NEUROCIRUGIA EN OBSTETRICIA.pptx

UMAE 25 MONTERREY,NUEVO LEÓN .
CARLOS JOSUÉ ARRONA SOLIS
RESIDENTE 3ER AÑO ANESTESIOLOGÍA
MAYO 2022
ANESTESIA PARA
NEUROCIRUGÍA EN
PACIENTES
OBSTÉTRICAS.

CONTENIDO
• Cambios fisiológicos en el embarazo
• Indicaciones quirúrgicas
• Fisiopatología y viabilidad fetal
• Presentación clínica
• Evaluación Preanestésica
• Monitorización
• Inducción
• Manejo de VA
• Metas de manejo
• Mantenimiento anestésico

NEUROLÓGICOS
La progesterona aumenta 53 veces  provoca efectos
sedantes
Lordosis  difusión cefálica de AL Sub
10-20 ml de líquido cefalorraquídeo (LCR)
PIC en TDP
CAM  28-30% primer trimestre
Latencia de anestésicos locales
Dosis efectivas mínimas de AL
Alteración de la
actividad con los
receptores,
cambios en los
canales de sodio

Monitorización
• Materna: estándar +/- invasivo dependiendo del tipo de cirugía
y y las necesidades de cada paciente.
• Fetal: Viabilidad fetal se considera hasta las 24 semanas de
gestación, a partir de esta edad se debe dar seguimiento e
intentar diferir el parto mientas no haya evidencia de
sufrimiento fetal. Uso de RCT contínuo o discontínuo.

Premedicación
• Premedicación con BZD puede recomendarse sólo en pacientes
extremadamente ansiosas, se debe tomar en cuenta el riesgo de
hipoventilación, hipercapnia con aumento de PIC.
• Utilizar medidas para disminuir volumen y acidez de contenido
gástrico:
• Antiácidos no particulados como citrato de sodio
• Metoclopramida
• Antagonista H2: famotidina

Enfermedad vascular cerebral
• Causa importante de morbimortalidad materna y fetal (3.5-26
casos de disfunción neurológica por cada 100,000 y 12% muerte
materna).
• Isquémico:
• Más en puerperio  eclampsia, preeclampsia (24-47%),
coriocarcinoma, embolia de líquido amniótico y angiopatía cerebral
postparto.
• Otras causas: origen cardiaco, arritmias, uso drogas, estados de
hipercoagulabilidad.
• Cuadro clínico:
• Incremento de la PIC con nausea y vómito ( enmascaramiento)
• Deterioro neurológico y cefalea
Carrillo E R. Castelazo AJ.(2007) Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México.
Alfil.
Cottrell, James. (2017) Cottrel and Patels Neuroanesthesia. United States. Elsevier.

Lesiones neoplásicas
• Crecen más rápidamente o edema perilesional que exacerbando
el deterioro neurológico.
• Incidencia 4-5% por cada 100,000.
• Más frecuentes:
• Gliomas 40%
• Meningiomas 30%
• Lesiones hipofisiarias 10%
• Metástasis raras (coriocarcinoma)
Alfil.

Gliomas
• 1er trimestre, lesiones con
edema considerable por
aumento LEC y LIC.
• Bajo grado  seguimiento. Alto
grado  extirpación si deterioro
neurológico.
• Alto riesgo materno y fetal.
• Cesárea seguida de craneotomía
>34 SDG.
Meningiomas
• Segundo y tercer trimestre,
aumento de masa tumoral
secundario a efecto hormonal.
• Receptores de estrógenos y
progesterona.
• Síntomas: cefalea, aumento PIC,
crisis convulsivas.
• Representa la neoplasia
intratecal más común.
Alfil.

Tiempo para la cirugía
• La decisión de realizar una cirugía es en base al padecimiento
neuroquirúrgico, no el obstétrico.
• Punto de corte para cualquier cirugía  32 SDG por riesgo del
feto a la terapia materna (hipotensión controlada, diuresis
osmótica y VM).
• para tumores  cesárea temprana a las 34 SDG + craneotomía,
en aquellos tumores malignos con sintomatología.
Alfil.

