Amenorrea Secundaria 2024- MEDICINA FAMILIAR

Revisión clínica y académica.
Facultad de Salud–Departamento- Posgrado – Medicina Familiar.
Fecha de Realización: 01-05-2024
JHAN SEBASTIAN SAAVEDRA TORRES.
Universidad Javeriana – Cali. Colombia.
Amenorrea Secundaria

Rebar R. Evaluation of Amenorrhea, Anovulation, and Abnormal Bleeding. [Updated 2018 Jan 15]. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors.
Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279144/ Revisión clínica y académica.
AMENORREA SECUNDARIA DIFERENCIAS:
Ausencia de tres o mas periodos menstruales seguidos en una
persona que ha menstruado previamente. Hipomenorrea:
*Disminución en la cantidad y/o duración del flujo
menstrual.
Se puede considerar cuando es mayor a 90 días de no tener
menstruación.
Siempre la paciente debe haber menstruado regularmente.
La amenorrea secundaria ocurre cuando una paciente que ha
pasado la menarquia pasa seis meses o más sin menstruación. Oligomenorrea:
*Menstruaciones poco frecuentes, ciclos
menstruales que duran màs de 45 días.
Si bien algunas fuentes solo requieren tres meses sin
menstruación para diagnosticar amenorrea, el Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos utiliza la primera
definición.
Introducción

Lord M, Sahni M. Secondary Amenorrhea. 2022 Jul 18. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 28613709. Revisión clínica y académica.
Etiología
Hay tres causas generales de
amenorrea secundaria:
Alteración hormonal que provoca la falta de un ciclo menstrual normal.
Daño físico al endometrio, que impide su crecimiento.
Obstrucción del camino de salida de la sangre menstrual.

Martini MG, Solmi F, Krug I, Karwautz A, Wagner G, Fernandez-Aranda F, Treasure J, Micali N. Associations between eating disorder diagnoses, behaviors,
and menstrual dysfunction in a clinical sample. Arch Womens Ment Health. 2016 Jun;19(3):553-7. doi: 10.1007/s00737-015-0576-2. Epub 2015 Sep 23.
PMID: 26399871. Revisión clínica y académica.
Epidemiologia
El embarazo, la lactancia y la menopausia son causas fisiológicas comunes de amenorrea secundaria.
La prevalencia de amenorrea secundaria debida a todas las demás causas es aproximadamente del 2% al 5%.
Es útil pensar en 3 categorías amplias de amenorrea:
1. Causas anatómicas, incluido el embarazo, que casi siempre pueden identificarse únicamente mediante el
examen físico.
2. Fallo ovárico.
3. Anovulación crónica resultante de cualquiera de una serie de alteraciones endocrinas.
Epidemiologia

Hipergonadotropo
Hipogonadotropo
Alteraciones vaginales
30%
28%
20%
7%
10%
Hiperprolactinemia
Hiperandrogenismo
Clasificación

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia: Protoloco SEGO. Amenorrea primaria y secundaria. Sangrado infrecuente (actualizado
febrero 2013)DOI: 10.1016/j.pog.2013.04.006_ Acceso a texto completo.
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Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia: Protoloco SEGO. Amenorrea primaria y secundaria. Sangrado infrecuente (actualizado
febrero 2013)DOI: 10.1016/j.pog.2013.04.006_ Acceso a texto completo.
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Análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina para el dolor asociado con endometriosis. Veerle B VethMajorie MA van de KarRose McDonnellShital
JulaniaRoger J HartAuthors' declarations of interest: Version published: 08 December 2010 Version history:
https://doi.org/10.1002/14651858.CD008475.pub2
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Los análogos de la GnRH son un grupo de fármacos utilizados con frecuencia para tratar la endometriosis, ya
que reducen los niveles hormonales. (Análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina para el dolor
asociado con endometriosis).
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia: Protoloco SEGO. Amenorrea
primaria y secundaria. Sangrado infrecuente (actualizado febrero 2013)DOI:
10.1016/j.pog.2013.04.006_ Acceso a texto completo.

