enfermedad hemorroidal

1. ENFERMEDAD HEMORROIDAL

2. ANATOMÍA
• ESTRUCTURA NORMAL DEL CANAL ANAL
• TRES COJINETES VASCULARES DE SUBMUCOSA
RELLENOS DE VASOS Y FIBRAS MUSCULARES
• SE LOCALIZAN:
• LATERAL IZQUIERDO
• DERECHO ANTERIOR
• DERECHO POSTERIOR
• FIBRAS MUSCULARES NACEN EN EL ESFINTER
INTERNO Y DEL CAPA MUSCULAR LONGITUDINAL
• FLUJO ARTERIAL: RAMAS TERMINALES DE
ARTERIA
HEMORROIDAL SUPERIOR
• FLUJO VENOSO: VENAS HEMORROIDALES
INFERIOR, MEDIA Y SUPERIOR.

3. ANATOMÍA

4. INTRODUCCION:
Se define las hemorroides como “ DILATACIONES
VARICOSAS DE LAS VENAS DE LOS PLEXOS
HEMORROIDALES”
ETIOLOGIA:
1. HERENCIA
2. TRANSTORNO DEL TRANSITO
INTESTINAL: constipación-diarrea
3. EMBARAZO

5. CLASIFICACIÓN
• Internas, externas o
mixtas SOBRE LINEA DENTADA (ZONA DE
TRANSICIÓN
• INTERNAS 🡺
ANAL)
• EXTERNAS
🡺
BAJO LINEA
DENTADA
• HEMORROIDES INTERNAS SEGÚN GRADO DE
PROLAPSO
• CLASIFICACIÓN DE GOLIGHER
• 1, sin prolapso al examinar. Solo visibles con anoscopio.
• 2, prolapso al defecar pero se reducen
espontáneamente.
• 3, prolapso de hemorroides y necesidad de reducción
manual.

6. CLASIFICACIÓN DE GOLIGHER

7. CLÍNICA
• SANGRADO, DOLOR Y PROTRUSIÓN – SON LOS
SÍNTOMAS CLAVES.
• SI EL PROBLEMA ES
DE LOS
COJINETES
INTERNOS
• E
L
SANGRADO Y LA
PROTRUSIÓN
SON LOS
SÍNTOMAS
• SANGRAD
O 🡺
BAÑO.
ROJO RUTILANTE, CUANTÍA VARIABLE, VISIBLE EN EL PAPEL AL
LIMPIARSE O EN EL
• PUEDE SER CAUSAL DE ANEMIA El PROLAPSO, puede reducirse o no posterior a la
defecación-
• DOLOR ES MUY RARO QUE SE ASOCIE A LAS HEMORROIDES INTERNAS

8. EXAMEN FÍSICO
• Con anoscopio, solicitar valsalva
para
evaluar severidad.
• Sangrado? 🡺Colonoscopía?
• Pacientes jóvenes, con buena
respuesta a
tratamiento médico, sin antecedentes
familiares de
CCR.
NO
REQUIEREN
COLON
O.
• NO CÁNCER en menores de 50
años
• En todas las edades: 7% tiene
lesión significativa (cáncer,
pólipos grandes, carcinoma in
situ)

9. TRATAMIEN
TO
• MÉDICO
• PROCEDIMIENTOS EN
BOX
• CIRUGÍA
• EL ENFOQUE DEPENDE DE LOS
SÍNTOMAS, SEVERIDAD Y
PREFERENCIA DEL PACIENTE Y SU
TRATANTE.

