Neuroanestesia en la embarazada.pptx

Anestesia para
paciente embarazada
con patología
neuroquirúrgica
Medina Aguilar Briseida R3 Anestesiología MAYO/2023
Asesor: Dr. Miguel Ángel López Oropeza
Modulo: Neuroanestesiología

Generalidades
 Los trastornos neurológicos que requieren
intervención en el embarazo no son
frecuentes
 Ajuste en la anestesia, según cambios
fisiológicos en la embarazada
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

Fisiopatología y viabilidad fetal
Oxigenación
fetal
Desviación de
la curva de
hemoglobina
Incremento
zona de
intercambio
Placentosis
Taquicardia
fetal
Policitemia
Redistribucion
de flujos
Anaerobiosis
Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill; 2011

Fisiología materna
 Cambios iniciales …. Hormonas
 Cambios tardíos …… Mecánicos
Sistema nervioso central
 Anestesia inhalada … Disminuye el CAM el 30 % (Nivel alto de endorfina
plasmática y progesterona)
 CAM NO correlaciona con efecto hipnótico
 Anestesia local …….. Disminuye 30-40 % (Reducción del LCR en el espacio
subaracnoideo lumbar por ingurgitación de venas epidurales)

Fisiología materna
Sistema respiratorio
 Edema de la mucosa …. Acumulación de LEC (Liquido extracelular) en tejidos
blandos en particular vías superiores, friabilidad de la mucosa
 Evitar intubación nasotraqueal y sondas nasogástricas (Riesgo epistaxis)
 Edema laríngeo…. Reduce el tamaño de la apertura glótica
 Puntuaciones aumentadas del Mallampati (Empeora con preeclampsia)
 Tubo pequeño 6-7 mm

Fisiología materna
 Capacidad residual funcional: Al final del 3er trimestre … Disminuye 20 %, cae
mas en supino
 Cierre de vías aéreas pequeñas, aumenta fracción de cortocircuito (Mayor
potencial de desaturación)
 Hipoxemia rápida en periodos de apnea (90 % a los 5 min, no embarazada a los 7.5
min)

Fisiología materna
 Aumento de consumo de oxigeno 60 %
 2 Minutos de preoxigenación
 Ventilación: Final del primer trimestre aumenta 45 % volumen minuto ( Por
aumento en volumen corriente ….. Progesterona (Aumento respuesta al CO2)
 Disminución PaCO2 (32 mmHG, por el aumento de VC) …. Compensación con
bicarbonato renal

Aumento de
volumen sanguíneo
45 % (Aumenta
plasma)
Anemia dilucional
Hematocrito
normal ….. 30-35%
Fisiología materna
Sistema cardiovascular

Fisiología materna
 Aumento del gasto cardiaco 22% ….. Primer trimestre (8 SDG)
50 % …. Segundo trimestre 28-32 SDG
60 % adicional…. Trabajo de parto (Atenúa con analgesia)
80% ….Postparto inmediato
 El aumento del GC por autotransfusión sanguínea de útero a circulación central no se
afecta con la analgesia

Fisiología materna
 COMPRESIÓN AORTO-CAVA ……… 20 SDG
 La disminución del GC …. Disminuye flujo sanguíneo uterino …. Afecta flujo uteroplacentario
 Supino Compresión aortica… Disminuye flujo inferior
 Mas ALTO el GC y presión de pulso….15-90° de inclinación
Aumento de
tamaño de útero
Compresión vena
cava inferior conta
la columna
vertebral
Compensación: Flujo colateral plexo
venoso epidural y vasos paravertebrales
Disminuye retorno
venoso
Disminuye GC

Fisiología materna
Sistema gastrointestinal
Producción de acido gástrico … Gastrina ectópica por placenta (No grandes cambios
en volumen ni acidez)
Vaciamiento gástrico ... No grandes alteraciones, enlentecimiento por
contracciones dolorosas y opioides sistémicos
Esfínter gastroesofágico … Elevación y rotación del estomago por útero grande ..
Aumenta la probabilidad de reflujo (aun mas en obesidad mórbida)
Neumonía por aspiración …16-18 SDG estomago lleno

Fisiología materna
Sistema renal y hepático
Aumento de aldosterona…. Aumenta Na y agua corporal
total
Aumentan edema en neoplasia intracraneal
Aumenta el flujo sanguíneo renal y TFG 60 %
Disminución normal 1/2 a 2/3 de BUN y Cr sérica
Ligero aumento LDH, AST, ALT
Disminución de colinesterasa … No alterado por
succinilcolina