Fisiopatología
Fisiopatología
1. Las causas estructurales obstrucción del tracto de salida (estenosis cervical).
1. Las causas estructurales incluyen daño al endometrio (síndrome de Asherman).
1. Las causas hormonales incluyen embarazo, lactancia, disfunción tiroidea, hiperprolactinemia,
hiperandrogenismo (incluido el síndrome de ovario poliquístico), hipogonadismo hipogonadotrópico
(disfunción hipotalámico-pituitaria) y supresión del endometrio mediante anticonceptivos hormonales.

Rebar R. Evaluation of Amenorrhea, Anovulation, and Abnormal Bleeding. [Updated 2018 Jan 15]. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors.
Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279144/ Revisión clínica y académica.
CAUSAS FISIOLÓGICAS: CAUSAS IATROGÉNICAS: CAUSAS DE ENFERMEDADES
SISTÉMICAS
*Embarazo
*Lactancia
*Perimenopausia
*Progestágenos
*Los análogos de la GnRH
*Anticonceptivos hormonales
*Radioterapia
*Quimioterapia
*Alcoholismo
*Drogadicción
*Enfermedad Hepática Crónica
*Falla renal Crónica
*Infecciones Graves
*Inmunodeficiencias
Los análogos de la GnRH son un grupo de fármacos utilizados con frecuencia para tratar la endometriosis, ya que reducen los
niveles hormonales. (Análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina para el dolor asociado con endometriosis).
Męczekalski, B., Niwczyk, O., Battipaglia, C. et al. Neuroendocrine disturbances in women with functional hypothalamic amenorrhea: an update and future directions. Endocrine (2023).
https://doi.org/10.1007/s12020-023-03619-w

Cada método anticonceptivo tiene una tasa de fracaso y cualquier persona que esté
menstruando es potencialmente fértil, independientemente de su edad.
Si la prueba de embarazo es negativa, considere el cuadro clínico: el hirsutismo, el
acné y una larga historia de menstruaciones irregulares y poco frecuentes sugieren
síndrome de ovario poliquístico.
Frente a una amenorrea secundaria en una adolescente deberemos pensar en
amenorrea por pérdida de peso, estrés y ejercicio, anorexia nerviosa, SOP o fallo
ovárico precoz (FOP).
Según los criterios de Rotterdam, a una paciente se le puede diagnosticar síndrome
de ovario poliquístico si tiene dos de los siguientes síntomas: hiperandrogenismo
clínico o químico, oligo o amenorrea u ovarios poliquísticos en la ecografía.
Historia clínica

Diagnóstico del Síndrome de Ovario Poliquístico: nuevos fenotipos, nuevas incógnitas: Rev. méd. Chile v.137 n.8 Santiago ago. 2009.
http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009000800012. Rev Méd Chile 2009; 137: 1071-1080 Revisión clínica y académica.
Historia clínica
Entonces, si una paciente tiene
evidencia de hirsutismo y oligo o
amenorrea, se le puede diagnosticar
síndrome de ovario poliquístico sin
necesidad de más pruebas de
laboratorio o imágenes.

Polycystic ovary syndrome and thyroid disorder: a comprehensive narrative review of the literature. REVIEW article: Front. Endocrinol., 10
August 2023. Sec. Reproduction. Volume 14 - 2023 | https://doi.org/10.3389/fendo.2023.1251866. Revisión clínica y académica.
Hay pasos generales de diagnosticar
amenorrea secundaria:
a. Si los antecedentes y el examen físico no son compatibles con
el síndrome de ovario poliquístico, se debe solicitar una TSH.
Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden
provocar disfunción menstrual.
b. Si la TSH es normal, controle la prolactina sérica. La
prolactina sérica elevada sugiere prolactinoma.
c. Si la prolactina es normal, el siguiente paso es realizar una
prueba de provocación con progestina.

