11. Neurocirugía en Px embarazada.pptx

Anestesia para
neurocirugía en la
paciente embarazada
R3A Mar Zatarain Orta
UMAE 25
Monterrey, NL

Contenido
• Cambios fisiológicos del embarazo
• Indicaciones quirúrgicas
• Fisiopatología y viabilidad fetal
• Evaluación Preanestésica
• Monitorización
• Inducción
• Manejo de VA
• Posición quirúrgica
• Mantenimiento anestésico
• Despertar (Precoz y Tardío)

Adaptaciones Fisiológicas del Embarazo
• Aumento de la FC y GC por aumento fisiológico de las catecolaminas
• Descenso de las resistencias vasculares (efecto de la progesterona)
• Desensibilización catecolaminérgica vascular periférica
• Mayor incremento del volumen plasmático respecto a la masa eritrocitaria
• Hipotensión supina
Cardiovasculares
• Aumento de las necesidades de oxigeno , CRF disminuida , incremento de la
ventilación minuto
• Disminución de los requerimientos de CAM
• Hiperventilación en exceso puede provocar hipocapnia y alcalosis respiratoria
• Desviación excesiva de la curva de disociación de la Hb ala izquierda y dificultad de la
liberación del oxigeno al feto
Respiratorias
• Leucocitosis, anemia dilucional, estado procoagulante con aumento de la
activación y consumo de plaquetas
• Disminución de los requerimientos de la anestesia locoregional por
disminución de los espacios epidural y subaracnoideo
Hematológicas
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

Adaptaciones Fisiológicas del Embarazo
• VAD
• Dificultad para ventilar intubar por edema
• Riesgo aumentado de broncoaspiración
Anatómicas
• Aumento en aldosterona= aumento en Na y agua corporal =
incremento de edema en tumor intracraneal: inicio o
empeoramiento de síntomas.
• Flujo renal y TFG >60%
• Valores de BUN y creatinina estan ½ o 2/3 de px no embarazada
Renales
• Aumento leve AST, ALT y DHL
• Colinesterasa plasmartica disminuida sin embargo no hay
prolongacion de BNM.
Hepáticas

Hemorragia Subaracnoidea
• Causas
• Ruptura de aneurisma
• Malformación AV
• Hemorragia hipertensiva intracerebral
• Vasculitis
• Endocarditis bacteriana
• Incidencia: 1/10,000 px embarazadas
• Compromiso en embarazo por aumento en GC y/o cambios en
integridad vascular por influencia hormonal
• Presentación: Cefalea severa
• 90% de hemorragias ocurren durante descanso

Enfermedad Vascular Cerebral
• Causa importante de morbimortalidad materna y fetal
• 3.5-26 casos de disfunción neurológica por cada 100,000
• 12% muerte materna
• Isquémico:
• Más en puerperio  eclampsia, preeclampsia (24-47%),
coriocarcinoma, embolia de líquido amniótico y angiopatía cerebral
postparto.
• Otras causas: origen cardiaco, arritmias, uso drogas, estados de
hipercoagulabilidad.
• Cuadro clínico:
• Incremento de la PIC con nausea y vómito ( enmascaramiento)
• Deterioro neurológico y cefalea

Hemorragia Subaracnoidea
Pronóstico es malo, mejora mientras el tx sea más temprano
Predictores de mortalidad y discapacidad: edad avanzada, alteración estado de alerta y cantidad de sangrado
Complicaciones: resangrado, vasoespasmo cerebral con isquemia, hidrocefalia, alteraciones cardiopulmonares y electrolíticas
Profilaxis y tx de vasoespasmo: Mantener PPC, normovolemia, nimodipino, HTA moderada, angioplastia con balón
Tratamiento de aneurisma: coiling/clipping
Medidas efectivas para evitar aumento PIC, edema cerebral y vasoespasmo

Lesiones neoplásicas
• Incidencia = entre px embarazada y no embarazada.
• Durante embarazo alguno tumores pueden tener un crecimiento más
rápido por edema peritumoral o por aumento de volumen sanguíneo
como meningiomas.
• Meningioma es el tumor primario intracraneal más común, su crecimiento
se acelera con el embarazo, se han encontrado receptores de
progesterona en ellos.
• Gliomas son raros en el embarazo pero ponen en riesgo la vida de la
madre y el feto. Tx cesárea con craneotomía tras 34 SDG + QT y RT
posterior.
• Muerte materna y resultados perinatales pobres se asocian a dx de tumor
durante el embarazo.
• Intervención retardada se asocia a deterioro materno si hay requerimiento