Fisiología materna
Cambios vasculares epidurales
 Presión venosa epidural
Presión venosa epidural:
Aumento secundario a
aumento presión
intraabdominal … VCI (Vena
cava inferior)
El aumento de presión venosa
epidural …Desviación del RV de
piernas y pelvis ..Sistema
venoso vertebral … Congestión
epidural
Presión venosa epidural
elevada + falta de válvulas +
aumento de presión con tos,
estornudo … Ruptura

Fisiología materna
Cambios vasculares epidurales
 Vasos arteriales epidurales
Cambios degenerativos durante el
embarazo (Elevación de
progesterona y estrógenos)
Fragmentación fibrillas de
reticulina , disminución
mucopolisacáridos (MPS),
hipertrofia e hiperplasia de
musculo liso
Predisponen ruptura de arteria
epidural…. Hematomas

Fisiología materna
Efectos anestésicos
 Flujo uterino: Aumenta 700-900 ml/min
(No embarazada 70 ml/min)… 10 % Flujo
sanguíneo materno total
 Alteraciones en las variables de la ecuación
van a alterar el flujo uterino (suministro de
O2 al feto y nutrientes)
Flujo uterino: Presión arterial uterina – Presión
venosa uterina /Resistencia vascular uterina

Fisiología materna
Efectos anestésicos
 Factores que disminuyen la presión arterial uterina: Hipovolemia, bloqueo simpático,
compresión aorto-cava, sobredosis anestésicos, vasodilatadores, ventilación con presión positiva
excesiva
 Factores que aumentan la presión venosa uterina: Compresión de vena cava, contracciones
uterinas, hipertonía uterina, sobre estimulación con oxitocina, estimulación B-adrenérgica
 Factores que aumentan la resistencia vascular uterina: Catecolaminas endógenas, dolor no
tratado, estimulación nociva (Laringoscopia e intubación, incisión cutánea(, preeclampsia,
hipertensión crónica y vasoconstrictores exógenos.

Fisiología materna
FÁRMACOS: Transferencia uteroplacentaria
y teratogénesis
Determinantes: Gradiente de concentración /// Determinante de la tasa de
transferencia de fármacos
Peso molecular bajo … Atraviesan mas rápido la placenta
Membrana placentaria: Aumenta con hipertensión crónica y Diabetes
Difusión pasiva

Fisiología materna
 FÁRMACOS: Transferencia uteroplacentaria y teratogénesis
 Anestésicos inhalados… Atraviesan la placenta libremente (Peso bajo, alta solubilidad)
 Inducción: Tiopental, etomidato y propofol…. Lipofílicos y no ionizados (transferencia
rápida)..Poco con la depresión neonatal por primer paso
 BNM polarizante y no polarizante: Altamente ionizados (Transferencia mínima)
 Opioides: Atraviesa libremente (Alta liposolubilidad y bajo peso)
 Reversión: Neostigmina y edrofonio: Muy ionizadas (transferencia mínima)

Fisiología materna
 FÁRMACOS: Transferencia uteroplacentaria y teratogénesis
Anticolinérgicos: Atropina y escopolamina .. Atraviesan libremente…
Glicopirrolato./.. Altamente ionizado( Atraviesa grado mínimo)
Anticoagulantes: Heparina y Warfarina … Heparina altamente ionizada (o
feto), Warfarina no carga, atraviesa libremente
Antihipertensivos: Bloqueados atraviesa la placenta… Labetalol …Fármaco de
elección Esmolol en infusión genera bradicardia fetal hasta 30 minutos
Nitroprusiato de Na+… Atraviesa la placenta…. Toxicidad fetal

Fisiología materna
 Anestesia durante el embarazo y el riesgo de defectos de nacimiento
 Teratología: Cualquier sustancia en cantidad suficientemente grande, por tiempo
prolongado durante la gestación… Puede generar … Restricción del crecimiento uterino
 CONSIDERACIONES:
 Periodo breve ….. Toxicidad es mínima
 No convencimiento de anestésicos de uso
común es peligroso para el feto
 Hipotensión e hipoxemia… Riesgo mayor en
el fetal
 Estado fetal primordial

Anestesia durante el embarazo y riesgo de defecto
en el nacimiento
 Evaluación del potencial teratogénico
 BNM: SIN EFECTO TERATOGÉNICO
 A. LOCALES: NO EVIDENCIA DE EFECTO TERATOGÉNICO
 Warfarina: Anomalías oftalmológicas, esqueléticas y del SNC (Microhemorragias en la
organogénesis)
NINGÚN AGENTE ANESTÉSICO ES TERATÓGENO

Anestesia durante el embarazo y riesgo de defecto
en el nacimiento
 Evaluación del potencial teratogénico
 Depende de la evidencia indirecta
 Fármacos específicos: Oxido nitroso .. Aumenta incidencia de anomalías estructurales y
perdidas fetales (Inhibición de metionina y tetrahidrofolato???)
 Oxido nitroso…. Estimulación B adrenérgica …. Disminución del flujo uteroplacentario

