TEMA 10

1. ANESTESIA EN LA PACIENTE
EMBARAZADA CON PATOLOGÍA
NEUROQUIRÚRGICA
U N I D A D M E D I C A D E A L T A
E S P E C I A L I D A D N O . 2 5
R3 Anestesiología: Alexandra Gutiérrez Fernández
Profesor: Dr. Miguel Ángel López Oropeza

2. INTRODUCCIÓN
Las enfermedades neurológicas constituyen una de las mayores
causas de mortalidad no obstétrica durante el embarazo.
El embarazo se relaciona con la aparición de síntomas de
patologías ya existentes que crecen rápido durante la gestación
Su diagnóstico se retrasa porque se confunden con la
sintomatología típica
Perez N. Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Capitulo 25: Anestesia y neurocirugía en la gestante. Pág. 329

3. Determinantes
para normar el
manejo
Tipo de
patología
Edad
gestacional
Estado
neurológico
El manejo anestésico requiere el conocimiento de los cambios fisiológicos durante
la gestación y la repercusión del efecto farmacológico sobre el producto.
Objetivos:
Adecuada
neuroprotección
Proteger al
producto contra
teratogenicidad
Carrillo R. Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. Capitulo 21: Neuroanestesiología en la paciente embarazada. Pág. 287

4. A. Inhalado
▼ 30%
• Por niveles más altos de endorfinas plasmáticas y
progesterona
A. Local ▼
30 – 40%
• Debido a ▼ del volumen de LCR
• + progesterona que ▲ la sensibilidad a AL
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
Primeros cambios
• Hormonales
Tardíos
• Mecánicos por el útero
• Demandas metabólicas del feto
SISTEMA NERVIOSO
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5. Acumulación de
líquido extracelular
• Edema de tejidos,
sobretodo en VA
superior
• Mucosa friable – evitar
SNG
• Modificación de
Mallampatti durante TDP
– Usar TET más
pequeño
CRF
• ▼ 20% al final del 3°
trimestre, y ▼ aun más
en decúbito supino
• ▲ Riesgo de hipoxemia:
Por ▼ de CRF + ▲ del
consumo de O₂
Ventilación
• Al termino del embarazo,
▲ 45% a expensas del
volumen corriente –
Acelera la inducción con
inhalados
SISTEMA RESPIRATORIO
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6. • ▲ 45% durante el
embarazo - ▲ Vol de
distribución = ▲ fracción
libre de fármacos
• > ▲ del vol plasmatico,
que de eritrocitos =
ANEMIA
Volumen
sanguíneo
• ▲ 50% durante el
embarazo
• ▲ 60% adicional durante
el TDP por dolor y
autotransfusión
placentaria durante las
contracciones uterinas
Gasto
cardiaco • En supino, después de las
20 SDG, el útero comprime
la VCI contra la columna –
▼GC – ▼Flujo placentario
• Este efecto se magnifica en
el anestesiado debido al
bloqueo simpático – EVITAR
posición supina
Compresión
aorto-cava
SISTEMA CARDIOVASCULAR
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7. Vaciado gástrico
• Se enlentece en presencia de contracciones dolorosas
• Los opioides sistémicos administrados para ▼ el dolor del parto enlentecen aún
más
Esfínter
gastroesofágico
• El útero agrandado provoca la elevación y rotación del estómago, lo que altera el
mecanismo protector del EEI.
• Por tanto, ▲ riesgo de RGE, especialmente en pacientes con obesidad mórbida
Neumonía por
aspiración
• Estos cambios ▲ riesgo de regurgitación y aspiración durante la anestesia
• Se deben tomar precauciones de "estómago lleno“ después de las 16 a 18 SDG
SISTEMA GASTROITESTINAL
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8. ▲ niveles de aldosterona - ▲ Na y ▲ agua corporal total.
En una neoplasia intracraneal, esto puede ▲ el edema
El FSR y TFG ▲ 60% - ▼ CrS y BUN
ALT, AST y LDH ▲ ligeramente
▼ los niveles plasmáticos de colinesterasa, pero NO se
prolonga el BNM tras el uso de succinilcolina
SISTEMA RENAL Y HEPÁTICO
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9. 1 – 5 casos/10,000
Incidencia: 0.01 – 0.05%
Mortalidad:40%
77% Ruptura de
aneurisma
Edad promedio:
30 – 40 años
23% Sangrado de
MAV
Edad promedio:
25 – 30 años
PATOLOGÍA NEUROQUIRÚRGICA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
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La hemorragia secundaria a preeclampsia y eclampsia es la 2da causa de
mortalidad materna en México.