10. MANEJO MÉDICO
• OBJETIVO: Disminuir la constipación
• Dietary fiber intake: 25 gr en mujeres, 38 gr en hombres
al día
• Conflicto 🡺 distención y aumento de gases por ano
• Ingesta de líquidos: al menos 64 onzas – 2 litros día.
• OBJETIVO: DEPOSICIONES SUAVES Y FORMADAS QUE SE EVACÚAN CON
MÍNIMO ESFUERZO
• Suavizantes de deposiciones, en caso de pacientes con extrema
dificultad
• Laxantes hiperosmolares (PEG), útil en pcts con mala adherencia a
fibras.
• Loperamida, en casos con EII y diarrea.
• Tiempo sentado se debe minimizar
• Baños de asiento
• útiles para manejo de síntomas: dolor, quemazón y picazón.
• Utiles también con el aseo
• El sobre uso puede llevar a maceración de la piel y mayor

11. MANEJO MÉDICO – TTO TÓPICO
• Variedad de elementos: vasocontrictores,
anestésicos locales, anti inflamatorios
• Sin evidencia para estos, pese a ello un
grupo de pacientes dice beneficiarse.
Tampoco hay evidencia que los muestre
dañinos.
• Nitratos tópicos – bloqueadores de canales
de Ca++. Logran disminuir el tono del
EAI. TENDRÍAN UN ROL EN PACIENTES
CON HIPERTONÍA + HEMORROIDES.
• Supositorios. Sin evidencia.

12. PROCEDIMIENTO
S EN BOX
• La falta de inervación somática en
los Hemorroides Internos permite
realizar procedimientos en box, sin
anestesia.
• INDICACIONES:
• Hemorroides tipo 1, 2 y 3 con
fracaso de tratamiento médico.
• OBJETIVOS:
• Disminuir la vascularización
• Disminuir tejido redundante
• Fijar o disminuir el prolapso

13. LIGADURA CON BANDA
ELÁSTICA
Descrita en 1963 (Barron)
• Se instala en el ápice de la hemorroide prolpasada.
• Disminuye el flujo y la fija al canal anal.
• Podría sangrar durante la próxima semana post procedimiento.
• Control en 4 semanas
• Complicaciones: dolor (<1%), sangrado (1 – 2,8%), retención urinaria,
reacción
vasovagal (<3%), absceso, trombosis hemorroides externas (1,5%).
• Complicación rara: Sepsis 🡺 TC aire. MAYOR EN
INMUNOSUPRIMIDOS.

14. LIGADURA CON BANDA
ELÁSTICA
• Altamente eficiente en tratamiento de
Enfermedad
Hemorroidal tipo 1, 2 y 3.
• A largo plazo el 20 – 35% puede requerir
repetir
tratamiento.
CONTRAINDICACIONES
• Hemorroide Externa sintomática
• Inmunosuprimidos o Enfermedad
de Crohn

15. LIGADURA CON BANDA ELÁSTICA
• COMPLICACIÓNES
• 5 – 60% presenta dolor.
• Agudo, requiere cortar banda
• Sub agudio (24-48 horas) reposo y baños de asiento
• Sangrado
• Precoz
• Tardío
• Sepsis pélvica o perianal: dolor, fiebre, constipación y retención
urinaria.

16. FOTOCOAGULACIÓN INFRARROJA
• Ablación con energía se puede usar en tratamiento
de Enf. Hemorroidal interna.
• Fotocoagulación con infrarrojo, diateremia bipolar,
electroterapia
directa.
• La isquemia del cojinete lleva a cicatrización y fibrosis.
• Radiación infrarroja,
• Genera calor que penetra
hasta 3 mm en la
SUBMUCOSA
• Necrosis por calor
• Destrucción tisular
• Fibrosis y cicatrización.
• En posición litotomía forzada, se aplica 3 – 4 veces por
cada
paquete.
• Duración del disparo 30 s por cada paquete.
• Presentan escaso dolor
• Se genera un área ulcerada a los 3-4 días. Sana en 4
semanas.
• Se deben tratar los 3 paquetes en el mismo acto.

