Este documento resume las guías actuales para el manejo de la trombocitopenia durante el embarazo. Explica que la trombocitopenia ocurre en aproximadamente el 10% de los embarazos y puede deberse a causas específicas del embarazo o causas generales. Describe las opciones de tratamiento, incluidos los corticosteroides, la inmunoglobulina intravenosa y los agonistas de la trombopoyetina, así como consideraciones especiales para cada uno durante el embarazo. También aborda el

1. Embarazo y
coagulopatías

2. Introducción
Melissa E. Bauer, DO, Katherine Arendt, MD, Yaakov Beilin, MD,Terry Gernsheimer, MD,Juliana Perez Botero, MD; The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology
Interdisciplinary Consensus Statement on Neuraxial Procedures in Obstetric Patients With Thrombocytopenia; June 2021 • Volume 132 • Number 6:pp 1531-1544.
Mecanismos
involucrados
Vasoconstricción
Adhesión y
agregación
plaquetaria(1ria)
Activación de
factores de
coagulación
(2ria)
• Debido a que existen riesgos sustanciales
asociados con la retención de un
procedimiento analgésico/anestésico
neuroaxial en pacientes obstétricas, se
debe hacer todo lo posible para realizar
una evaluación del historial de sangrado
y determinar la etiología antes de la
admisión para la resolución.

3. Allyson M. Pishko, Ariela L. Marshall; Thrombocytopenia in pregnancy; Hematology Am Soc Hematol Educ Program (2022) 2022 (1): 303–311.
https://doi.org/10.1182/hematology.2022000375

4. Allyson M. Pishko, Ariela L. Marshall; Thrombocytopenia in pregnancy; Hematology Am Soc Hematol Educ Program (2022) 2022 (1): 303–311.
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FII, FVII, FIX,
FX, PC y PS
necesitan de la
vitamina K

5. ANTICOAGULANTES NATURALES
 Antitrombina : principal
inactivador fisiológico de
las proteasas séricas
generadas durante la
activación del sistema de
la coagulación, trombina y
FXa .
 Proteína C y S: PC
serínproteasa sintetizada
en el hígado y
dependiente de Vit. K
 PC en asociación con la PS
inactiva los FVa y FVIIIa y
así inactiva los complejos
protrombinasa y tenasa
 Inhibidor de la vía del
factor tisular : inhibe al
FVIIa y Fxa.
 TROMBOMODULINA. Se une
a la trombina y hace que
ésta cambie a propiedades
antitrombóticas.
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6.  FIBRINOLISIS: Mecanismo para la lisis del coágulo y restauración de la
estructura del vaso
 la plasmina que degrada la fibrina en múltiples sitios
 La plasmina se forma a partir del plasminógeno por acción del tPA
(activador tisular del plasminógeno)
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7. Ramirez Rios de la Loza,M.;Trastornos de la coagulación en la paciente obstétrica; Anestesiología en Ginecología y Obstetricia; Revista
Mexicana de Anestesiología; Vol. 42. Supl. 1 Julio-Septiembre 2019;pp S180-S183

8. La valoración del paciente con sospecha
 I. Antecedentes Personales (AP).
 II. Antecedentes Familiares (AF).
 III. Estudio de Laboratorio.
Ramirez Rios de la Loza,M.;Trastornos de la coagulación en la paciente obstétrica; Anestesiología en Ginecología y Obstetricia; Revista
Mexicana de Anestesiología; Vol. 42. Supl. 1 Julio-Septiembre 2019;pp S180-S183

9. ANAMNESIS: HISTORIA
HEMÓRRÁGICA
 sangrado activo mucoso a ningún nivel
 hematomas espontáneos
 complicaciones hemorrágicas con cirugías o
extracciones dentarias
 AF de coagulopatías o enfermedades hematológicas
 Menstruaciones ? Trombosis
 Aparición reciente o desde la infancia?
 Hemorragia local o sistémica?
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Anestesiología; Vol. 42. Supl. 1 Julio-Septiembre 2019;pp S180-S183

10. PRUEBAS DE LABORATORIO
 Valoración básica de la Hemostasia 1ª
 Valoración de la hemostasia 2ª
 Valoración de la fibrinolisis
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Program (2022) 2022 (1): 303–311. https://doi.org/10.1182/hematology.2022000375