PRUEBA DE PROVOCACIÓN CON PROGESTINA
Primero, la paciente recibe progesterona oral (típicamente medroxiprogesterona, 10 mg VO cada día durante 10 días).
Después de suspender la progesterona, se esperaría que la paciente sufriera un sangrado por privación. Si no hay
sangrado por privación, esto significa que:
a) No hay suficiente estrógeno endógeno para estimular el crecimiento del endometrio
b) El endometrio ha sido dañado y no puede crecer
c) Se ha obstruido la salida de la sangre menstrual
Si un paciente que tiene una hemorragia por privación también tiene hirsutismo, sospeche de síndrome de ovario
poliquístico, tumores ováricos o suprarrenales o síndrome de Cushing.
Si la paciente no experimenta un sangrado por privación después de la provocación con progestina, el siguiente paso es
una provocación con estrógeno-progestina, en la que la paciente recibe una combinación de estrógeno y progesterona
(como anticonceptivos orales combinados).
Este seguimiento tiene otros datos.
Męczekalski, B., Niwczyk, O., Battipaglia, C. et al. Neuroendocrine disturbances in women with functional hypothalamic amenorrhea: an update and future directions. Endocrine
(2023). https://doi.org/10.1007/s12020-023-03619-w

Hacer estos pasos para sospechar hipogonadismo y controle la FSH
Si el endometrio está intacto y el flujo de salida no está obstruido, se esperaría que el estrógeno de los
anticonceptivos orales desencadenara el crecimiento del endometrio, y suspender los anticonceptivos orales
debería provocar un sangrado por privación.
Si una paciente tiene una prueba de provocación negativa con progestina (sin hemorragia por privación
después del tratamiento con progesterona) pero una prueba positiva de estrógeno-progestina (sangrado
después de un mes de anticonceptivos orales combinados), sospeche hipogonadismo y controle la FSH y el
estradiol.
Si la prueba de estrógeno-progesterona es negativa (sin sangrado después de un mes de anticonceptivos orales
combinados), sospeche daño al endometrio (síndrome de Asherman) u obstrucción del flujo de salida, como
por estenosis cervical.
August 2023. Sec. Reproduction. Volume 14 - 2023 | https://doi.org/10.3389/fendo.2023.1251866.
Męczekalski, B., Niwczyk, O., Battipaglia, C. et al.
Neuroendocrine disturbances in women with
functional hypothalamic amenorrhea: an update
and future directions. Endocrine (2023).
https://doi.org/10.1007/s12020-023-03619-w

Si la FSH está elevada y el estradiol es bajo, se
sospecha insuficiencia ovárica. (La pituitaria les grita
a los ovarios que produzcan estrógeno, pero ellos no
responden).
Si la FSH y el estradiol son bajos, se sospecha una
disfunción hipotálamo-pituitaria, como la debida al
estrés, el ejercicio o un infarto hipofisario (síndrome
de Sheehan).
Se puede realizar una ecografía transvaginal para evaluar la hematómetra (sangre menstrual atrapada en
el útero). La histeroscopia sería el siguiente paso apropiado para evaluar el síndrome de Asherman. Si la
sangre atrapada se evacua durante la dilatación cervical, esto sugiere que la causa es una estenosis cervical
y también es potencialmente curativa.
August 2023. Sec. Reproduction. Volume 14 - 2023 | https://doi.org/10.3389/fendo.2023.1251866.
http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009000800012. Rev Méd Chile 2009; 137: 1071-1080

1. Prueba de embarazo
2. Determinación de THS Y Prolactina
3. Test de progesterona (Se administra por 5
días medroxiprogesterona)
4. Administrar estrógenos y Progestágenos por
tres meses
5. Medir FSH y LH
6. Administrar GnRH
Paraclínicos

Hiperprolactinemia
Amenorrea en un 15 al 35%
Galactorrea en un 50%
Adenoma en un 30%
Infertilidad 30%
Manifestación clínica Definición
Disminuye la síntesis de
gonadotropinas
Altera los pulsos de GnRH
Concentraciones de prolactina
mayor de 80ng/mL
En ocasiones hipo
funcionamiento hipofisiario