17. FOTOCOAGULACIÓN INFRARROJA
• INDICACIÓN 🡺
ENFERMEDAD HEMORROIDAL GRADO 1 Y 2, CON
SANGRADO
• Muy buen resultado cuando hay sangrado.
• Mal resultados para prolapso
• Mucho menos doloroso que Hemorroidectomía
• ***REPETIR PROCEDIMIENTO EN ALGUNOS PACIENTES A LOS 2
MESES.
• COMPLICACIONES:
• Dolor
• Sangrado

18. ESCLEROTERAPIA
• En el ápex del cojinete. Permite cicatriz y fibrosis.
• Agentes: Fenol 50% +aceite vegetal…
• Se inyecta 1 – 1,5 hasta 5 ml en el ápex, a nivel submucoso.
• Muy superficial 🡺riesgo de desprendimiento de mucosa
• Muy profundo 🡺 riesgo de infección, absceso, dolor.
• 12 – 15 ml se pueden usar en total
• Se ha reportado retención urinaria e impotencia post inyección
• Es altamente efectiva. Pero no es tan efectiva como la banda elástica,
especialmente en las Grado 3.
• Rol en pacientes que requieren anticoagulación. Riesgo de sangrado muy bajo.
• Área inyectada se siente como una masa indurada por 2-3 s. Reduce solo.
• RIESGO DE PROSTATITIS QUÍMICA
• EVITAR MULTIPLES APLIACIONES POR RIESGO DE ESTENOSIS.

19. ESCLEROTERAPIA
• ÉXITO EN 75 A 90%, pero con ALTA
RECURRENCIA
• INDICACIONES 🡺 Hemorroides grado 1 y 2
• Sustancias Esclerosantes:
• Fenol aceitoso o Solución hipertónica. (aplica en
submucosa)
Aguja de
Gabriel

20. CRIOTERAPIA
• DESTRUCCIÓN CELULAR POR RÁPIDO CONGELAMIENTO Y RÁPIDO
DESCONGELAMIENTO
• ÓXIDO NITROSO 🡺-60 a -80°C
• NITRÓGENO LÍQUIDO 🡺 -60 A -190°C
• CONTRAS:
• Procedimiento largo
• Descarga de mal olor
• Irritación
• Dolor
• Cicatrización lenta
• NECROSIS DEL ESFÍNTER ANAL INTERNO
• NO RECOMENDABLE EN TTO EN HEMORROIDES INTERNAS

21. TRATAMIEN
TO
QUIRÚRGIC
O
INDICACION
ES: • REFRACTARIO A OTROS
TRATAMIENTOS
• ENF. HEMORROIDAL MIXTA, CON
IMPORTANTE
COMPONENTE EXTERNO.
• PROLAPSO INTERNO (GRADO 2, 3 Y
4) CON ENFERMEDAD EXTERNA.
• PATOLOGÍA ANORRECTAL
CONCOMITANTE
• FISURA O FÍSTULA
• GRADO 4
• TROMBOSADA, EXTRANGULADA
• HEMORROIDE GANGRENOSA TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
HEMORROIDECTOMÍ
A
TÉCNICA
CERRADA
(FERGUSON)
TÉCNICA
ABIERTA (MILLIGAN
– MORGAN)
TÉCNICA
SEMICERRADA
(REISNETO)
TÉCNICA DE
WHITEHEAD
TÉCNICA DE PARKS
(SEMIABIERTA)
HEMORROIDOPEXIA
CON GRAPAS
(PPH)
HEMORROIDO
LIGADURA
GUIADA CON
DOPPLER
• ES EL TRATAMIENTO MÁS EFECTIVO (SOBRE TODO
EN TIPO 3)
• SOLO SE INDICA EN EL EL 5 – 10% DE LOS
PACIENTES

22. HEMORROIDECTOMÍA
• Procedimiento con gran efectividad a costa de importante
dolor y pocas complicaciones
• Técnica Abierta vs Cerrada 🡺 similar dolor
postoperatorio (intensidad y duración)
• El uso de energías (LigSure, monopolar, bipolar,
ultrasonido) tiene menos dolor a costa de mayor costo

