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Anestesia para paciente
Embarazada con patología
Neuroquirúrgica
Profesor Titular:
Dr. Miguel Angel López Oropeza
Alumna:
Dra. Viridiana López Barrionuevo
NEUROANESTESIOLOGÍA
Monterrey, Nuevo León 11 de Mayo del 2023.

Schlichter R.A, Smith D.S Neuroanesthesia Cottrell and Patel´s, 2017 Elsevier, sixth edition, cap. 25.
El manejo anestésico de estos pacientes puede complicarse por los cambios fisiológicos
que ocurren durante el embarazo. Estos cambios pueden requerir ajustes en el
manejo anestésico, el bienestar materno debe seguir siendo una preocupación
primordial, pero es importante reconocer que las intervenciones que benefician a la
madre podría tener el potencial de dañar al feto.

Fisiología materna y
cambios durante el
embarazo

Requerimientos para anestésicos volátiles durante el embarazo,
medidos por concentración alveolar mínima(MAC), se reducen
en un 30%.
Sin embargo, la relación entre embarazo y MAC es complicada por
los hallazgos de un estudio que no mostró diferencias en
medidas electroencefalográficas durante la anestesia con
sevoflurano entre mujeres embarazadas y no embarazadas.
Las mujeres embarazadas deberían recibir la misma dosis de
agente volátil que una mujer no embarazada para evitar la
conciencia intraoperatoria, y deberíamos reconsiderar la CAM
como un indicador de la eficacia de los anestésicos volátiles
SISTEMA NERVIOSO
Requerimientos de anestesicos inhalados

Los requisitos de anestesia local para la anestesia neuroaxial
disminuyó en un 30-40% durante el embarazo. Esta reducción
está es en parte debido a la disminución del volumen de líquido
cefalorraquídeo (LCR) en el espacio subaracnoideo lumbar
secundario a la ingurgitación de las venas epidurales.
La disminución de los requisitos de anestesia local precede al inicio
de una ingurgitación venosa epidural significativa.
SISTEMA NERVIOSO
Requerimientos de anestesicos locales

Por lo tanto, se sugiere que la exposición a largo plazo, pero no a
corto plazo, a la progesterona conduce a cambios en el canal de
Na+ de la membrana neuronal que aumentan su sensibilidad a
los anestésicos locales.
SISTEMA NERVIOSO
Requerimientos de anestesicos locales

*La acumulación de líquido extracelular produce edema de
tejidos blandos durante el embarazo, particularmente en las
vías respiratorias superiores, donde puede desarrollarse una
marcada friabilidad de la mucosa.
*Edema laríngeo: Un tubo endotraqueal más pequeño (6,0-7,0
mm) es más apropiado.
SISTEMA RESPIRATORIO
Edema de la mucosa de las vías respiratorias superiores

*Disminuye un 20 % con respecto a los valores previos al embarazo.
*Debido a que la CRF representa la reserva de oxígeno disponible durante
un período de apnea, las disminuciones conducirán al rápido desarrollo
de hipoxemia cuando la paciente embarazada se vuelve apneica.
Capacidad residual funcional

*Debido a que el consumo de oxígeno aumenta hasta en un 60% durante el
embarazo, puede ocurrir una desaturación significativa incluso cuando la
intubación se realiza de manera expedita.
*Por lo tanto, al menos 2 minutos de preoxigenación y desnitrogenación
con una máscara facial bien ajustada son obligatorios antes de la
inducción de la anestesia general durante el embarazo.
Capacidad residual funcional

*A término, la ventilación por minuto aumenta en un 45% debido a un
aumento en el volumen corriente.
*La frecuencia respiratoria permanece esencialmente sin cambios. Lo más
probable es que esto se deba a un aumento inducido por la progesterona
en la respuesta ventilatoria al dióxido de carbono (CO2).
Ventilación

*Debido a que el aumento en la ventilación excede el aumento en la
producción de CO2, la presión arterial parcial normal de CO2 (PaCO2)
disminuye a aproximadamente 32 mmHg.
*La mayor excreción de bicarbonato renal compensa parcialmente la
hipocarbia, por lo que el pH aumenta sólo levemente, hasta
aproximadamente 7,42 a 7,44.
Ventilación