Verificar piel grasosa,
galactorrea, acné, hirsutismo,
ocasiones con atrofia vaginal.
Diagnostico
En las horas del amanecer hay
hiperprolactinemia fisiológica
Hormonas
Cuando los niveles son mayores
de 30ng/mL, salen las
anormalidades del ciclo.
Se debe pedir B-HCG, TSH, LH,
FSH, IGF-1, perfil renal y
hepático.
Se debe pedir IGF-1, cuando se
sospecha tumor productor de
hormona de crecimiento.
https://doi.org/10.1007/s12020-023-03619-w

Se práctica la campimetría para descartar compromisos de los campos
periféricos, en tumores productores de hormona de crecimiento.
Evaluación oftalmológica
Prolactinomas, pero si el tumor es mayor de 10mm
es macro prolactinoma.
Pedir ACTH: Hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y hormona del
crecimiento (GH) , para descartar síndrome de la silla turca vacía.
https://doi.org/10.1007/s12020-023-03619-w

Silla turca vacía primaria: clínica, fisiopatología y tratamiento. versión impresa ISSN 1130-1473.Neurocirugía vol.20 no.2 abr. 2009
Silla turca vacía
Definición. La silla turca vacía es una entidad clínica que hace referencia a la ausencia total
o parcial de la glándula hipofisaria, clasificada en primaria o secundaria a alguna lesión.
A.RM de un prolactinoma. A. Antes de iniciar tratamiento
farmacológico.
B. RM del mismo paciente, tras el tratamiento con
dopaminérgicos: silla turca vacía secundaria.
A: RM sagital de una apoplejía de un adenoma de hipófisis.
B: RM del mismo paciente un año después: silla turca vacía,
tras la resolución espontánea de la apoplejía.

Silla turca vacía primaria: clínica, fisiopatología y tratamiento. versión impresa ISSN 1130-1473.Neurocirugía vol.20 no.2 abr. 2009
Atrofia
Hipopituitarismo
Amenorrea
Manifestación clínica
Silla turca vacía
https://doi.org/10.1007/s12020-023-03619-w

Sheehan (Síndrome)
Agalactia por deficiencias de
prolactina.
Amenorrea e hipotiroidismo
Insuficiencia adrenal y cortisol
El síndrome de Sheehan (SS) es una forma de hipopituitarismo materno que resulta por la pérdida excesiva de
sangre durante o después del parto. El sangrado extenso puede reducir el flujo de sangre a la glándula
pituitaria causando daños y muerte (necrosis) a las células de la pituitaria.
La pérdida del vello púbico y axilar
Cuadro clínico, puede tardar 10 años en volverse
incompatible con la vida.
https://doi.org/10.1007/s12020-023-03619-w

Sheehan (Síndrome)
Diagnostico
El diagnostico se hace con prueba de estimulación
de prolactina, con 100 mg / iv de TRH y se mide a
los 0 y 30 minutos.
El recuento debe ser el triple, pero si no es así, es el
síndrome de Sheehan.
An Overview of Sheehan's Syndrome: By Tolu Ajiboye Updated on March 20, 2024.
Medically reviewed by Matthew Wosnitzer, MD.
https://doi.org/10.1007/s12020-023-03619-w

Insuficiencia ovárica prematura
Definición
Perdida de los folículos, en
personas menores de 40 años-
La incidencia cromosómica es
del 2,5% y el 13%.
Infecciones como parotiditis, y TBC.
El lupus y la galactosemia son causas
metabólicas. .
Tóxicos, pesticidas, combustibles,
anestésicos.
Amenorrea, con síntomas de privación
estrogénica:
*Oleadas de calor
*Sudación
*Resequedad en piel
*Mucosas secas
Se puede ver FSH mayor de 40
mUI/mL; Estradiol (E2) menor de
30pg/mL.
Siempre descartar síndrome pluriglandular
autoinmune.
*TSH, T4L, Cortisol, PTH, Densidad ósea,
Anticuerpos anti microsomales, Anti
tiroglobulinas, Anticuerpos antinucleares,
Leucograma de Células B y T, CD4 Y CD8.
https://doi.org/10.1007/s12020-023-03619-w