MAV: extirpación en 2do
trimestre  craneotomía y
clipaje con sangrado
transoperatorio, después
cesárea. Si >30 SDG seguidas.
Tumores intracraneales:
esteroides, biopsia y estadificar.
Si bajo grado maduración
ventilatoria.
Aneurisma por embolización:
riesgo de ruptura, radiación y
anticoagulantes no apto para
embarazada.
Manejo del edema cerebral con
esteroides  supresión adrenal.
Optimizar flujo placentario: Uso
inductores, hipovolemia por
sangrado, restricción volumen,
diuréticos, compresión
aortocava.
Alfil.

TERATOGENICIDAD
• Cuando una paciente embarazada requiere cirugía, el riesgo
potencial de teratogenicidad y toxicidad de los fármacos
administrados deben ser valorados con el beneficio.
Dosis del agente
Edad gestacional
al momento de la
exposición
Susceptibilidad
genética
Alfil.

La mayoría de los anestésicos se usan período corto (potencial tóxico mínimo).
Hipoxemia e hipotermia materna es mayor riesgo para el feto
El bienestar materno debe ser mayor al fetal (fármacos teratogénicos que se tengan que usar
transoperatorio)
Recordar el neurotoxicidad de los anestésicos.
Alfil.

• Incluir en la valoración una evaluación del feto  bienestar del
feto es fundamental en el transoperatorio.
Evitar disminución del flujo placentario
• Evitar hiperventilación  reduce el retorno venoso y
diminución flujo uterino.
• Alfa adrenérgicos  dopamina y epinefrina.
• Usar desplazamiento uterino, manejo con líquidos.
SI disminuye el aporte de oxígeno a la placenta promueve:
• Cierre de cortocircuitos arteriovenosos.
• Desviación de la curva de disociación de hemoglobina,
saturándose de O2 la hb y desatura los tejidos en lecho
placentario.
• Incremento zonas de intercambio.
• Placentosis: hipoxemia dará desarrollo de vellosidades coriales.
• Taquicardia fetal: hipoxia libera catecolaminas.
• Policitemia.
• Redistribución de flujos.
• Anaerobiosis.
Alfil.

Fármacos utilizados
Antiarritmicos
•Todos clase C.
•Atenolol clase D 
RCIU.
•Amiodarona clase D
 hipotiroidismo
fetal.
Atropina
•Grupo C
taquicardia fetal
Inotrópicos y
vasopresores
•Efedrina  no
disminuye FSU,
produce taquifilaxia.
•Fenilefrina 
vasocontricción
refleja.
Catecolaminas
•Noradrenalina,
dopamina,
dobutamina y
adrenalina clase D
 disminuir FSU.
Antihipertensivos
•Labetalol seguro 3er
trimestre
•Calcioantagonistas
son clase C  bajo
peso fetal.
•IECA clase D 
oligohidramnios,
hipoplasia
pulmonar, CIR,
disminución FUP.

Diuréticos
•Furosemida clase C
•Furosemide a dosis
bajar  evitar
hiperosmolaridad
fetal.
Anticonvulsivantes
•Sulfato de
magnesio clase A
 ideal
neuroprotector.
•Fenitoína y acido
valproíco clase D
 síndrome fetal
anticonvulsivante.
•Levetiracetam clase
C.
Benzodiacepinas y
anestésicos locales
•Midazolam clase D
 1er trimestre
malformaciones
fetales.
•AL son seguros,
difunden peor a la
placenta si alta
unión a proteínas.
Corticoides
•Dexametasona
clase C  madurar
al feto y atraviesa
placenta.
Hidrocortisona no.
Analgésicos
•Paracetamol clase
B  ideal.
•AINES clase C/D 
cierre ductus
arterioso si >48
hrs.
•Tramadol clase
C/D.
•Morfina grupo B.

MANEJO DE VÍA AÉREA
• La frecuencia de intubación fallida en las pacientes obstétricas es
aproximadamente 8 veces más alta que las estimaciones en poblaciones
quirúrgicas no obstétricas.
• Incidencia : Intubación fallida en obstetricia es de aproximadamente 1 de
cada 250-300 pacientes.

