Cuidados de Enfermeria en pacientes con quemaduras.

1. 11.5. 3 CUIDADOS A
PACIENTE QUEMADO
Presentado por:
LEO: Alejandra Mosqueda

2. CONCEPTO
• Lesión hística consecuencia del efecto de la temperatura,
exposición a cáusticos y arco vóltico.

3. CARACTERÍSTICAS
En una quemadura de espesor completo se reconocen 3 zonas de lesión tisular.

4. La zona central se
llama zona de
coagulación:
región de máxima
destrucción
tisular. Está
necrótica y no es
posible repararla.
La zona de estasis es adyacente a la zona de
coagulación, Las células de esta zona están
dañadas pero no de forma irreversible. La
reanimación del paciente elimina la estasis.
La zona más extensa
es la zona de
hiperemia. En ella
existen lesiones
celulares mínimas y se
caracteriza por un
aumento del flujo
secundario a una
reacción inflamatoria
iniciada por la
quemadura.

5. CLASIFICACIÓN

6. • Es importante que existan unos criterios de clasificación
y orientación sobre las quemaduras. Principalmente
éstos atienden a la gravedad, y respecto a ella se
establece la pauta a seguir con respecto al tratamiento.
Así las quemaduras graves y moderadas requieren
ingreso hospitalario y las menores pueden tratarse de
forma ambulatoria bajo estricta vigilancia médica.
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7. QUEMADURAS 1ER GRADO
• Únicamente afecta a la
epidermis. Consiste en un
eritema doloroso. No se forman
ampollas. Pocos días después
aparece la descamación y es
posible que deje zonas
hiperpigmentadas. Cura
espontáneamente al cabo de 3-
4 días, sin cicatriz.

8. QUEMADURAS 2DO
GRADO
• Afectan siempre y parcialmente a
la dermis. Pueden ser
superficiales o profundas de
acuerdo con la profundidad del
compromiso dérmico.
A) Las superficiales: afectan a
epidermis y cara superior de la
dermis, con formación de ampollas
y exudación.

9. B) Las profundas: afectan a los dos tercios más
profundos de la dermis. La superficie quemada
tiene un aspecto pálido, se palpa indurada o
pastosa y no se blanquea con la presión. Se
forma una escara firme y gruesa y la cicatrización
es lenta. Estas quemaduras curan con
cicatrización severa y pueden asociarse con
pérdida permanente de pelo y glándulas
sebáceas.

10. QUEMADURAS 3ER GRADO
• Implican destrucción completa
de todo el espesor de la piel,
incluyendo todos sus apéndices
o anejos cutáneos, y afectando
a la sensibilidad. Aparece una
escara seca, blanquecina o
negra que puede tener un techo
como el del cuero seco o ser
exudativo. El signo
patgnomónico es la trombosis
venosa visible a través de la
piel.

11. AFECTACIÓN ASPECTO CURACIÓN
GRADO 1
• Epidermis
• Eritema
doloroso
• Edema
• Curación espontánea, sin
cicatriz
GR
A
D
O
2
SUPERFIC. • 1/3 Sup
dermis.
• Piel rosada
dolorosa
• Ampollas
• Curación espontánea
con cicatriz.
PROFUND
A
• 2/3 Prof.
dermis
• Piel pálida +/-
anestesiada.
• Escara.
• Curación lenta con
cicatriz.
• Pérdida de pelo.
GRADO 3
• Piel y anexos
• Escara seca
• Trombosis
venosa, a través
de la piel.
• Cicatriz +/- retracción
articular, +/- necesidad
de injerto de piel

12. QUEMADO
CRÍTICO
Menos de
14 años y
más de 15%
extensión
Más de 60
años y más
de 15%
extensión
Menos de
60 años y
más de 25%
extensión.

13. Criterios
de
gravedad
que
requieren
ingreso
hospitalario
Quemaduras en sitios especiales (manos, pies,
cara y perineo)
Quemaduras de tercer grado con extensión
mayor al 2%.
Quemaduras que afectan a una extensión
superior al 10% de la superficie corporal( 5-
8% niños o ancianos).

15. CRITERIOS DE
INGRESO A UCI
2°de más de
20% SCQ
Quemaduras
de cualquier
extensión que
tengan lesión
por inhalación.
Quemaduras
eléctricas
(todas)
Quemaduras
en cara, cuello,
genitales,
manos y pies
Quemaduras
por químicos (
todas)
Quemaduras
de 3° de más
de 5% SCQ

16. EXÁMENES DE
LABORATORIO
• Hemograma completo
• NU y Creatinina.
• Electrolitos
• Mioglobina en orina (Quemaduras eléctricas)
• Gases arteriales
• Osmolaridad urinaria y plasmática
• Caboxihemoglobina en casos de lesión por inhalación
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17. TRATAMIENTO

18. • Las medidas para salvar la vida en pacientes con lesiones por
quemadura incluyen controlar la vía aérea, detener el
proceso de quemadura y establecer el acceso intravenoso.