*Aumenta en un 45 % durante el embarazo, y la mayor parte de
este aumento se produce al final del segundo trimestre.
*Anemia por dilución.
*El hematocrito normal a término oscila entre el 30 % y el 35 % y, a
menudo, es más bajo en mujeres que no reciben suplementos
dietéticos de hierro.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Volumen sanguíneo

*El gasto cardíaco aumenta constantemente durante el segundo trimestre. Los
aumentos máximos ocurren entre las 28 y 32 semanas de gestación. A
término, el gasto cardíaco es aproximadamente un 50 % superior al valor
inicial previo al embarazo.
*El gasto cardíaco puede aumentar en un 60% adicional durante el trabajo de
parto.
*Finalmente, el GC aumenta más en el período posparto inmediato, hasta un
80% por encima de los valores previos al trabajo de parto, debido a la
autotransfusión del útero que involuciona rápidamente, así como al
aumento de la precarga después de aliviar la compresión aortocava.
Gasto cardiaco

*En posición supina después de las 20 semanas de gestación, el
agrandamiento del útero puede comprimir la vena cava inferior
contra la columna vertebral.
*El flujo colateral a través del plexo venoso epidural y los vasos
paravertebrales puede compensar parcialmente la disminución
del flujo sanguíneo de la vena cava, pero el retorno neto de
sangre al corazón puede disminuir significativamente, lo que
lleva a una reducción del GC.
*Puede disminuir el flujo sanguíneo uterino (UBF) y afectar el
suministro de oxígeno uteroplacentario.
Compresión aorto-cava

*La posición supina también puede producir compresión
aórtica. Si esto ocurre, la presión arterial de las
extremidades superiores podría ser normal, pero la
presión aórtica distal y, por lo tanto, la presión de
perfusión de la arteria uterina podrían disminuir.
*Los efectos de la compresión aortocava se magnifican en el
paciente anestesiado cuando el retorno venoso se reduce
debido al bloqueo simpático.
Compresión aorto-cava
Inclinación de 15-30°
Cuña de Crawford/Cardiff

SISTEMA GASTROINTESTINAL
Producción de ácido gástrico
La gastrina ectópica es producida por la
placenta. Sin embargo, los niveles de gastrina
en plasma parecen no cambiar durante el
embarazo.
Vaciado gástrico
Se enlentece en presencia de contracciones
dolorosas, y los opioides sistémicos
administrados para aliviar el dolor del parto lo
enlentecen aún más.

SISTEMA GASTROINTESTINAL
Esfínter esofágico
El agrandamiento del útero provoca la elevación
y rotación del estómago, que interfieren con el
mecanismo pinchcock de el esfínter
gastroesofágico. Este cambio aumenta la
probabilidad de reflujo gastroesofágico,
especialmente en pacientes con obesidad.
Neumonía por aspiración
usar precauciones de “estómago lleno” después
de las 16 a 18 semanas de gestación,
(alteraciones de la estructura y función
gastroesofágica). Por lo tanto, las pacientes
embarazadas deben recibir profilaxis de
aspiración con un antiácido sin partículas y/o
una combinación de un fármaco bloqueador de
histamina H2 y metoclopramida.

*Los niveles de aldosterona aumentan durante el embarazo, con aumentos concomitantes en el sodio y agua
corporal total. Estos cambios pueden aumentar el edema en una neoplasia intracraneal y conducir a
empeoramiento de los signos y síntomas, o al inicio de los síntomas de una lesión masiva no reconocida
previamente.
*El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular aumentan en aproximadamente 60% al término, en
forma paralela al aumento del CO.
-Nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina sérica suelen ser de la mitad a dos tercios de los observados en
mujeres no embarazadas.
-Ligeros aumentos en los niveles séricos de alanina aminotransferasa (ALT), aspartato transaminasa (AST) y lactato
deshidrogenasa (LDH) no son infrecuentes durante el embarazo normal.
SISTEMA RENAL Y HEPÁTICO

VASCULATURA EPIDURAL
Presión venosa epidural
Un aumento generalizado de la presión
intraabdominal, así como la compresión directa
de la vena cava inferior conduce a un aumento
de la presión venosa epidural. Esta subida
conduce al desvío de una parte del retorno
venoso de las piernas y la pelvis hacia el sistema
venoso vertebral, lo que provoca la
ingurgitación de la epidural venas.
Los vasos arteriales epidurales pueden sufrir
cambios degenerativos durante el embarazo
como consecuencia de las elevaciones de
progesterona y estrógeno. Estos cambios
estructurales, en combinación con los cambios
hemodinámicos del embarazo, pueden
predisponer a la ruptura de una arteria epidural
y la subsiguiente formación de hematomas.

