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- 1. Endocarditis Infecciosa Presentado por: Dra. Katherine Rivera R2C ASOCIACION INSTITUTO DOMINICANO DE CARDIOLOGIA
- 2. Generalidades Definición: La Endocarditis Infecciosa (EI) es la infección del endocardio, en general por bacterias (frecuentemente estreptococos o estafilococos) o fúngica. Epidemiología: A nivel mundial para el 2019 los números de casos y muertes por EI fueron de 1.090.530 y de 66.320 respectivamente. OPS: Carga de las enfermedades CV en la Región de las Américas desde el 2000-2019 la Mortalidad por Miocardiopatía, miocarditis, endocarditis: 5.1 por cada 100.000 habitantes. Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa Chen H, Zhan Y et al. The Global, Regional, and National Burden and Trends of Infective Endocarditis From 1990 to 2019: Results From the Global Burden of Disease Study 2019. Front Med (Lausanne). 2022 Mar 9;9:774224. doi: 10.3389/fmed.2022.774224. PMID: 35355601; PMCID: PMC8959916.
- 3. Generalidades Incidencia & Riesgo: • 2 hombres: 1 mujer • A > edad >incidencia y mortalidad • >Frecuente en el lado izquierdo (V. mitral o V. aortica), solo el uso e drogas EV pred a > frecuencia de cavidades derechas. • Drogas IV, inmunocomprometidos, pacientes con válvulas cardíacas protésicas, catéteres intravasculares y otros dispositivos intracardiacos, algunos procedimientos dentales tienen mayor riesgo de padecer Endocarditis. Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa Chen H, Zhan Y et al. The Global, Regional, and National Burden and Trends of Infective Endocarditis From 1990 to 2019: Results From the Global Burden of Disease Study 2019. Front Med (Lausanne). 2022 Mar 9;9:774224. doi: 10.3389/fmed.2022.774224. PMID: 35355601; PMCID: PMC8959916.
- 4. Factores de Riesgo E. I. Cardiopatias congénitas (CIV, Conducto arterioso permeable), Enfermedad Valvular Reumática Válvula Ao bicúspide Miocardiopatía hipertrófica E.I. previa Otros Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa
- 5. De Válvula Nativa Puede ser: Izquierda o derecha • Adquirida en la comunidad :< 48 h luego de la hospitalización. • Nosocomial:> 72h luego de la hospitalización o dentro de los 1ros 60 días luego de un internamiento Endocarditis Infecciosa Izquierda: • Subaguda (en varias semanas o meses) • Aguda (en dias) Por el tiempo de evolución: Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa
- 6. De Válvula Nativa Izquierda – Factores de riesgo •Edad > 60 años •Sexo masculino •Uso de Drogas endovenosas •Dentadura escasa o infección dental •Enfermedad cardiaca estructural (miocardiopatía hipertrófica) •Enfermedad valvular (CR, prolapso de la válvula mitral, enfermedad valvular aortica) •Cardiopatia congénita ( válvula aortica bicúspide, estenosis v. aortica, estenosis v. pulmonar, defecto septal ventricular, ducto arterioso persistente, coartación de la aorta, tetralogía de Fallot). •Hx de Endocarditis infecciosa (2.5-9% recurrencia) •Presencia de catéteres intravenosos o dispositivos electrónicos cardiacos implantables •Hemodiálisis Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa
- 7. De Válvula Nativa Izquierda – Microbiología Estafilococo aureus (mas común)** (cultivo crec 2do dia) Estreptococo (mas común envejecientes) ej: Viridans, Bovis Enterococo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella) (cultivo crec 5to dia) Fúngico (Candida, Aspergillus, Histoplasma) Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa
- 8. Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas son variables. Pueden manifestarse de manera: aguda, subaguda o crónica Fiebre (90% pxs), anorexia, perdida de peso, malestar general, cefalea, mialgia, artralgia, sudoración nocturna, dolor abdominal, disnea, soplos cardiacos (85% pxs Esplenomegalia, petequias y hemorragia en los lechos ungeales, lesiones de Janeway, manchas de Roth, nódulo de Osler Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa
- 9. Complicaciones como síntomas de presentación • Complicaciones cardiacas (50% de los pxs): Insuficiencia valvular, falla cardiaca, prolapso de la valva mitral o ruptura de la cuerda tendinosa, absceso. • Complicaciones neurológicas (40% de los pxs): ACV Embólico, hemorragia intracerebral, abscesos cerebrales, etc. • Embolo séptico (25% de los pacientes): infarto esplénico, renal y de otros órganos. • Infección metastásica: osteomielitis vertebral, artritis séptica, absceso de psoas o esplénico. • Reacciones inmunes sistémicas: Glomerulonefritis. Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa
- 10. Diagnóstico El diagnóstico de la endocarditis infecciosa generalmente se basa en una constelación de hallazgos clínicos, hemocultivos e imágenes cardiacas, en lugar de en una sola prueba definitiva. El diagnóstico requiere el aislamiento de los microorganismos en la sangre y en general, ecocardiografía. Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa
- 11. Analíticas y prueba de imágenes Set de hemocultivos PCR Hemograma (anemia normocítica normocrómica Factor reumatoide EKG> BAV de 1 er grado y de 2do grado, bloqueo de rama o bloqueo AV completo RX Tórax: con fines de valorar otras patologías (émbolos pulm sépticos, IC) ECO TT Y ECO TE> Presencia de vegetaciones, absceso paravalvular TAC de tórax, abdomen y pelvis para evaluar sitios de infección metastásica. Criterios de DUKE Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa
- 12. Criterios de DUKE Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa
- 13. Criterios de DUKE Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa
- 14. Imágenes cardiacas Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa • El ecocardiograma transtorácico (ETT) es la prueba de imagen estándar. • La ecocardiografía transesofágica (ETE) tiene mayor sensibilidad (75%) que la ETT y es mejor para la detección de complicaciones cardíacas como abscesos, perforación de valvas • La PET/TC se ha convertido en una herramienta diagnóstica para la EI y seudoaneurismas. • La TAC cardíaca se puede utilizar para la detección de abscesos paravalvulares cuando la TEE no es diagnóstica.
- 15. Hemocultivos Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa • Tomar al menos 3 sets de hemocultivos, de diferente áreas de venopunción de iniciar la antibioterapia. En un 90 % de los pacientes es positivo. • En pacientes estables: esperar pruebas dx o imágenes dx. • En pacientes hemodinámicamente inestables: inicio antibioterapia empírica. • A las 48-72 hrs de inicio de la terapia se deben tomar otro set de hemocultivos hasta que desaparezca la bacteremia.
- 16. Hemocultivos Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa Endocarditis Infecciosa con cultivo negativo ** • 1) Patógenos bacterianos crecimiento en el cultivo es impedido por una terapia antimicrobiana anterior, • 2) EI debida a microorganismos con características de crecimiento exigentes in vitro • 3)EI debido a bacterias intracelulares que no pueden ser cultivadas a partir de sangre utilizando métodos de análisis microbiológicos estándar.
- 17. Endocarditis en prótesis valvulares • 2 al 3% de los pxs dentro del año siguiente al reemplazo valvular y en el 0,5% de los pacientes por año a partir de entonces. • Es mucho más frecuente después de un reemplazo de la válvula aórtica que de la mitral • Afecta = las prótesis valvulares mecánicas y las biológicas • Las infecciones más tempranas (< 2 meses después de la cirugía) se deben principalmente a la contaminación por bacterias resistentes a los antibióticos (p. ej., S. epidermidis, difteroides, bacilos coliformes) o por hongos (p. ej., especies de Candida, especies de Aspergillus) durante una operación. Dra. Katherine Rivera R2C
- 18. Endocarditis en prótesis valvulares • Las infecciones tardías son el resultado de la contaminación por microorganismos de baja virulencia durante la operación o de bacteriemias asintomáticas transitorias, provocadas con mayor frecuencia por estreptococos, S. epidermidis, difteroides y los bacilos gramnegativos con requerimientos de cultivo especiales incluidos dentro de las especies de Haemophilus, Actinobacillu actinomycetemcomitans y Cardioba cterium hominis. Dra. Katherine Rivera R2C
- 19. Diagnósticos diferenciales Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa Infección del catéter intravascular Infección del dispositivo intracardiaco Infección de prótesis articular Osteomielitis hematógena Tromboflebitis séptica Aneurisma arterial infectado
- 20. Tratamiento Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa
- 21. Tratamiento Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa
- 22. Tratamiento Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa
- 23. Tratamiento Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa
- 24. Tratamiento Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa • Tratamiento antifúngico en caso de infección por Candida: • Amfotericina B (3 -5 mg/kg EV cada 24 horas) con o sin Flucitosina (25 mg/kg VO 4 veces al dia) o • Caspofungina 150 mg IV diario, 150 mg IV Micafungina diario, Anidulafungina 200 mg IV diario) • Posteriormente ir a cirugía de reemplazo valvular y tomar Fluconazol 400-800 mg diario. (de por vida en px con endocarditis de valvula protésica)
- 25. Tratamiento Quirúrgico Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa Cirugía temprana en la E.I.: cirugía realizada antes de completar un ciclo completo de antibióticos. • Pxs con disfunción valvular asociada a EI (generalmente insuficiencia aórtica o mitral) que causan síntomas o signos de insuficiencia cardíaca (IC) • Pxs con extensión paravalvular de la infección con desarrollo de absceso anular o aórtico, lesión penetrante destructiva (p. ej., fístula) y/o bloqueo cardíaco • Pxs con infección debido a un patógeno difícil de tratar (hongos y organismos resistentes a múltiples fármacos).
- 26. Tratamiento Quirúrgico Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa . ●Pxs con infección persistente (manifestada como bacteriemia persistente o fiebre que dura más de cinco días después del inicio de la terapia antibiótica) ●La cirugía temprana (dentro de la primera semana de terapia con antibióticos) puede reducir el riesgo de embolia en pacientes con vegetaciones grandes (>10 mm), pero los criterios para derivar a cirugía en este contexto son controvertidos. Para los pacientes con grandes vegetaciones, realizamos una evaluación riesgo-beneficio individualizada
- 27. Tratamiento Quirúrgico Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa Enfoque para la elección del procedimiento : en el contexto de una infección activa (particularmente que involucra la válvula mitral), la reparación de la válvula es preferible al reemplazo de la válvula . La reparación valvular se refiere en pxs que utilizan drogas. La cirugía de reemplazo valvular para la EI se asocia con un mayor riesgo de EI recurrente.
- 28. Tratamiento Quirúrgico Dra. Katherine Rivera R2C Endocarditis Infecciosa Enfoque para la elección del procedimiento En pacientes con EI que tienen reemplazo de válvula en lugar de reparación, se ha encontrado que los factores del huésped (p. ej., edad avanzada y otras condiciones comórbidas que pueden reducir la supervivencia más prolongada) están asociados con la implantación de una bioprótesis en lugar de una prótesis mecánica. Supervivencia a los 30 días y a los 5 años fueron de aproximadamente 95% y 66%, respectivamente. La tasa de EVP reincidente después de la cirugía es del 6 al 15%; se requiere cirugía repetida para EVP recurrente o para disfunción de la prótesis recién implantada en 18 a 26 %
- 29. Endocarditis infecciosa- Válvula nativa derecha • 13% de todos los casos de E.I. • Afectación v. tricúspide > v. pulmonar • S. aureus es la causa más común de EI del lado derecho y representa hasta el 70 por ciento de los casos • Las complicaciones pueden incluir infartos pulmonares, abscesos pulmonares, derrame pleural, empiema y, en raras ocasiones, neumotórax • Factores de riesgo para la EI del lado derecho: • Uso de drogas inyectables (90%) aumenta la incidencia en px HIV + • Presencia de un dispositivo electrónico implantable cardíaco u otro dispositivo intravascular (9%) • La presencia de una anomalía cardíaca subyacente del lado derecho. (1%) Dra. Katherine Rivera R2C
- 30. Endocarditis infecciosa- Válvula nativa derecha Indicaciones : las indicaciones para la cirugía en la EI del lado derecho incluyen : •Vegetación muy grande (≥20 mm) •Émbolos pulmonares sépticos recurrentes •Presencia de un organismo altamente resistente. •Bacteriemia persistente a pesar de la terapia antimicrobiana apropiada Las indicaciones menos comunes para la cirugía en la EI del lado derecho incluyen : •Insuficiencia cardíaca derecha debida a insuficiencia tricuspídea grave •Bloqueo cardíaco •Absceso paravalvular Dra. Katherine Rivera R2C