23. HEMORROIDECT
OMÍ A - TIPOS
• ABIERTA (MILLIGAN Y
MORGAN)
🡺 RESECCIÓN SIN CIERRE DE PLANOS, SOLO
LIGADURA DE
PEDÍCULO.
• CERRADA (FERGUSON)
🡺 LIGADURA DE PEDICULO MÁS
CIERRE PIEL.
• SEMICERRADA (REIS NETO)
🡺 LIGADURA DEL PEDICULO Y CIERRE HASTA
MARGEN ANAL.
• SEMIABIERTA (PARKS)
🡺 RESECCIÓN EN Y INVERTIDA. LIGADURA DE
PEDICULO. CIERRE PLANO MUCOSO PASANDO POR
ESFINTER INTERNO. NO CIERRE DE PIEL
• CIRCUNFERENCIAL TOTAL (WHITEHEAD)
🡺 RESECCIÓN MUCOSA Y SUBMUCOSA
SOBRE LD + ANASTOMOSIS MUCOSA A LD.
ABANDONADA POR ELEVADA COMPLICACIONES.

24. HEMORROIDECTOMÍA ABIERTA
(Milligan-
Morgan)
• Es la técnica más popular en UK y Europa
• Es similar a Ferguson technique.
• Salvo que solo se sutura el pedículo. No se
afrontan
bordes.

26. HEMORROIDECTOMÍA
CERRADA
1. Examen digital bajo anestesia y anoscopía 🡺 definir que paquete se resecará
2. Se puede inyectar lidocaína + epinefrina
3. Incisión elíptica alrededor de la Hemorroide, iniciando en margen perianal. Largo : ancho =
3 a 4 : 1
4. Incisión en V, vértice 1 – 1,5 cm del margen anal.
5. Se separa la hemorroide del esfínter que está profundo a ella.
6. Clampeo del pedículo en el ápex.
7. Sutura del pedículo con sutura reabsorbible. Luego se aproximan bordes.
* Al resecar más de una hemorroide es importante conservar puente cutáneo entre ellas
para evitar estenosis.
Dr. Lynn Ferguson, describe la técnica en
1950s
Anestesia: desde local a general.
(no recomendable local)
Posición: litotomía, navaja sevillana,
decúbito lateral izquierdo.

28. HEMORROIDECTOMÍA CERRADA
• TRES PRINCIPALES OBJETIVOS
1. Remover la mayor cantidad de tejido vascular posible, sacrificando la menor cantidad de
anodermo
2. Minimizar la descarga serosa en el postoperatorio, favoreciendo la curación
3. Prevenir estenosis de las grandes heridas abiertas.
• PRINCIPALES VENTAJAS
1. Menos dolor postoperatorio que la
HA
2. Mínima estadía hospitalaria
3. Sin necesidad de cuidados
domiciliarios
4. Sin necesidad de dilatación
posterior

29. HEMOROIDECTOMÍA
CIRCUNFERENCIAL TOTAL
(WHITEHEAD)
Descrita inicialmente por Dr. Walter Whitehead in 1882 …
Resección de las hemorroides y la mucosa que las recubre en forma
circunferencial a la altura de la línea dentada. Seguida de la union entre la
mucosa rectal y el anodermo.
• Resección circunferencial de mucosa a nivel de la línea dentada.
Resección del
tejido submucoso y subdérmico hemorroidal
• Resección de mucosa redundante y sutura de mucosa rectal al
limite del anodermo.
• NO SE REALIZA EN AL ACTUALIDAD, por COMPLICACIONES:
• HEMORRAGIA, ESTENOSIS, ECTROPIÓN (DEFORMIDAD DE
WHITEHEAD)
• TENDRÍA UN ROL EN ALGUNAS HEMORROIDES
CIRCUNFERENCIALES.
• Sir Alan Parks (1956), la promocionaba por tener menos dolor

30. HEMORROIDECTOMÍA LASER
• LASER DE CO2 Y CON Neodymium-Yttrium-
Aluminum-Garnet (Nd:YAG)
• Corta y evapora tejido
• Técnica qca es similar a con bistúri.
• Periodo de curación es similar
• Tiene alto riesgo de ESTENOSIS:

31. HEMORROIDECTOMÍA CON LigaSure™
• Elemento de energía bipolar
• Objetivo de disminuir el sangrado
• Con mínimo daño a los tejidos
aledaños

