Tardío
• Pacientes con las siguientes características se mantendrán intubadas:
Sangrado intraoperatorio
Inflamación cerebral
Isquemia cerebral

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