- 31. Fuentes 1. Chen H, Zhan Y, Zhang K, Gao Y, Chen L, Zhan J, Chen Z, Zeng Z. The Global, Regional, and National Burden and Trends of Infective Endocarditis From 1990 to 2019: Results From the Global Burden of Disease Study 2019. Front Med (Lausanne). 2022 Mar 9;9:774224. doi: 10.3389/fmed.2022.774224. PMID: 35355601; PMCID: PMC8959916. 2. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation 2015; 132:1435. 3. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015; 36:3075. 4. Cahill TJ, Prendergast BD. Infective endocarditis. Lancet 2016; 387:882. 5. GROSS NJ, TALL R. CLINICAL SIGNIFICANCE OF SPLINTER HAEMORRHAGES. Br Med J 1963; 2:1496. 6. Loughrey PB, Armstrong D, Lockhart CJ. Classical eye signs in bacterial endocarditis. QJM 2015; 108:909. Dra. Katherine Rivera R2C
- 32. GRACIAS Dra. Katherine Rivera R2C
Notas del editor
- >Frecuente en el lado izquierdo (V. mitral o V. aortica), ---solo el uso e drogas EV pred a > frecuencia de cavidades derechas.
- >Frecuente en el lado izquierdo (V. mitral o V. aortica), ---solo el uso e drogas EV pred a > frecuencia de cavidades derechas.
- De 60 anos por la enfermedad degenerativa válvulas y que puede requerir reemplazo valvular y ambas condiciones predisponen a presentar EI. he risk of IE in patients with mitral valve prolapse and associated regurgitation is estimated to be five to eight times higher than that in patients with a normal mitral valve [32,33]. In addition, mitral valve prolapse has been associated with viridans group streptococcal IE
- Staphylococcal IE is a common cause of health care-associated IE [46]; streptococcal IE is a commo Gram-negative bacteria such as Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae adhere less readily to heart valves than gram-positive organisms [67].n cause of community-acquired IE [13]
- Relatively uncommon clinical manifestations that are highly suggestive of IE include: ●Janeway lesions – Nontender erythematous macules on the palms and soles (picture 3) micro abcesos en los capilares ●Osler nodes – Tender subcutaneous violaceous nodules mostly on the pads of the fingers and toes, which may also occur on the thenar and hypothenar eminences (picture 4) Osler nodes were commonly observed among patients with IE in the preantibiotic era, but are now uncommon since IE is frequently diagnosed and treated before their development. ●Roth spots – Exudative, edematous hemorrhagic lesions of the retina with pale centers
- Puede causar fiebre, soplos cardíacos, petequias, anemia, fenómenos embólicos y vegetaciones endocárdicas. Las vegetaciones pueden provocar incompetencia u obstrucción valvular, absceso miocárdico o aneurismas micóticos. El diagnóstico requiere el aislamiento de los microorganismos en la sangre y en general, ecocardiografía. El tratamiento consiste en antibióticos durante un período prolongado y, a veces, cirugía.
- La PET/TC con FDG se ha convertido en una herramienta diagnóstica para la EI, que puede identificar la infección de las válvulas nativas y las áreas paravalvulares, así como los sitios de infección extracardiaca
- Los pacientes con EI típicamente tienen bacteriemia continua; por lo tanto, los hemocultivos se pueden recolectar en cualquier momento y no es necesario que se obtengan en el momento de la fiebre o los escalofríos Endocarditis con cultivo negativo : la EI con cultivo negativo se define como endocarditis sin etiología microbiológica definitiva después de la inoculación de al menos tres muestras de sangre obtenidas de forma independiente en un sistema de hemocultivo estándar, con cultivos negativos después de cinco días de incubación y subcultivo.
- Los pacientes con EI típicamente tienen bacteriemia continua; por lo tanto, los hemocultivos se pueden recolectar en cualquier momento y no es necesario que se obtengan en el momento de la fiebre o los escalofríos Endocarditis con cultivo negativo : la EI con cultivo negativo se define como endocarditis sin etiología microbiológica definitiva después de la inoculación de al menos tres muestras de sangre obtenidas de forma independiente en un sistema de hemocultivo estándar, con cultivos negativos después de cinco días de incubación y subcultivo.