32. HEMORROIDECTOMÍA
GRAPADA
“PROCEDURE FOR PROLAPSED HEMORRHOIDS”
(PPH)
• Antonio Longo (1995),
• Propone prolapso del tejido
normal.
• Sugiere no remover hemorroides
🡺
sino corregir el prolapso resecando el tejido
prolapsado
de mucosa supra hemorroidal rectal usando grapas.
• Busca restaurar anatomía y fisiología, evitando secuelas de
Hemorroidectomía
• 1998, presenta la técnica con sutura mecánica circular.
• Lo denominó “anopexia grapada”

33. • INDICACION
ES
1. HEMORROIDES TIPO 3, REDUCTIBLES
2. HEMORROIDES TIPO 4, REDUCTIBLES
3. PROLAPSO HEMORROIDES
CIRCUNFERENCIAL
4. FALLO DE OTRAS TÉCNICAS.
HEMORROIDECTOMÍA GRAPADA
“PROCEDURE FOR PROLAPSED HEMORRHOIDS” (PPH)
CONTRAINDICACIO
NES
1. SEPSIS PERIANAL
2. ESTENOSIS
3. PROLAPSO RECTAL DE TODA
LA PARED
• EVIDENCIA A FAVOR
• Menos dolor postop
• Estadía más corta
• Reintegro laboral precoz
• No distorsión apertura anal
• Buenos resultados a largo plazo en Tipo 3

34. • Anoscopía – dilatador ano que se fija.
• Sutura no absorbible a 4 cm de LD,
en mucosa y submucosa del recto.
Sin tomar capa muscular ni vagina.
• Sutura lo suficientemente alta para
que stapler no incluya LD,
anodermo y esfínteres.
• Pasado el cabezal, tracción de sutura
y
cierre y disparo de stapler.
• Tejido que se extrae, +/- 2 cm de alto
de
mucosa y submucosa circular.
HEMORROIDECTOMÍA GRAPADA
“PROCEDURE FOR PROLAPSED HEMORRHOIDS” (PPH)

35. • COMPLICACIO
NES
1. Hemorragia
2. Sepsis
3. Dehiscencia de
anastomosis
4. Estenosis
5. Lesión de recto
6. Lesión de esfínter
7. Fístula
rectovaginal
8. Tenesmo y
urgencia
defecatoria
HEMORROIDECTOMÍA
GRAPADA
“PROCEDURE FOR PROLAPSED HEMORRHOIDS”
(PPH)
Dolor 🡺 A. Longo secundario a,
• Inclusión de anodermo en la rosquilla de
mucosa
• Inclusión de músculo en la línea de sutura
• Lesión de tejido nervioso
• Son casos
escasos.
• EVIDENCIA A FAVOR
• Menos dolor postop
• Estadía más corta
• Reintegro laboral precoz
• No distorsión apertura anal
• Buenos resultados a largo plazo en Tipo 3
• A LARGO PLAZO, SIMILAR A HDT
CLÁSICA

36. HEMORROIDOPEXIA CON GRAPAS
Sun, Z., & Migaly, J. (2016). Review of Hemorrhoid Disease:
Presentation and
Management. Clinics in colon and rectal surgery, 29(01), 022-029.

37. HEMORROIDECTOMÍA -
COMPLICACIONES
• TEMPRANAS
• Retención Urinaria (1 – 15%)
• De las complicaciones más frecuentes.
• Influye la cantidad de cuadrantes con
resección y los requerimientos
analgésicos.
• Restricción de fluidos y manejo dolor
son
importantes para prevenirla
• Hemorragia
• Frecuencia relativamente baja
• 1% ocurre en el postoperatorio
inmediato (técnica quirúrgica)
• Fecaloma (<2%)
• Infecciosa (< 1%)