Enfermedad intracraneal
 Hemorragia subaracnoidea (HSA):
Aneurisma y malformación AV
 HSA: Ruptura de aneurisma intracraneal o malformación AV
 Otras causas: Hemorragia intracerebral hipertensiva, vasculitis y endocarditis
bacteriana
 7 % de la muerte materna … Ninguna se asocio a muerte en el parto
 Descartar HSA en pacientes con cefalea súbita
 Predictores de morbilidad:
Conciencia de
ingreso Edad avanzada
Volumen de
sangre en TAC

Enfermedad intracraneal
 Hemorragia subaracnoidea
(HSA)
 Complicaciones:
 Tratamiento: Mantener perfusión cerebral, normovolemia + hipertensión moderada +
Angioplastia con balón + Nimodipino IV o Papaverina intraarterial
 Oclusión del aneurisma: Clipaje o coils
Resangrado
Vasoespasmo
cerebral
Isquemia
cerebral
inmediata y
tardía
Hidrocefalia
Disfunción
cardiopulmonar
Alteraciones
electrolíticas

Lesiones neoplásicas
 La incidencia no varia en embarazadas y no embarazadas
 Tienen mayor crecimiento (Edema peritumoral, retención agua y sal o aumento del
volumen sanguíneo)
 Meningioma: Tumor mas frecuente, que aumenta su volumen en la embarazada
 Tiene receptores de progesterona
 Glioma … Raros en el embarazo (Riesgo materno-fetal) .. Casos con cirugía a la semana 34,
posterior quimioterapia y radioterapia
EMBARAZO NO DEBE CONSIDERARSE UNA CONTRAINDICACIÓN PARA
REALIZAR UN PROCEDIMIENTO NEUROQUIRÚRGICO

Presentación clínica
Nausea
Vomito en
proyectil
Hipertensión
Datos
vasoespasmo
Cefalea
intensa
Edema
generalizado
Epigastralgia

Evaluación preanestésica
Valoración
neurológica
Síntomas
neurológicos
focales
Síntomas
neurológicos
localizados
Convulsiones
Glasgow

Indicación quirúrgica
 Manejo durante craneotomía en relación con el parto
 La decisión de realizar o no la cirugía depende de consideraciones neuroquirúrgicas
no obstétricas
 INDICACIÓN CIRUGÍA: Localización de la lesión, características patológicas y
valoración neurológica del paciente
 Cirugía imprescindible + paciente neurológicamente estable: Diferir cirugía para
maduración fetal + Vigilancia estrecha
 Cirugía electiva: Hasta el postparto

MANEJO ANESTÉSICO

Monitorización, inducción, manejo de la vía
aérea y posición quirúrgica
 Mujer embarazada + Craniectomía en el embarazo : Decidir si el embarazo llegara
a termino o parto quirúrgico simultaneo
 Elección: Determinada por la edad. Punto de corte 32 SDG (Cesárea) +
Craniectomía (No por viabilidad si no por menor riesgo de parto prematuro)
 ANEURISMA: Tratamiento posterior a la hemorragia… Mejores resultados

Monitorización, inducción, manejo de la vía
aérea y posición quirúrgica
 RESECCIÓN DE MALFORMACIÓN AV : Riesgo aumenta si el paciente
presenta clínica de evento hemorrágico
 Malformación AV no rota: Retrasar el manejo hasta después del parto
 El riesgo de ruptura se asocia a la lesión, no al embarazo
 RESECCIÓN DE NEOPLASIAS: Se puede retrasar hasta después del parto
… Solo con seguimiento frecuente y seguimiento neurológico

Monitorización, inducción, manejo de la vía aérea y
posición quirúrgica
 MANEJO ANESTÉSICO
Sedación: Apropiada … Evitar el riesgo de hipoventilación,
hipercapnia y aumento de la PIC
Regurgitación: Medicamentos para disminuir la acidez y el volumen:
Bicitra 30 ml (Citrato de Na+ y Acido cítrico), metoclopramida 10 mg
IV, antagonista H2 (Famotidina 20 mg IV)
Inducción: Evitar compresión aortocava, presión cricoidea

INDUCCIÓN // MANTENIMIENTO

Monitoreo de frecuencia cardiaca fetal: Feto viable, físicamente posible realizar el
monitoreo, personal medico, consentimiento de cesárea de emergencia y la cirugía
permita su interrupción
Inducción: Evitar compresión aortocava, presión cricoidea
Mantenimiento: Mantener estabilidad hemodinámica