Efectos de las
intervenciones
anestésicas en la
circulación sanguínea
uterina

Circulación sanguínea uterina
A término, el UBF normal aumenta a 700-900 ml/min, lo que es aproximadamente el 10% del flujo sanguíneo materno
total. Esto se compara con un UBF no embarazada de 70 ml/min.
AUMENTAN
PRESIÓN
VENOSA
UTERINA
-Compresión de la vena
cava.
-Contracciones
uterinas.
-Hipertono uterino.
-Sobreestimulación con
oxitocina y la
estimulación
adrenérgica α.
AUMENTAN
LA
RESISTENCIA
VASCULR
U.
-Catecolaminas
endógenas.
-Dolor no tratado o
estimulación nociva
(laringoscopia e
intubación, incisión
cutánea).
-Preeclampsia,
hipertensión crónica y
vasoconstrictores
exógenos.
DISMINUCIÓN
DE
PRESIÓN
ARTERIAL
U.
-Hipovolemia.
-Bloqueo simpático.
-Anestésicos
vasodilatadores.
-Ventilación con
presión positiva
excesiva.
Efedrina se ha considerado el fármaco de elección para tratar la hipotensión materna

Transferencia de drogas
uteroplacentarias y
teratogénesis

*La difusión pasiva es el mecanismo por el cual la mayoría de los
fármacos anestésicos administrados a la madre llegan al feto, la
transferencia puede ocurrir ya sea directamente a través de la
membrana lipídica o a través de canales proteicos que atraviesan
la bicapa lipídica.
El gradiente de concentración es el principal determinante de la
tasa de transferencia de fármacos a través de la placenta. Los
fármacos con alta solubilidad en lípidos atraviesan fácilmente la
placenta.

*El grosor de la membrana puede aumentar en ciertos estados
patológicos, incluidas la hipertensión crónica y la diabetes.
*Los efectos de estas condiciones en la transferencia de fármacos
son menos preocupantes que la consiguiente limitación del
transporte de oxígeno y nutrientes, que puede conducir a una
restricción del crecimiento intrauterino o, en casos severos,
muerte fetal.

DROGAS ESPECIFICAS
Anestésicos inhalatorios atraviesan la placenta libremente debido a su
bajo peso molecular y alta solubilidad en lípidos.
Fármacos de inducción (tiopental, etomidato y Propofol) son altamente
lipófilos y no ionizados a pH fisiológicos. Ocurre un extenso
metabolismo de primer paso y es poco común la depresión neonatal.
Los relajantes musculares despolarizantes como los no
despolarizantes están altamente ionizados a pH fisiológico.
Los fármacos opioides atraviesan libremente la placenta debido a
su alta liposolubilidad y bajo peso molecular.

DROGAS ESPECIFICAS
Los fármacos de reversión de relajantes musculares neostigmina y
edrofonio están muy ionizados y muestran una transferencia
placentaria mínima.
Los fármacos anticolinérgicos atropina y escopolamina pasan
libremente por la placenta.
La heparina, una molécula de polisacárido altamente ionizado, no llega
al feto. La warfarina, que no tiene carga y tiene un peso molecular de
solo 330, atraviesa fácilmente la placenta.
De los medicamentos antihipertensivos, todos los bloqueadores β que
se han estudiado atraviesan la placenta. Uso eficaz labetalol.