10. La mayor incidencia se presenta a partir del 3er trimestre debido a:
• ▲ volemia, gasto cardiaco y volumen sistólico
• Efecto estrogénico sobre la pared de los vasos
No es frecuente el sangrado de un aneurisma durante el parto, pero las MAV
si pueden sangrar
Descartar la HSA lo antes posible en todas las pacientes que se quejan de un inicio
repentino de dolor de cabeza intenso que dura más de 1 hr sin otra explicación.
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Predictores de
mortalidad
Deterioro
neurológico
Edad avanzada
Gran volumen de
sangre en TAC

11. Complicaciones
Resangrado
Vasoespasmo cerebral que conduce
a isquemia cerebral
Hidrocefalia
Disfunción cardiopulmonar
Alteraciones electrolíticas.
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Profilaxis y tx del vasoespasmo
Mantenimiento de la PPC y
normovolemia
Nimodipino IV
Hipertensión moderada
Angioplastia con balón
Para un resultado óptimo se necesitan medidas para: Prevenir
o atenuar los ▲ de la PIC, la inflamación y el vasoespasmo

12. NEOPLASIAS
La incidencia de neoplasias intracraneales no es diferente. Sin embargo, algunos
tumores crecen más rápido o se vuelven sintomáticos durante el embarazo
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Causas
▲ Edema
peritumural
Retención de Na y
H₂O
▲ vol sanguíneo en
tumores vasculares
Meningioma
Hormonal:
▲Progesterona
Meningioma,
astrocitoma

13. Consideraciones
generales
Si la cx puede esperar: Posponer a la 6ta
semana posparto (mínimo)
Si no puede esperar:
Individualizar el plan anestésico
Siempre que sea posible:
Posponer hasta el 2° trimestre.
MOMENTO DE LA CIRUGIA EN
RELACION AL PARTO
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Parto
prematuro
Teratogenesis,
aborto
Consideraciones
específicas
La cx de aneurisma asintomático y MAV puede
retrasarse al posparto. Casos sintomáticos deben
tratarse
Neoplasias benignas pueden ser pospuestas al
posparto
Tumores malignos con deterioro neurológico
deben tratarse sin importar SDG

14. ▼ Presión arterial uterina
• Hipovolemia
• Bloqueo simpático (por
ANA)
• Compresión aortocava
• Sobredosis de anestésicos
• Vasodilatadores
• VPP excesiva
▲Presión venosa uterina
• Compresión de la vena
cava
• Contracciones uterinas o
Hipertonía uterina: Por
sobreestimulación de
oxitocina y estimulación α
– adrenérgica.
▲ Resistencia vascular
uterina
• ▲ Catecolaminas
endógenas
• Dolor no tratado
• Estimulación nociva
(laringoscopia, incisión qx)
• Preeclampsia, HTA crónica
• Vasoconstrictores exógenos
EFECTOS DE LA ANESTESIA EN EL
FSU
A término, el FSU ▲ 700-900 ml/min (aprox. 10 % del FS materno total)
FSU= PAU – PVU/ RVU
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15. Garantizar la recuperación materna
• Riesgo más importante: Asfixia intrauterina
(pH <7.20)
• Adecuada oxigenación
• Estabilidad hemodinámica que garantice la
PPU
Garantizar la
seguridad fetal
ELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA
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16. Determinantes:
• #1 Gradiente de concentración
• Otros:
• Bajo peso molecular
• Alta solubilidad en lípidos
• Medicamentos NO ionizados
TRANSFERENCIA UTEROPLACENTARIA
DE FÁRMACOS
DIFUSION PASIVA
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Mecanismo por el cual la mayoría de los anestésicos administrados a
la madre, llegan al feto. Este proceso no requiere el gasto de energía.