38. HEMORROIDECTOMÍA -
COMPLICACIONES
• TARDÍAS (<2%)
• Hemorragia
tardía
DESCARTAR PROCEESO
INFECCIOSO
• Ocurre en el 5,4% de los pacientes
• Típicamente 7 a 10 días post op. 🡺
• Manejo: primero 🡺 packing o taponamiento con Foley. Segundo 🡺
si falla
exploración con anestesia.
• Estenosis anal
• Rara, ocurre por remoción excesiva de anodermo.
• El escenario habitual es: hemorroidectomía de urgencia.
• PREVENCIÓN: RESECCIÓN RADIADA, PUENTES
CUTÁNEOS AMPLIOS,
ESFINTEROTOMÍA INTERNA, VIGILANCIA
• Tto. Manejo de deposiciones, dilatación, eventual anoplastía.

39. HEMORROIDECTOMÍA -
COMPLICACIONES
• TARDÍAS (< 2%)
• Infección sitio
qco.
• Menos de 1%
• No requiere profilaxis
antibiótica
• En caso de Absceso o
Celulitis 🡺
AB con o sin
drenaje.
• Incontinencia
• Extremadamente rara. Relacionada con constricción del esfínter, lesión del
complejo esfinteriano o pérdida del complejo hemorroidal.
• Posterior a 6 a 8 semanas se resuelve.
• Hemorrroides son responsables del 10 – 15% de la
continencia.
• Impactación
fecal
• Fístual Anal
• Ectropion

40. TIPO TRATAMIENTO GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
TROMBOSIS O
ESTRANGULACIÓN
Dietario y Estilo de vida x x x x x
En BOX
LBA x x x
Escleroterapia x x
Coag. Infrarroja x x
QUIRÚRGICO
Hemorroidectomía x x x
Hemorroidopexia (PPH) x x PROLAPSO
CIRCUNFEREN
CIAL
Lig. Arteria Hemorroidal por Doppler x x

41. CONCLUSIO
NES
• LAS HEMORROIDES SON ESTRUCTURAS ANATÓMICAS
NORMALES CON PRINCIPAL COMPONENTE ARTERIAL
Y CUMPLE ROL FISIOLOGICO EN CONTINENCIA Y
DEFECACIÓN
• PAQUETES HEMORROIDALES INTERNOS SON 3.
(DERECHO ANERIOR Y POSTERIOR, LATERA
IZQUIERDO)
• EL PRINICIPAL TRATAMIENTO ES MÉDICO (90 –
95% ÉXITO)
• SOLO 5-10% REQUERIRÁ TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
• LA CLASIFICACION DE GOLIGUER ES PARA
HEMORROIDES INTERNOS NO COMPLICADOS. LAS
DIVIDE EN 4 TIPOS SEGÚN GRADO DE PROLAPSO.

42. CONCLUSIONES
• EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ESTÁ DESTINADO A AQUELLOS
CON FRACASO DEL TRATAMIENTO MÉDICO (PERSISTENCIA DE
SINTOMÁS PESE A BUEN HÁBITO INTESTINAL)
• EN HEMORROIDES TIPO 1 Y 2 SE PUEDE REALIZAR TRATAMIENTO
MENOS INVASIVO (LBE) CON BUENA TAZA DE ÉXITO PERO ALTA
RECIDIVA.
• EN HEMORROIDES TIPO 3 Y 4 SE PREFIERE MANEJO QUIRÚRGICO.
• HEMORROIDECTOMÍA ES LA MEJOR CIRUGÍA – 98% DE ÉXITO - <4%
RECIDIVA
• HEMORROIDECTOMÍA DESVETAJA: DOLOR POSTOPERATORIO,
TIEMPO EN REINCORPORAR
LABORALMENTE.

43. CONCLUSIO
NES
• COMPLICACIONES PRECOCES Y
TARDÍAS. AMBAS POCO FRECUENTES.
• PRECOCES, MÁS FRECUENTE ES LA
RETENCIÓN URINARIA 1 -15%
• TARDIAS <2%
• HEMORROIDES COMPLICADAS O CON
CUADROS CLÍNICOS ESPECIALES
EVALUAR CASO A CASO. EN GENERAL
EL MANEJO INICIAL ES MÉDICO.