11. LABORATORIO DE HEMOSTASIA
PRIMARIA
 Recuento de plaquetas y
morfología plaquetaria:
normal: 150- 400 x 10 9 /L
Descartar pseudotrombopenias
 Frotis de sangre periférica:
Descarta microagregados en las
pseudotrombopenias
Síndromes mielodisplásicos
 Tiempo de hemorragia
Evalúa la adhesión de las plaquetas
al endotelio y su capacidad para
formar el trombo plaquetario.
 Determinación de FVW : Se
analizan defectos cuantitativos o
cualitativos. Incluye:
-Determinación antigénica (FvW:Ag )
-Determinación funcional (FvW:RCoF
)
-Test de RIPA (aglutinación
plaquetaria)
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12. LABORATORIO HEMOSTASIA
SECUNDARIA
 1.TP (Tiempo de
Protrombina) o Índice de
Quick: 10 15 segundos (70
120%)
-Descartar anomalías en la vía
extrínseca
-Valora hepatopatías
-Detecta déficit VK, deficiencia
de factores VK dependientes,
déficit aislado de FVII y
tratamiento con ACO
-Monitorización del tratamiento
con ACO, que prolongan el TP (se
emplea el INR)
 2.TTPa (Tiempo de
Tromboplastina Parcial
activado --- 25-35 segundos
-Descartar anomalías en vía
intrínseca
-Valora deficiencias de factores
(VIII, IX y XI) y se utiliza para
monitorizar tratamiento con
heparina.
-Detecta la enfermedad de VW.
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13. LABORATORIO HEMOSTASIA
SECUNDARIA
 TT (Tiempo de
Trombina): 20-30 seg
-Valora el paso final de
fibrinógeno a fibrina por la
acción de la trombina
-Se alarga con el aumento
de la actividad
antitrombínica,
hipofibrinogenemia (80
mg/dl), inhibidores directos
de trombina (Dabigatrán)
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 Determinación del
Fibrinógeno (200-400
mg/dl)
 Detecta alteraciones
genéticas cuantitativas o
cualitativas
(afibrinogenemia y
disfibrinogenemia) o
adquiridas ( CID)

14. Tromboelastografía

15. Allyson M. Pishko, Ariela L. Marshall; Thrombocytopenia in pregnancy; Hematology Am Soc Hematol Educ Program (2022) 2022 (1): 303–311.
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16. Congénitas
I. Trastornos de la Hemostasia 1ª
 Trombopenias congénitas
 Trombopatías congénitas
 Enfermedad de von
Willebrand
II. Trastornos de la Hemostasia 2ª
 Hemofilias A y B
 Deficiencias de otros factores
de coagulación
Adquiridas
 Trombopenias adquiridas:
PTI, insuficiencia medular
 Coagulopatías asociadas a
otras condiciones (CID ,
déficit de vitamina K)
 Fármacos : antiagregantes y
anticoagulantes
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CLASIFICACIÓN

17. Trombocitopenia en el
embarazo
 10% de los embarazos
 (anemia fisiológica) o una anemia microcítica
(deficiencia de hierro)
Allyson M. Pishko, Department of Medicine, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA;Hematology Am Soc Hematol
Educ Program. 2022 Dec 9; 2022(1): 303-311. Published online 2022 Dec 9. doi: 10.1182/hematology.2022000375

18. Causas específicas
 Embarazo específico
 Trombocitopenia
gestacional
 Preeclampsia con
características
severas
 Eclampsia
 Hígado graso agudo
del embarazo
Causas generales
 Trombocitopenia inmune
 Trombocitopenia hereditaria
 Enfermedad de Von Willebrand
 Trombocitopenia inducida por
fármacos
 Infecciones
 Cirrosis
 Esplenomegalia
 Trastornos de la médula ósea (p.
ej., anemia aplásica, síndrome
mielodisplásico, leucemia/linfoma)
 Trastornos autoinmunitarios (p. ej.,
lupus, síndrome antifosfolípido)
 Coagulación intravascular
diseminada
Allyson M. Pishko, Department of Medicine, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA;Hematology Am Soc Hematol Educ
Program. 2022 Dec 9; 2022(1): 303-311. Published online 2022 Dec 9. doi: 10.1182/hematology.2022000375

19. Allyson M. Pishko, Department of Medicine, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA;Hematology Am Soc Hematol
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20. Manejo de la PTI durante el
embarazo
 La mayoría de las pacientes que pueden mantener un
recuento de plaquetas ≥30 × 10 9 /L durante el
embarazo no requieren tratamiento hasta el termino
del parto.
 El tratamiento 1er línea---- corticosteroides
 2da línea, la esplenectomía (2do T)
Allyson M. Pishko, Department of Medicine, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA;Hematology Am Soc Hematol
Educ Program. 2022 Dec 9; 2022(1): 303-311. Published online 2022 Dec 9. doi: 10.1182/hematology.2022000375