17. Inhalados Atraviesan la placenta libremente debido
a su BPM y alta solubilidad en lípidos
Cuanto más larga sea la exposición fetal,
más probable es que el RN esté deprimido.
Inductores
(tipental, etomidato,
propofol)
Altamente lipófilos y no ionizados
Se produce metabolismo de 1er paso en el hígado
fetal y es poco común la depresión neonatal después
de la dosis de inducción
BNMND y
BNM-D
Son altamente ionizados – transferencia mínima
Opioides Atraviesan libremente la placenta por su alta
liposolubilidad y BPM.
Neostigmina y
edrofonio
Muy ionizados – Transferencia placentaria mínima
Atropina y
escopolamina Pasan libremente por la placenta
MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS
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18. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
HC
EF:
1. Neurológica
• ▲PIC: Cefalea, náusea, vómito,
ataxia, síncope, alteraciones
visuales y cognitivas
• Signos focales: Alteraciones del
campo visual, déficit en la fuerza y
sensibilidad
• Escala Glasgow
• Completa: Estado de conciencia,
funciones mentales superiores, pares
craneales, diámetro pupilar, la
respuesta a la luz; orientación en
tiempo, lugar y persona, función del
cerebelo (marcha, dismetría y
equilibrio). Exploración de fuerza, tono
muscular, ROTs, sensibilidad en las 4
extremidades y reflejos patológicos
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19. En el caso de HSA es importante el grado clínico de Hunt y Hess, que establece:
Una correlación del estado neurológico
con la magnitud de la HSA
Relación entre el grado clínico y
riesgo de mortalidad
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20. La intubación en obstetricia es difícil o fallida en 5% de las anestesias
generales, con una incidencia de 1/300.
EVALUACION DE LA VIA AEREA
Antecedentes en la VA: Cirugías, traumatismos y malformaciones congénitas; retrognatia, movilidad anormal de la
mandíbula
Dentición prominente y sobremordida
Cuello grueso y/o corto
Distancia tiromentoniana < 7 cm
Distancia interincisiva menor < 2 dedos
Mallampati y Belhouse Doré desfavorables
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21. TAC IRM Angiografía
ESTUDIOS DE IMAGEN
Se evalúa la presencia de
sangre intraventricular por
HSA de acuerdo con la
escala de Fisher
Tamaño y localización de tumores, la probable estirpe,
hidrocefalia, datos de herniación, y la presencia de
edema cerebral o perilesional.
Carrillo R. Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. Capitulo 21: Neuroanestesiología en la paciente embarazada. Pág. 287

22. BH QS Albumina PFH Tiempos de
coagulación ES EGO GASA
EXAMENES DE LABORATORIO
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+ EKG: Son comunes las alteraciones
Hipoalbuminemia
Pre- eclampsia
Hipo – hiper Na
Osmolaridad
En VM

23. Premedicación
Puede ser apropiado en pacientes extremadamente ansiosos, pero se debe
considerar y evitar el riesgo de hipoventilación, hipercapnia y aumentos
subsiguientes en la PIC.
Estómago
lleno
Medicamentos
para ▼ acidez
Bicitra 30 ml Metoclopramida
10mg
Famotidina 20
mg
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24. MANEJO ANESTÉSICO
Monitoreo
Materno
Estándar (EKG DII y V5,
PANI, temperatura,
pulsioximetría, capnografía, TOF)
± EEG, BIS, entropía, oximetría
del bulbo
Invasivo (uresis, catéter
PVC, línea arterial,
Fetal Registro
cardiotocográfico
continuo o discontinuo
Doppler
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25. Posición
• Durante el 2° – 3° trimestre se debe colocar
una cuña debajo de la cadera derecha de
10 a 15 cm para prevenir hipotensión
supina.
• Hay posiciones que no pueden efectuarse
en pacientes que cursan el 2° trimestre,
como la sedente o de decúbito ventral.
Posición
adecuada
Semifowler de 15 a 30°
Evitar compresión de vasos de
cuello y vía aérea: Manteniendo la
cabeza en la línea media
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26. Preoxigenación: FiO₂ al 100% durante 10 min
¿Carga de volumen de 10 a 15 mL/kg de peso?
PIC normal: SIR + Sellick; Propofol; fentanilo o remifentanilo + BNM
▲ PIC: Tiopental 5 – 7 mg/kg, fentanilo 3 – 5 mcg/kg, BNMND
(vecuronio o rocuronio)
Para prevenir respuesta simpática: Hidralazina o labetalol
Hipotensión pos-inducción: Líquidos, Efedrina
Inducción
Debe evitar ▲ de la PIC en caso de lesión ocupativa, y prevenir el sangrado de una lesión vascular
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27. Cottrell J. Neuroanesthesia, sixth edition. Chapter 25: Anesthesia for Neurosurgery in the Pregnant Patient. Pág. 433