 Hipotensión controlada en clipaje… Menos utilizada (Clips
de oclusión temporal)
 Hipotensión grave … Asfixia fetal
 NITROPRUSIATO DE Na+ … Se asocia a intoxicación fetal
sin signos maternos (Hígado fetal no metaboliza el
cianuro) … Limitarse su dosis (Utilizar adyuvantes)

 Adyuvantes:
 Diuresis osmótica con MANITOL …. Disminuye el volumen
cerebral y facilita su exposición .. PRECAUCIÓN deshidratación
fetal
 Manitol: 0.25-0.5 g/kg no existe evidencia del balance de
líquidos fetal

 Furosemida: Alternativa al manitol
 Hiperventilación: Prevención hipocapnia grave afecta el
suministro del feto (Disociación de la curva de oxigeno-
hemoglobina a la izquierda)

 MANEJO ANESTÉSICO:
 EVITAR: Hiperglucemia intraoperatoria ( > 130mg/dL), reduce el riesgo de lesión
neurológica desoyes de isquemia focal en el clipaje de aneurisma

 Anestesia neuroaxial en
parturientas con patología
intracraneal
 Pacientes con riesgo de herniación:
Lesiones compresivas desplazamiento
línea media, desplazamiento hacia abajo
con o sin obstrucción del flujo LCR
 VENTAJA de ANA: Evitar Valsalva,
hipertensión, minimiza la exposición
fetal a anestésicos

 Anestesia neuroaxial en parturientas con
patología intracraneal
 Riesgo de herniación del tronco encefálico
después de punción dural inadvertida …
Contraindicación de anestesia neuroaxial
(ANA)
 ¿Se pueden someter a analgesia o anestesia?
Valorar si la patología neurológica tiene
efecto de masa, hidrocefalia o aumento de
la PIC

 Hematoma epidural espinal espontaneo
 Causa rara de compresión espinal … Se relaciona a
trastornos hemorrágicos congénitos o adquiridos,
tumores hemorrágico, malformaciones AV espinales o
aumento de presión intratoricacia.
 Clínica: Dolor radicular en extremidades inferiores,
disfunción vesical e intestinal
 Diagnostico: Resonancia magnética

 Síntomas progresivos: Evacuación quirúrgica del
hematoma
 Cambios hemodinámicos durante el parto vaginal,
precipitan la expansión del hematoma
 Mejoría clínica: Tratamiento en las primeras 12 hrs
 Feto viable: Parto por cesárea inmediato (Antes de la
descompresión)

 Manejo anestésico de evacuación quirúrgica
(Laminectomía):
 Premedicación, sedación, inducción,
manteamiento de la anestesia,
monitorización de la FCF
 No varia mucho con el resto de los
tratamiento excepto la PAM (Normal alta 70-
85 mm HG( Para asegurar perfusión espinal

 Posición: Evitar compresión aorto-cava
 Marco de cuatro postes de Wilson, mesa de Jackson
 Prueba de fuga de aire…. Antes de retirar el tubo endotraqueal

 Intervención neurorradiológica
Incidencia baja de
vasoespasmo
Incidencia baja de
hidrocefalia
obstructiva
Tomar en cuenta la
edad fetal y dosis de
radiación esperada
Delantal de plomo
Mayor radiación
fluoroscopia que TAC
de cráneo
Arco en C: Dificultad
VA
Meta: Inmovilizar el
paciente (Sedación IV
o AGB)
Ruptura de aneurisma:
Hiperventilación y
diuresis osmótica
Reversión de la
anticoagulación en
ruptura de aneurisma:
Protamina
Monitorización fetal:
Línea arterial

Metas manejo
Profilaxis regurgitación
Estabilidad hemodinámica
Evitar aumentos del volumen
sanguíneo cerebral
Hipoventilación segura: 25-30
mmHg
Hipotermia permisiva leve 35oC
Evitar hiperglucemia
intraoperatoria

Despertar precoz
 Previo a extubación: Paciente completamente después, reflejos de
vía área intactos para minimizar riesgo de aspiración.
 Facilita la evaluación neurológica
 Evitar la tos y tensión del tubo endotraqueal…. Lidocaína 75-100
mg y 25-50 mcg de Fentanilo al finalizar la cirugía // Titular
dexmedetomidina
 Mantener BNM mientras se ajustan vendajes en la cabeza

Despertar tardío
 Pacientes con las siguientes características se mantendrán intubadas:
Sangrado intraoperatorio
Inflamación cerebral
Isquemia cerebral

REFERENCIAS
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia :
Elsevier; 2017
Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y
anestesiología, Alfill; 2011

Neuroanestesia en la embarazada.pptx

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a Neuroanestesia en la embarazada.pptx

Similar a Neuroanestesia en la embarazada.pptx (20)

Más de AguilarBma

Más de AguilarBma (14)

Último

Último (20)

Neuroanestesia en la embarazada.pptx