RECOMENDACIONES
• La minuciosidad de la evaluación de la vía aérea
depende a menudo de la urgencia con la que se
debe realizar la cirugía. En las intervenciones
urgentes se dispone relativamente de poco
tiempo; por lo tanto, es prudente evaluar a todas
las mujeres en el poco tiempo después de su
llegada, centrándose en las que tienen un mayor
riesgo de intervención.
• La evaluación debe tratar de identificar a las
pacientes que serán difíciles de ventilar y cuyas
tráqueas serán difíciles de intubar. Debe
comenzar con una anamnesis para detectar
factores que puedan indicar la presencia de una
vía aérea difícil, así como el posible riesgo de
aspiración pulmonar.

INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA Y
PRESIÓN CRICOIDEA
• En un intento por minimizar el riesgo de aspiración, la inducción
de secuencia rápida se ha convertido en la técnica estándar
para la inducción de la anestesia general obstétrica.
• Generalmente consiste en la preoxigenación, la inyección
intravenosa rápida de una dosis predeterminada de un fármaco
de inducción seguida inmediatamente de la administración de
un RNM, la aplicación de una presión cricoidea y la evitación de
la ventilación con presión positiva antes de la intubación
traqueal con un tubo endotraqueal con manguito (TET) con
manguito.
• La urgencia relativa de la intubación, en un paciente en el que
se evita la ventilación, puede aumentar la probabilidad de
fracaso.

MONITORIZACION HEMODINAMICA;
LINEA ARTERIAL
CAMBIOS EN LA
INDUCCION
• PA intraarterial
antes inducción,
para que los
cambios
hemodinámicos
son rápidamente
observados y
tratados.
CONTROL DE PAM
,PPC,PPPL
• Conservar
perfusión cerebral
y uteroplacentaria,
estabilidad
hemodinámica
• FLUIDOTERAPIA
VPP
• Evitar la
compresión
aortocava, el
profiláctico
• Uso temprano de
fármacos
vasopresores

CONTROL HEMODINAMICO
Desplazar el útero a la izquierda. si quirúrgicamente aceptable, la paciente
debe colocarse en posición lateral para procedimientos intracraneales largos
CVC puede ser considerado para la administración de fármacos
vasoactivos,control PVC,aspiración de embolos aéreos.
La neurocirugía puede causar sangrado sustancial y justificar accesos
intravenosos de gran calibre
La efedrina ya no se considera el vasopresor de elección para la anestesia obstétrica.
FENILEFRINA ventajas como mejor estabilidad CV materna y neonatal . Equilibrio
estado ácido-base neonatal.

CONTROL HEODINAMICO
TA debe ser regulada dentro de límites estrechos,
MANTENER COMO META 140/90mmHg
Preeclampsia con datos de severidad reducir hasta  140/90
mm Hg.
Para un procedimiento neuroquirúrgico de emergencia donde
existe ↑↑↑↑ PIC , disminuir la PA es menos aconsejable.
La PA ideal en el caso de un aneurisma cerebral no clipado
sigue siendo controvertido, aunque una PAS de 150 mmHg ha
recomendado para el paciente normotensos

MANEJO VENTILATORIO
↑↑ Volumen minuto El aumento de la ventilación PAco2 en el estado
estacionario es de 30 a 32 mm Hg
La hiperventilación controlada para reducir la PIC sigue siendo una opción
en el caso de aumento agudo de la PIC. .
Hiperventilación severa PAco2 25 mmHg puede causar vasoconstricción
de arterias uterinas y desplazamiento hacia la izquierda de la curva de
disociación de la oxihemoglobina materna.
Profilaxis con hiperventilación de pacientes TCE con Pco2 25 mmHg tiene un
impacto negativo en el resultado del paciente

MONITORIZACIÓN DE PROFUNDIDAD
ANESTESICA
META Proporcionar una profundidad
adecuada de anestesia reducir el riesgo
dedespertar intraoperatorio .
META Evitar los efectos hemodinámicos de
una anestesia excesivamente profunda y lograr
una rápida recuperación.
EEG procesados; BIS,Entropia,Sedline, puede
ser útil si la colocación de electrodos no
interferiere con el abordaje quirúrgico.