Tiempo de cirugía en relación con
nacimiento
• Decisión quirúrgica depende de las consideraciones
neuroquirúrgicas y no obstétricas.
• Indicación de cx
• Localización del tumor
• Características fisiopatológicas
• Condiciones neurológicas de la px
• Si la cx se considera esencial y la px se encuentra estable
neurológicamente, se puede retrasar la cx para permitir la
maduración fetal, con monitoreo estrecho de madre y producto.
• Corte: 32 SDG = Cesárea + craneotomía

Clipaje de aneurisma
• En px con adecuado grado clínico debe realizarse lo más pronto
posible para prevenir resangrado.
• Clipaje de aneurismas contralaterales no rotos se puede retrasar
hasta el posparto.

Resección Malformación AV
• La ruptura de MAV se incrementa si la px ha sufrido un evento
hemorrágico.
• Resección de MAV no rotos se puede postergar hasta
nacimiento, sin aumento de mortalidad materna.
• En MAV rotas hay controversia, se ha visto mejoría en resultados
maternos con una cx temprana sin embargo no ha sido
estadísticamente significativo.
• Riesgo de ruptura se determina por la lesión en si y no el
embarazo, se debe tomar la decisión individualizada con cada
px exponiendo riesgos y complicaciones.

Resección de Tumores
• Tumores benignos como meningioma pueden resecarse tras
nacimiento del producto pero con un monitoreo cuidadoso y
frecuente para vigilar deterioro neurológico.
• Tumores malignos y tumores produciendo déficit neurológico
hay que realizar cx sin importar edad gestacional.

Teratogenicidad
• Con px embarazada valorar riesgo-beneficio por el potencial de
teratogenicidad y toxicidad de los fármacos.
Dosis del agente
Edad gestacional al
momento de la
exposición
Susceptibilidad
genética

Teratogenicidad
• La mayoría de los anestésicos se usan período corto por lo que
el potencial tóxico es mínimo.
• Hipoxemia e hipotermia materna es mayor riesgo para el feto.
• El bienestar materno debe ser mayor al fetal (fármacos
teratogénicos que se tengan que usar transoperatorio).
• Recordar el neurotoxicidad de los anestésicos.

• Incluir en la valoración una evaluación del feto  bienestar del
feto es fundamental en el transoperatorio.
• Siempre preguntarnos ¿existe alguna patología o condición de
base que comprometa la oxigenación cerebral?
Evitar disminución del flujo
placentario
• Evitar hiperventilación  reduce el retorno venoso y diminución flujo uterino.
• Alfa adrenérgicos  dopamina y epinefrina.
• Usar desplazamiento uterino, manejo con líquidos.
Si disminuye el aporte de
oxígeno a la placenta
promueve
•Cierre de cortocircuitos arteriovenosos.
•Desviación de la curva de disociación de hemoglobina, saturándose de O2 la hb y desatura los tejidos en lecho placentario.
•Incremento zonas de intercambio.
•Placentosis: hipoxemia dará desarrollo de vellosidades coriales.
•Taquicardia fetal: hipoxia libera catecolaminas.
•Policitemia.
•Redistribución de flujos.
•Anaerobiosis.

Fármacos utilizados
• Son clase C
• Atenolol clase D  RCIU.
• Amiodarona clase D  hipotiroidismo fetal.
Antiarrítmicos
• Grupo C taquicardia fetal
Atropina
• Efedrina  no disminuye FSU, produce taquifilaxia.
• Fenilefrina  vasoconstricción refleja.
Inotrópicos y vasopresores
• Noradrenalina, dopamina, dobutamina y adrenalina clase D  disminuye
FSU.
Catecolaminas
• Labetalol seguro 3er trimestre
• Calcioantagonistas clase C  bajo peso fetal.
• IECA clase D  oligohidramnios, hipoplasia pulmonar, CIR, disminución
FUP.
Antihipertensivos

Fármacos utilizados
• Furosemida clase C
• Furosemide a dosis baja  evitar hiperosmolaridad fetal.
Diuréticos
• Sulfato de magnesio clase A  Neuroprotector ideal
• Fenitoína y ácido valproico clase D  síndrome fetal anticonvulsivante
• Levetiracetam clase C
Anticonvulsivantes
• Midazolam clase D  1er trimestre malformaciones fetales.
BZD
• Son seguros, difunden peor a la placenta si tienen alta unión a proteínas.
AL
• Dexametasona clase C  madurar al feto y atraviesa placenta. Hidrocortisona no.
Corticoides
• Paracetamol clase B  ideal.
• AINES clase C/D  cierre ductus arterioso si >48 hrs.
• Tramadol clase C/D.
• Morfina grupo B.
Analgésicos