Siempre descartar síndrome pluriglandular autoinmune.
La demostración de la insuficiencia se realiza
midiendo las concentraciones séricas del cortisol y
hormona adrenocorticotropa (ACHT) usualmente
entre las 6:00 y 8:00 horas, una concentración de
cortisol menor de 3 μg/dL (83 nmol/L) es indicativa de
esta enfermedad, mientras que concentraciones
mayores de 18 μg/dL la excluyen.
Siempre descartar síndrome pluriglandular
autoinmune.
*TSH, T4L, Cortisol, PTH, Densidad ósea,
Anticuerpos anti microsomales, Anti
tiroglobulinas, Anticuerpos antinucleares,
Leucograma de Células B y T, CD4 Y CD8.
Męczekalski, B., Niwczyk, O., Battipaglia, C. et al. Neuroendocrine disturbances in women
with functional hypothalamic amenorrhea: an update and future directions. Endocrine
(2023). https://doi.org/10.1007/s12020-023-03619-w

Síndrome de anovulación crónica (SOP)
Diagnostico
Definición
Es del 5 al 10% de los pacientes
en edad fértil.
El 19,5% se encuentra asociado
síndrome metabólico.
El 80% es hiperandrogenismo.
Se debe descartar hiperplasia
suprarrenal congénita o tumor
androgénico.
Disfunción tiroidea.
• Hirsutismo en el 60 al 90%
• Infertilidad del 55 al 75%
• Obesidad en el 40 al 60%
• Acné en el 25%
• Virilización del 0 al 28%
• Oligomenorrea en el 50 al 90%
• Amenorrea en el 25 al 50%
• Hemorragia uterina anormal en el 30%
• Ciclo menstrual normal en el 22%
• Ovarios poliquísticos en ultrasonido
hasta el 75%
(2023). https://doi.org/10.1007/s12020-023-03619-w

La ecografía transvaginal, muestra presencia de 10 o mas folículos
menores de 10mm de diámetro.
Diagnostico
Se debe descartar tumores ováricos productores de
testosterona. Si se tiene niveles de testosterona
mayor a 200ng/dL.
La menopausia se puede asociar a niveles superiores de 150 a
200ng/dL.
(2023). https://doi.org/10.1007/s12020-023-03619-w

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009000800012. Rev Méd Chile 2009; 137: 1071-1080 Revisión clínica y académica.
Historia clínica
Entonces, si una paciente tiene
evidencia de hirsutismo y oligo o
amenorrea, se le puede diagnosticar
síndrome de ovario poliquístico sin
necesidad de más pruebas de
laboratorio o imágenes.
Męczekalski, B., Niwczyk, O., Battipaglia, C. et al. Neuroendocrine
disturbances in women with functional hypothalamic amenorrhea: an
update and future directions. Endocrine (2023).
https://doi.org/10.1007/s12020-023-03619-w

Rev Hosp Jua Mex 2016; 83(1 y 2): 11-16Vargas-Hernández VM y cols.Síndrome de HAIR-AN
El síndrome de HAIR-AN identifica a mujeres con hiperandrogenismo (HA), insulinorresistencia (IR)y acantosis nigricans (AN), asociado a 1 a 5% con el
síndrome de ovarios poliquísticos; estas pacientes tienen factores de riesgo para desarrollar enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial,
dislipidemia, diabetes y algunos cánceres. Clínicamente son pacientes obesas con acné, hirsutismo, anovulación crónica e infertilidad y síndrome metabólico.
Definición
Descartar El síndrome de HAIR-AN, es genético o autoinmune.
La edad de las pacientes fue de 14 a 33
años, con menarca entre 10 y 15 años,
todas refirieron opsoamenorrea,
obesidad, hirsutismo, acné y AN, la
relación de FSH/LH > 2:1 se presenta en
57%, los niveles de E2fueron > 40 pg en
100%, la testosterona > 2 ng en 30%,
prolactina elevada en 15%,
progesterona < 1.24 ng en100%; los
ovarios poliquísticos por ultrasonido
sólo 50% los presentaron.
Las menstruaciones de las mujeres que padecen Opsomenorrea tiene un intervalo de más de 40 días, aumentando
su duración a períodos mayores a 35 días y hasta cada 90 días.