28. AGB TIVA MANTENIMIENTO
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29. La hipotensión controlada está contraindicada
(ya que el flujo placentario es dependiente de la PAM)
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30. Mantener
PPO₂ < 200
mmHg
FiO₂ <100%
>30mmHg
(cifras menores
ocasionan
vasoconstricción
uteroplacentaria)
PaCO₂
Modo control
volumen
Ventilación
mecánica
Contraindicado
(▲PIC y ▲PIA)
¿PEEP?
Objetivos ventilatorios
Conseguir una adecuada oxigenación y mantener normocapnia
Durante el transanestésico deben tomarse determinaciones seriadas de: GASA,
ES, glicemia. BH y pruebas de coagulación en caso de hemorragia grave.
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31. Manejo de líquidos
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El objetivo es mantener normovolemia, garantizar la estabilidad
hemodinámica y un adecuado gasto urinario.
Soluciones
• De elección:
NaCl 0.9%
• Evitar:
Hipotónicas
y glucosada
Glicemia
• ±100 mg/dL
(evita
hipoglicemia
fetal)
• >200mg/dL
requiere tx
con insulina
Diuréticos
• Ocasionan
deshidratación
materna y DHE
• Manitol: 0.25 a
0.5 g/kg (una
dosis >1 g/kg
atraviesa la
placenta
provocando
deshidratación
fetal)
Perdidas
hemáticas
• Deben
reponerse
100%
• Mantener
HTO <30%
Albumina: Para mantener un adecuado gradiente oncótico y disminuir
el edema cerebral

32. Cifras <100/min o >160/min y las desaceleraciones súbitas pueden causar
hipoxia fetal, lo cual exige medidas de reanimación como: ▲ la PAM o
verificar la glucosa.
Vigilar FCF
Causas de
▼ FSU:
Compresión
aortocava
Hipotensión
Hemorragia
materna
Altas □ de
halotano y
desflurano
▲ Actividad
uterina (oxitocina,
adrenalina, NA,
ketamina)
Hiperventilación
materna
Hipotermia = ▲
tono uterino
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33. Educción
Carrillo R. Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. Capitulo 21: Neuroanestesiología en la paciente embarazada. Pág. 287
Debe evitarse incrementos en la PAM y todas las maniobras que ▲ la PIC,
puede ser necesaria la administración de B-bloqueantes como labetalol.
Neostigmina no atraviesa la placenta y sugammadex no ha demostrado
teratogenicidad en animales.
¿Extubación? Cx sin incidentes
Paciente mantiene
adecuada ventilación
Reflejos protectores
de VA presentes
Las pacientes con grados IV – V de H&H requieren apoyo ventilatorio.

34. • Continuar la monitorización de la FCF y actividad uterina:
• El dolor PO puede desencadenar el TDP
• El control excesivo del color puede enmascarar el TDP
• Profilaxis contra la enfermedad tromboembólica
• Evitar medidas farmacológicas hasta 24 PO
(por ▲ del riesgo de hemorragia intracraneal)
• Control del dolor
• Paracetamol y morfina son seguros
• AINES pueden usarse hasta la segunda mitad del embarazo
POSOPERATORIO
Perez N. Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Capitulo 25: Anestesia y neurocirugía en la gestante. Pág. 329

35. GRACIAS