Valoración Preanestésica
• Explicar los riesgos maternos y fetales
• Valoración neurológica
Valorar el estado funcional
del cerebro
Localización de la lesión
Supra/Infratentorial
Intra/extraaxial
Exploración del estado de
alerta, PC, función motora
y sensitiva, reflejos
patológicos
Pupilas: tamaño,
anisocoria, reflejos
Signos y síntomas de HTIC Presencia de convulsiones

Exámenes de laboratorio
BH QS TC
ES:
valorar
natremia
Osmolaridad
sérica y
urinaria
EGO GA
TAC RM Angiografía

Monitorización
• Estándar +/- invasivo
• Depende del tipo de cirugía y antecedente del paciente
Materna
• Dar seguimiento e intentar diferir el parto mientas no haya evidencia de sufrimiento fetal.
• Uso de RCT continuo o discontinuo.
Fetal

Premedicación
• Premedicación con BZD puede recomendarse sólo en pacientes
extremadamente ansiosas, se debe tomar en cuenta el riesgo de
hipoventilación, hipercapnia con aumento de PIC.
• Utilizar medidas para disminuir volumen y acidez de contenido
gástrico:
• Antiácidos no particulados como citrato de sodio
• Metoclopramida
• Antagonista H2: famotidina

Inducción
• SRI: prevención de broncoaspiración pero no previene
respuesta hemodinámica a IOT, que puede ser catastrófica para
paciente con aneurisma intracraneal o HIC.
• Una inducción lenta aumenta el riesgo de broncoaspiración así
como riesgo de depresión neonatal si se realiza cesárea como
parte del protocolo qx.
• La forma de inducción va a depender del riesgo de
broncoaspiración vs riesgo de ↑ PIC.

Inducción
• Preoxigenación con FiO2 al 100% por 10
minutos
• Presión cricoidea se debe mantener desde la
pérdida del estado de alerta hasta
confirmación de IOT con capnografía.
• Propofol es el inductor ideal por que
disminuye respuesta hemodinámica a
inducción y evita aumento en PIC.
• Rocuronio consigue una rápida relajación
muscular.
• Analgesia: utilizar opioides para tener una
adecuada analgesia durante la inducción.

Posición
Cuña derecha 10 a
15 cm en 2o y 3er
trimestre
Desplazamiento de
cuerpo uterino para
prevenir compresión
de grandes vasos e
hipotensión supina
Posiciones que no
pueden efectuarse:
sedente o de
decúbito ventral
Semifowler 15-30º,
evitar compresión de
vasos de cuello y vía
aérea, manteniendo
la cabeza en línea
media

Mantenimiento
Uso de TIVA o AGB
TIVA con propofol se asocia a reducción neuroconductual neonatal en comparación con tiopental y anestésicos volátiles
Anestésicos inhalados: reducen la tasa metabólica cerebral y tienen menor efecto sobre ICP
CAM se reduce en un 25% durante el embarazo, son apropiadas concentraciones de isoflurano o sevoflurano de 1% y 1.5%
Considerar mantener adecuada PPC, PIC con uso de medidas ya establecidas

Despertar
• Px debe ser admitida a UCI para
observación y manejo post
operatorio.
• Realizar extubación después de
cirugía no complicada,
normotermia y normovolemia,
con recuperación anestésica
con mínimos cambios
hemodinámicos y metabólicos.
Procedimientos neuroquirúrgicos de alto
al momento de extubar
1. Cx fosa posterior
2. Cx con edema cerebral transoperatorio
3. Endarterectomía carotídea
4. Cx de columna cervical
5. Antecedente de SAOS

Despertar
• Evitar aumentos bruscos de la TA
• Administración de Bbloq: Labetalol
• BNM no atraviesan la barrera placentaria en cantidades importantes
• Agentes de reversión: administrar lentamente para evitar aumentos
agudos de acetilcolina = contracciones uterinas
• Neostigmina no atraviesa barrera placentaria
• Sugamadex no ha desmostrado teratogenicidad
Durante extubación se recomienda

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