Síndrome de HAIR-AN
Rev Hosp Jua Mex 2016; 83(1 y 2): 11-16Vargas-Hernández VM y cols.Síndrome de HAIR-AN
Acné e hirsutismo en una paciente con síndrome deHAIR-AN.
Acantosis nigricans en el síndrome de HAIR-AN
El síndrome HAIR AN es un trastorno complejo, de etiología
desconocida, donde la hiperinsulinemia es el principal factor
responsable de la alteración en la esteroidogénesisovárica en la
producción de HA; lo variable y heterogéneodel cuadro clínico hace
que el diagnóstico, complicaciones y tratamiento se retrasen, las
mujeres con este síndrome presentan problemas estéticos,
virilización y AN; se debe tener alto índice de sospecha para su
diagnóstico y tratamiento oportuno
(2023). https://doi.org/10.1007/s12020-023-03619-w

Síndrome de Asherman (adherencias intrauterinas)
Męczekalski, B., Niwczyk, O., Battipaglia, C. et al. Neuroendocrine disturbances in women with functional
hypothalamic amenorrhea: an update and future directions. Endocrine (2023).
https://doi.org/10.1007/s12020-023-03619-w
Definición
Adherencias intrauterinas secundarias.
El diagnostico es de malformaciones uterinas. Se da
por ecografía transvaginal o histeroscopia.
El síndrome de Asherman (SA), ocurre más
frecuentemente después de un procedimiento de D&C
en un útero recientemente embarazado, seguido de un
aborto espontáneo incompleto o fallido, nacimiento, o
una terminación optativa (aborto) para remover tejidos
de concepción retenidos.

Męczekalski, B., Niwczyk, O., Battipaglia, C. et al. Neuroendocrine disturbances in women with functional hypothalamic amenorrhea: an
update and future directions. Endocrine (2023). https://doi.org/10.1007/s12020-023-03619-w Revisión clínica y académica.
Otras causas de amenorrea secundaria
Endocrinas Alteraciones sistémicas
Hiperplasia adrenal Trastorno nutricional
Insuficiencia adrenal- síndrome de Addison Disfunción hepática y renal
Hipotiroidismo – hipertiroidismo Enfermedades crónicas.
Diabetes mellitus

Męczekalski, B., Niwczyk, O., Battipaglia, C. et al. Neuroendocrine disturbances in women with functional hypothalamic amenorrhea: an
update and future directions. Endocrine (2023). https://doi.org/10.1007/s12020-023-03619-w Revisión clínica y académica.
Tratamiento de amenorrea secundaria
El objetivo de una amenorrea secundaria es obtener el diagnostico.
Se debe evitar complicaciones a corto y largo plazo.
Preservar la fertilidad, reducir el riesgo de osteoporosis, riesgo cardiovascular, hiperplasia endometrial,
carcinoma de endometrio.
Se debe siempre bajar de peros y dar dosis de anticonceptivos a bajas dosis, terapia hormonal, calcio y
vitamina D.
Si hay una paciente con sheehan, se debe iniciar gradualmente los glucocorticoides, prednisona de 25,mg
a 7,5 mg día. Fraccionado 5mg a las 8am y ,5 en la tarde 2pm. Se debe evitar insuficiencia adrenal que es
mortal.
Vigilar la hormona tiroidea y modificar.
Estrógenos con progesterona si es el caso.
Debe ser valorado por ginecología y endocrinología.

Estoy muy agradecido contigo
por prestar atención a mi
presentación académica.

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