CONTROL DE TEMPERATURA
CONTROL DE TEMPERATURA MEDICION
• Vale la pena recordar que la temperatura
fetal es paralela temperatura materna y
que tanto la hipertermia como la
hipotermia materna pueden estar
asociadas con mayor morbilidad.
• MEDICION CON TERMOSTATO
ESOFÁGICO
CONTROL DE TEMPERATURA;EVITAR
HIPOTERMIA
• Puede lograrse con un calentador de aire
forzado y soluciones IV a temperatura
corporal.

FLUIDOTERAPIA:OSMOTERAPIA EN PX
EMBARAZADA
Manitol  Administrado a la mujer embarazada se acumula lentamente en el feto, y la
hiperosmolaridad fetal conduce a cambios fisiológicos como reducción de la producción
de líquido pulmonar, reducción del flujo sanguíneo urinario, y aumento de la
concentración plasmática de sodio.

FLUIDOTERAPIA
En modelos animales, una transferencia neta de agua del feto a la
madre ocurre con el tiempo, lo que genera preocupación sobre el
efecto de la deshidratación fetal.
Sin embargo, en informes de casos individuales, manitol en dosis de
Se han utilizado 0,25-0,5 mg/kg y parece seguro.
Furosemida es una alternativa, pero también debe usarse
cautelosamente. Debe controlarse la producción de orina por hora.
Está bien establecido que la fluidoterapia durante la neurocirugía
cerebral y espinal debe consistir en liquidos isonatremicos,
isotónicos y sin glucosa para reducir el riesgo de edema cerebral y
hiperglucemia

TRATAMIENTO CON ESTEROIDES
Una dosis única de dexametasona no es teratogénica y parece seguro, teniendo se ha
utilizado en un número limitado de mujeres embarazadas sin evidencia de daño.
Su administración puede reducir el edema peritumoral (p. ej., dexametasona 4 mg IM o
inyección IV cuatro veces al día)
Actuamadurez pulmonar fetal aumentando producción de surfactante, aunque la
betametasona es el esteroide preferido para este propósito basado en mejor resultado
neonatal.

Inducción
• SRI: prevención de broncoaspiración pero no previene respuesta
hemodinámica a IOT, que puede ser catastrófica para paciente
con aneurisma intracraneal o HIC.
• Una inducción lenta aumenta el riesgo de broncoaspiración así
como riesgo de depresión neonatal si se realiza cesárea como
parte del protocolo qx.
• La forma de inducción va a depender del riesgo de
broncoaspiración vs riesgo de ↑ PIC.

Inducción
• Preoxigenación con FiO2 al 100% por 10 minutos
• Presión cricoidea se debe mantener desde la pérdida del estado
de alerta hasta confirmación de IOT con capnografía.
• Tabla de recomendación para inducción
• Propofol es el inductor ideal por que disminuye respuesta
hemodinámica a inducción y evita aumento en PIC.
• Rocuronio consigue una rápida relajación muscular.
• Analgesia: utilizar opioides para tener una adecuada analgesia
durante la inducción.

MANTENIMIENTO
TIVA o AGB son opciones razonables.
El uso de propofol para la inducción y el mantenimiento de TIVA CON PROPOFOL es
controvertido porque se ha asociado con reducción neuroconductual neonatal
rendimiento en comparación con tiopental y volátiles mantenimiento. Estos efectos, sin
embargo, son de discutible significación clínica

ANESTESICOS VOLATILES:
SEVOFLUORANO,ISOFLUORANO
Estos también son de utilidad en neuroanestesia porque reducir la tasa
metabólica cerebral, tener el menor efecto sobre la PIC, y proporcionan un nivel
de protección cerebral.
La CAM de la mayoría de los anestésicos volátiles es < en aproximadamente un
25% durante el embarazo, por lo que son apropiadas concentraciones iniciales de
isoflurano o sevoflurano al final de la espiración de 1,0 % y 1,5 %,
respectivamente.
Estos mantienen una adecuada profundidad de anestesia, una grado de relajación
uterina debido a su efecto tocolítico efectuar y preservar la autorregulación
cerebral.