21. dosificación Notas específicas del embarazo
Primera línea
prednisona 0,25-1 mg/kg
*
Materno: mayor riesgo de diabetes gestacional,
inestabilidad del estado de ánimo
Fetal : mayor riesgo de paladar hendido al
principio del embarazo
IVIG 0,5-2 g/kg IV en dosis divididas durante 1-5
días (máximo 1 g/kg/24 horas)
Materna : riesgo trombótico en estudios de
población general, hemólisis
Fetal: hemólisis
Segunda línea
†
Esplenectomía N / A Materno: seguridad reportada hasta el segundo
trimestre; deterioro de la respuesta inmune futura
a los organismos encapsulados, requiere vacunas
para disminuir el riesgo
azatioprina 1-2 mg/kg PO una vez al día (máximo 150
mg/día)
Materno : informes de uso en indicaciones
reumatológicas/trasplante en el embarazo
ciclosporina 5-6 mg/kg/d PO divididos en 2 dosis (titular a
niveles sanguíneos de 100-200 ng/mL)
Materno : informes de uso en indicaciones
reumatológicas/trasplante en el embarazo
Rituximab 375 mg/m
2
IV una vez por semana × 4
semanas
Materno: mayor susceptibilidad a las infecciones
virales, reactivación de la infección por hepatitis
B.
Fetal : riesgo para el recién nacido de linfopenia
de células B.
Agonistas de TPO-R
‡
Romiplostim
Eltrombopag
1-10 µg/kg subq semanalmente
25-75 mg PO diariamente
Materno/fetal : datos limitados principalmente a
datos retrospectivos/series de casos
Inmunoglobulina
Rho(D)
HgB ≥10 g/dL: 50 µg como inyección única o
en días separados
HgB 8 a <10 g/dL: 25 a 40 µg como inyección
única o puede administrarse en 2 dosis
divididas en días separados
HgB <8 g/dL : uso no recomendado
Materno : riesgo de hemólisis intravascular grave
Fetal : posible hemólisis

22. Manejo de la trombocitopenia
al momento del parto
 El umbral de plaquetas para colocación epidural, se
evita con recuentos < a 80 × 10 9 /L.
 se considera de 30 a 50 × 10 9 /L son suficientes para el
parto vaginal o la cesárea en ausencia de otra
coagulopatía.
 El ácido tranexámico administrado poco después del
parto puede ser un complemento útil en pacientes con
trombocitopenia.
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Educ Program. 2022 Dec 9; 2022(1): 303-311. Published online 2022 Dec 9. doi: 10.1182/hematology.2022000375

23. Enfermedad de Von
Willebrand
Ramirez Rios de la Loza,M.;Trastornos de la coagulación en la paciente obstétrica; Anestesiología en Ginecología y Obstetricia; Revista Mexicana de Anestesiología;
Vol. 42. Supl. 1 Julio-Septiembre 2019;pp S180-S183
hereditario +
frecuente 1-3%
población general
Tipo 1 (65%)y 2
(34%) AD
Tipo 3 (1%) AR
glicoproteína para
la agregación
plaquetaria y
acarreador del FVIII
Interrogatorio Meta: >50UI/dL

24. Enfermedad de Von
Willebrand
Tipo 2B TX plaquetas y
reemplazo de FVW
Tipo 3: evitar anestesia
neuroaxial
Dosis desmopresina: IV
0.3mcg/kg en 100cc p/30-
45min
Intranasal 150-300mcg en
función del peso
V1/2 6-8hrs
Desmopresina logra elevar
3-4 veces los niveles de
FVW y FVIII
Desmopresina
contraindicado en al tipo
2B por exacerbación
trombocitopénica
FVW:
-sangrado espontaneo DU
20-60UI/kg meta>30U/dL
-profilaxis de cirugía: 50-
60UI/kg cada 24hrs
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Anestesiología en Ginecología y Obstetricia; Revista Mexicana de Anestesiología; Vol.
42. Supl. 1 Julio-Septiembre 2019;pp S180-S183

25. Hemofilia A y B
Tipo A –FVIII
Tipo B --FIX
Meta: 0.5UI/ml
sangrado a 1UI/ml
Concentrados de
Factor VIII y IX,
Acido tranexámico
y/o desmopresina
No se contraindica
bloqueo
neuroaxial si
F>50U/dl
HC y sangrados
previos
Labs: TTPa
prolongado, TP
normal, plaquetas
normales
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Anestesiología; Vol. 42. Supl. 1 Julio-Septiembre 2019;pp S180-S183

26. Trombocitopenia gestacional
-3er T
- Bloqueo neuroaxial mínimo 75-
80x109/L
- Por > de VSC y posible secuestro
y destrucción placentaria
- Fibrinógeno
PTA
-Autoanticuerpos IgG
- 1er T
- < plaquetas y no resuelve en el
puerperio
- Tx < 50 a 80x109/L con
esteroides, IG IV o esplenectomía
en PT refractaria.
Preeclapsia(numero y función)
Ramirez Rios de la Loza,M.;Trastornos de la coagulación en la paciente obstétrica; Anestesiología en Ginecología y Obstetricia;
Revista Mexicana de Anestesiología; Vol. 42. Supl. 1 Julio-Septiembre 2019;pp S180-S183

27. ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS
INDUCIDAS POR EL EMBARAZO
 Manejo anestésico:
 Aumentan la incidencia de trombocitopenia (<
100,000/μL) es el 10%
 Aumento en el TP, TTP y disminución de los niveles de
fibrinógeno.
 Una cuenta de plaquetas ≥ 75,000/μL en ausencia de
otras anormalidades de la coagulación es segura para
anestesia neuroaxial.
La analgesia o anestesia neuroaxial epidural o espinal son
de elección en estas pacientes ya sea durante el trabajo de
parto o en el parto por cesárea.
Stefan Hofer, Jan Blaha, Peter W. Collins, Anne-Sophie Ducloy-Bouthors, Emilia Guasch,Francesco Labate, Filipe Lanc¸a, Lill Trine Nyfløt,
Kostja Steiner and Marc Van de Velde;Haemostatic support in postpartum haemorrhage;Eur J Anaesthesiol 2022; 37:1–10

28. CID
Por consumo secundaria a
un proceso subyacente
Generación de trombina
en microcirculación
-consumo de plaquetas y
Factores
-activación de fibrinolisis
Clínicamente hemorragia,
choque, acidosis
metabólica, IRA,
alteraciones neurologicas
y dificultad respiratoria
con insuficiencia.
PFC 20ml/kg cada 12hrs
Plaquetas 1 CP/10kg/dosis
Inhibir la fibrinolisis
aumenta la mortalidad.
Stefan Hofer, Jan Blaha, Peter W. Collins, Anne-Sophie Ducloy-Bouthors, Emilia Guasch,Francesco Labate, Filipe Lanc¸a, Lill Trine Nyfløt, Kostja
Steiner and Marc Van de Velde;Haemostatic support in postpartum haemorrhage;Eur J Anaesthesiol 2022; 37:1–10

29. Conclusión
Anestesia regional>70x10 9u/L, HELLP
control estricto
Antecedentes de hemorragia y etiología
de trombocitopenia
la decisión de proceder o no con un
procedimiento neuroaxial en una
paciente obstétrica con trombocitopenia
ocurre en un contexto clínico con
factores relevantes que incluyen
comorbilidades maternas y examen de
las vías respiratorias, factores de riesgo
obstétricos, tipo de procedimiento
neuroaxial y preferencia de la paciente
Previo examen neurológico completo
Analgesia obstétrica utilizar
concentración mínima eficaz y de corta o
mediana duración, para evitar
enmascarar compromiso neurologico en
caso de formación de hematoma
peridural

30. Bibliografía
 Allyson M. Pishko, Department of Medicine, Perelman School of Medicine, University of
Pennsylvania, Philadelphia, PA;Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2022 Dec 9;
2022(1): 303-311. Published online 2022 Dec 9. doi: 10.1182/hematology.2022000375
 Stefan Hofer, Jan Blaha, Peter W. Collins, Anne-Sophie Ducloy-Bouthors, Emilia
Guasch,Francesco Labate, Filipe Lanc¸a, Lill Trine Nyfløt, Kostja Steiner and Marc Van de
Velde;Haemostatic support in postpartum haemorrhage;Eur J Anaesthesiol 2022; 37:1–10
 Melissa E. Bauer, DO, Katherine Arendt, MD, Yaakov Beilin, MD,Terry Gernsheimer,
MD,Juliana Perez Botero, MD, Andra H. James, MD, Edward Yaghmour, MD, Roulhac D.
Toledano, MD, PhD,Mark Turrentine, MD, Timothy Houle, PhD,Mark MacEachern, MLIS,
Hannah Madden, BS, Anita Rajasekhar, MD, MS,Scott Segal, MD,Christopher Wu, MD, Jason
P. Cooper, MD, PhD, Ruth Landau, MD, and Lisa Leffert, MD; The Society for Obstetric
Anesthesia and Perinatology Interdisciplinary Consensus Statement on Neuraxial Procedures
in Obstetric Patients With Thrombocytopenia; June 2021 • Volume 132 • Number 6:pp 1531-
1544.
 Ramirez Rios de la Loza,M.;Trastornos de la coagulación en la paciente obstétrica;
Anestesiología en Ginecología y Obstetricia; Revista Mexicana de Anestesiología; Vol. 42.
Supl. 1 Julio-Septiembre 2019;pp S180-S183
 Allyson M. Pishko, Ariela L. Marshall; Thrombocytopenia in pregnancy; Hematology Am Soc
Hematol Educ Program (2022) 2022 (1): 303–311.
https://doi.org/10.1182/hematology.2022000375