- Completing therapy — Patients may complete intravenous therapy as outpatients once hemodynamically stable. They must be capable of managing the technical aspects of intravenous therapy While on antimicrobial therapy, patients should be monitored for antimicrobial toxicity. Weekly laboratory monitoring (complete blood count, chemistries, liver function tests) should be performed. Serial audiograms may be appropriate for patients receiving long-term aminoglycosides
- Completing therapy — Patients may complete intravenous therapy as outpatients once hemodynamically stable. They must be capable of managing the technical aspects of intravenous therapy While on antimicrobial therapy, patients should be monitored for antimicrobial toxicity. Weekly laboratory monitoring (complete blood count, chemistries, liver function tests) should be performed. Serial audiograms may be appropriate for patients receiving long-term aminoglycosides
- Empiric antibiotic therapy may be initiated after three sets of blood cultures have been obtained. We suggest an empiric regimen that covers gram-positive and gram-negative bacteria, such as vancomycin, gentamicin (for synergy), and either cefepime or a carbapenem with antipseudomonal activity NVE debido a S. aureus que tienen antecedentes de alergia a la penicilina pueden tratarse con una cefalosporina de primera generación como la cefazolina (2 g por vía intravenosa (IV) cada ocho horas), si no hay antecedentes previos. CONTRARIO A LA AHA LA Sociedad Británica de Quimioterapia Antimicrobiana (BSAC) recomienda el tratamiento con vancomicina para todos los pacientes con alergia a la penicilina, independientemente del tipo [ 3 ]. Además, el BSAC recomienda agregarrifampicina (300 a 600 mg por vía oral cada 12 horas) a la vancomicina cuando se trata la NVE sensible a la meticilina en pacientes con alergia a la penicilina clindamicina no es un agente alternativo aceptable para el tratamiento de la endocarditis estafilocócica, porque la recaída es común [ 1 ].
- La derivación para cirugía temprana está indicada en pacientes con EI de válvula nativa del lado izquierdo en los siguientes entornos clínicos. entre los pacientes con EI, los factores de riesgo de embolización incluyen el tamaño de la vegetación >10 mm [ 47 ], la movilidad de la vegetación, la ubicación de la vegetación en la valva mitral anterior, la embolización previa y la infección por S. aureus , Streptococcus bovis , u hongos [ 7 ]. El riesgo de embolización en el contexto de la endocarditis de válvula nativa es del 13 al 44 por ciento y, en muchos casos, la embolización ocurre antes de que se haya establecido un diagnóstico de EI
- La derivación para cirugía temprana está indicada en pacientes con EI de válvula nativa del lado izquierdo en los siguientes entornos clínicos. entre los pacientes con EI, los factores de riesgo de embolización incluyen el tamaño de la vegetación >10 mm [ 47 ], la movilidad de la vegetación, la ubicación de la vegetación en la valva mitral anterior, la embolización previa y la infección por S. aureus , Streptococcus bovis , u hongos [ 7 ]. El riesgo de embolización en el contexto de la endocarditis de válvula nativa es del 13 al 44 por ciento y, en muchos casos, la embolización ocurre antes de que se haya establecido un diagnóstico de EI
- La reparación de la válvula puede ser posible cuando se produce una perforación de la valva en ausencia de destrucción extensa de la valva o afectación anular. La reparación de la válvula puede ser particularmente deseable en los consumidores jóvenes de drogas por vía intravenosa en quienes el cumplimiento de la anticoagulación requerida para las válvulas cardíacas protésicas mecánicas a menudo es deficiente y el uso de una válvula cardíaca bioprotésica se asocia con una alta tasa de deterioro estructural a largo plazo
- La reparación de la válvula puede ser posible cuando se produce una perforación de la valva en ausencia de destrucción extensa de la valva o afectación anular. La reparación de la válvula puede ser particularmente deseable en los consumidores jóvenes de drogas por vía intravenosa en quienes el cumplimiento de la anticoagulación requerida para las válvulas cardíacas protésicas mecánicas a menudo es deficiente y el uso de una válvula cardíaca bioprotésica se asocia con una alta tasa de deterioro estructural a largo plazo