ANESTESIA DURANTE EL EMBARAZO Y EL RIESGO DE DEFECTOS DE NACIMIENTO.
*Es un principio establecido que cualquier sustancia, si se administra en
cantidades lo suficientemente grandes durante un período
prolongado de tiempo durante los períodos críticos de la gestación,
puede producir lesiones fetales que van desde la restricción del
crecimiento hasta las principales anomalías estructurales hasta la
muerte.
Por lo tanto, debe ser un objetivo de los anestesiólogos cuidar a las
mujeres embarazadas para minimizar la exposición fetal a sustancias
potencialmente tóxicas.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Incidencia global de SAH durante el embarazo es de aproximadamente 1 en 10.000,44 que es similar a la
incidencia en la población en general.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es causada con mayor frecuencia por la ruptura de un aneurisma
intracraneal o una malformación arteriovenosa (MAV). Otras causas menos comunes incluyen hemorragia
intracerebral hipertensiva, vasculitis y endocarditis bacteriana.
La proporción de aneurismas a MAV fue de aproximadamente 3:1.
Los tres principales predictores de mortalidad y discapacidad son
el deterioro del nivel de conciencia al ingreso, edad avanzada y
gran volumen de sangre en la tomografía computarizada craneal
inicial.

LESIONES NEOPLASICAS
Algunos rumores crecen más rápidamente o inician síntomas durante el embarazo, el motivo puede
ser un aumento en el edema peritumoral secundario al aumento retención de Na+ y agua o aumento
del volumen sanguíneo en tumores tumores vasculares como los meningiomas.
El meningioma representa el tumor intracraneal primario más común.

Manejo anestésico en
craneotomía durante el
embarazo

La decisión de realizar la cirugía se basa en la localización de la lesión,
características y la evaluación neurológica del paciente.
Cuando neurocirugía se considera esencial pero el paciente está
neuroestable, entonces la cirugía puede ser diferida para permitir la
maduración fetal. Esto va acompañado de un estrecho seguimiento
tanto de la madre como del feto.
La cirugía electiva debe posponerse hasta el período posparto.
GENERALIDADES

La elección está determinada por la edad gestacional del feto, con 32
semanas como punto de corte. Antes de este tiempo, se permite que
continúe el embarazo; después de 32 semanas, se realiza una cesárea
seguida de una craneotomía inmediata.
Esto no se debe a que la viabilidad comience a las 32 semanas, sino a
que en este momento se cree que los riesgos del parto prematuro son
menores que los riesgos para el feto de las terapias maternas como la
hipotensión controlada, la diuresis osmótica y la hiperventilación
mecánica.
GENERALIDADES

En pacientes con buen estado clínico después de la HSA, se debe
realizar el clipaje del aneurisma lo antes posible para evitar el
resangrado.
Clipaje de neurismas no rotos pueden retrasarse hasta el período
posparto.
CLIPAJE DE ANEURISMA

La resección de una neoplasia histológicamente benigna, como un
meningioma, se puede retrasar hasta después del parto, pero solo si
se realiza un seguimiento frecuente y una vigilancia cuidadosa del
deterioro neurológico.
La cirugía para tumores supuestamente malignos y para aquellas
masas que producen empeoramiento de los déficits neurológicos, por
ejemplo, adenoma hipofisario con empeoramiento del defecto del
campo visual, debe intervenirse independientemente de la edad
gestacional.
NEOPLASIAS

La inducción anestésica en la paciente embarazada que presenta una lesión intracraneal es el ejemplo más claro
de la necesidad de conciliar objetivos clínicos competitivos o incluso contradictorios.
Una inducción de secuencia rápida diseñada para prevenir la aspiración hace poco para prevenir la respuesta
hemodinámica a la intubación la cual puede ser catastrófico para el paciente que tiene un aneurisma
intracraneal o aumento de la PIC.
MANEJO ANESTESICO
El uso de la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF)
durante la cirugía no obstétrica sigue siendo controvertido.

ADYUVANTES EN CIRUGIA
No hay evidencia de que el manitol 0.25–0.5 g/kg tiene algún efecto
adverso significativo sobre el líquido fetal equilibrio. La furosemida
puede ser una alternativa al manitol.
La hiperventilación materna puede facilitar la exposición quirúrgica al
disminuir el volumen sanguíneo cerebral.
Un valor de PaCO2 de 25 a 30 mmHg debería brindar condiciones
quirúrgicas adecuadas sin comprometer significativamente al feto.
La presión arterial debe reducirse sólo hasta el nivel que se considere
necesario para el bienestar materno, y por el menor tiempo posible.

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