ANESTESICOS VOLATILES
Tocólisis profiláctica posoperatoria con fármacos como
nifedipino y los AINES es generalmente solo se usa para
prevenir el parto prematuro si el riesgo de pérdida fetal es alto.
Se debe sospechar el inicio del trabajo de parto después de la
operación si se presenta dolor abdominal, y algunos autores
recomiendan tocodinamométrica seguimiento durante el
postoperatorio

MANTENIMIENTO
Succinilcolina (1-1,5 mg/kg), puede
causar un efecto transitorio, pero
sin importancia clínica, de la PIC.
Bloqueador
neuromuscular no
despolarizante evita de
manera tenue el
aumento de PIC
Fentanilo (2-5 g/kg)
para lograr variables
hemodinámicas
estables

MANTENIMIENTO; ADYUVANTES
.
.
SOMG4
IV 30 – 60 mg/kg administrado como
bolo inmediatamente después de la
inducción es eficaz y un buena opción
para pacientes con eclampsia o HSA.
Esmolol
0,5–1 mg/kg puede causar
bradicardia fetal y la
lidocaína 1 mg/kg eficaz
como adyuvante ahorrador
de requerimiento de
opioides
NOS
debe evitarse en
neuroanestesia, porque
↑↑↑ la PICFSC Y CMOR2 y
altera la autorregulación,
expande las burbujas de
aire y CONTRIBUYE NVPO

UTEROTONICOS
El efecto de las drogas oxitócicas en la PIC y de la oxitocina cursa sin efectos
adversos en pacientes con tumores intracraneales.
Debe tenerse en cuenta que la oxitocina causa hipotensión transitoria y una aumento
significativo en la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco para varios minutos

UTEROTONICOS.
La ergometrina es un potente venoconstrictor
que produce una respuesta hipertensiva que
puede elevar el aumento de la PIC en presencia
de una alteración barrera hematoencefálica y
pérdida de la autorregulación
El uso de ergometrina en presencia de
enfermedad intracraneal en el embarazo debe
discutirse con el equipo neuroquirúrgico.

SOMG4
En presencia de preeclampsia, puede ser imprudente aumentar la PA media dado el
riesgo de eclampsia y otras complicaciones cerebrales. El SOMG4 se ha demostrado
que reduce la gravedad del vasoespasmo después de HSA y es la profilaxis y
tratamiento de elección en eclampsia, una condición asociada con períodos de
vasoconstricción cerebral

VASOESPASMO
El vasoespasmo cerebral puede complicar la HSA 3–6 días después del sangrado inicial.
Aunque “Triple La terapia H” (hemodilución de hipertensos e hipervolémicos) no se basa
en altos niveles de evidencia, se aplica en muchos centros. la mujer embarazada tiene
un volumen de plasma aumentado y en menor extensión de la masa de glóbulos rojos,
por lo que es relativamente hipervolémico y hemodiluida en comparación con las no
embarazadas. En teoría, estos cambios deberían ser beneficiosos en la prevención del
vasoespasmo cerebral después de la HSA.

• Neuroanesthesia for the Pregnant Woman Lars Peter Wang, MD
(Cph), Neurosurgical Anesthesiology Section Editor: Adrian W. Gelb
Review Article Vol. 107, No. 1, July 2008
• Subramanian R, Sardar A, Mohanaselvi S, Khanna P, Baidya
DK.Neurosurgery and pregnancy. J Neuroanaesth Crit Care.
2014;1:166–172.
• Chan MT, Mainland P, Gin T. Minimum alveolar concentration of hal-
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Anesthesiology. 1996;85:782–786.
• Gin T, Chan MT. Decreased minimum alveolar concentration of
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• rane in pregnant humans. Anesthesiology. 1994;81:829–832.

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