19. • Vía aérea
• Inspección de quemadura potencial de vía aérea.
(intubar)
A
• Permeabilidad de vía aérea: SpO2 <95%, estridor
laríngeo (SIGNO TARDÍO), cianosis peribucal,
uso de músculos accesorios.
B
• Valorar pulsos periféricos.
• Canalizar 2 vías
• Reanimación hídrica: Lactato de Ringer
4cc*Kg * % SCQ, la mitad en 8 horas y la otra
mitad en 16 horas.
C
• Evaluar Glasgow.
• Bajo sedación vigilar cada 30 minutos.
D
• Exploración física completa. Retirar ropa y
joyas. Proteger de hipotermia.
• Instalar sonda vesical en caso necesario y
vigilar uresis de al menos 30-50 ml x hr.
E

20. • Dado que las quemaduras pueden
producir edema masivo, la vía aérea
superior tiene riesgo de obstruirse.
• Quemaduras faciales o en el cuello
• Quemaduras de las cejas y vibrisas nasales
• Depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe
• Esputo carbonáceo
• Ronquera
• Antecedentes de confusión mental y/o encierro (incendio)
• Explosión con quemaduras en la cabeza y en el torso
• Niveles de carboxihemoglobina mayores al 10% (incendio)
INTUBAR

21. • La ventilación se ve afectada en tres aéreas: hipoxia,
envenenamiento por monóxido de carbono y daño por
inhalación de humo.
• La hipoxia : lesiones por inhalación, inadecuada ventilación
por quemaduras circunferenciales del tórax o trauma
torácico no relacionado con la lesión térmica. Debe
administrarse oxígeno suplementario con o sin
la vía aérea.
• Envenenamiento por CO: El CO se disocia muy lentamente
su vida media es de 250 minutos (4 horas) mientras el
paciente respira el aire ambiente, y de 40 minutos cuando
respira oxígeno al 100%.

22. • Si hay una quemadura de tercer grado en la pared anterior
y lateral del tórax que causa restricción severa del
movimiento de la pared torácica, e incluso en ausencia de
una quemadura circunferencial, puede ser necesaria una
escarotomía de la pared torácica.

23. • Cualquier paciente con quemaduras de más del 20% de la
superficie corporal requiere reanimación con volumen.
• De inmediato, establecer una vía intravenosa (16G) en una
vena periférica.
• Debido a la alta frecuencia de flebitis y de flebitis séptica al
usar las venas safenas para el acceso venoso,
preferentemente se deben utilizar los miembros superiores
antes que los inferiores para hacer un acceso venoso.
• Comience la infusión con Ringer Lactato.

24. • 2-4 ml/kg/%SCQ
• En quemaduras de segundo o tercer grado, durante las
primeras 24 horas para mantener un volumen circulatorio
sanguíneo adecuado y proveer una adecuada perfusión
renal.
• El volumen de líquido real que requiere un paciente
depende de la severidad de la lesión. Si el objetivo del gasto
urinario no se obtiene con el volumen de reanimación inicial,
el volumen de líquidos debe ser incrementado hasta obtener
un gasto urinario apropiado

25. • Las arritmias cardiacas pueden ser el primer signo de hipoxia
y de anormalidades electrolíticas o ácido-base.
• La acidosis persistente puede ser causada por
envenenamiento con cianuro.

26. REGLA DE LOS 9

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Area afectada Adulto %
Cabeza 7
Cuello 2
Tronco anterior 13
Tronco posterior 13
Glúteos 2.5 cada uno
Genitales 1
Brazos 4 cada uno
Antebrazos 3 cada uno
Manos 2.5 cada una
Muslos 9.5 cada uno
Piernas 7 cada una
Pies 3.5 cada uno
Dr. Miguel Alfaro Dávila
Jefe Servicio Cirugía
Plástica
No se debe
usar la regla de
los 9 pues hay
error en un 50
% de los casos

28. REANIMACIÓN HÍDRICA
PARKLAND
(BAXTER)
Reposición a partir
del 20%
(4cc)(kg)(%SCQ)

29. • Se incrementará en lesiones más profundas, reanimación
retardada, quemaduras eléctricas, intoxicación etílica, edad
avanzada y lesiones por inhalación. En quemaduras con
lesión de la vía aérea el incremento de líquidos es entre 35 a
65% mayores que en quemaduras sin lesión de la misma.
Eléctrica:
7ml/kg/%SCQ Inhalación: 5.2 a
6ml/kg/%SCQ

30. PARKLAND
• PRIMERAS 24 HRS.
• LACTATO DE RINGER: (4cc)(kg)(%SCQ)
• Pasar la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las
siguientes 16.
• EL TIEMPO SE CUENTA DESDE EL EVENTO, NO DESDE QUE EL
PACIENTE LLEGA A LA UNIDAD. Si hay retraso, pasar en bolo
lo atrasado para seguir horario.
• Se debe mantener una uresis de entre 30-50 cc/hr.

31. SEGUNDAS 24 HRS.
• Se administra COLOIDE (0.5 ml) (kg) (%SCQ).
+ dextrosa al 5% en agua destilada, en cantidades suficientes
para mantener la uresis.
La utilización de albúmina al 5% es una alternativa iniciando
una infusión para población adulta de 5 a 10 ml/hr de las 8 a
12hrs postquemadura en quemaduras mayores al 40% como
una forma de rescate coloide cuando la reanimación con
cristaloides son superiores a las estimadas.

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33. PÉRDIDAS INSENSIBLES
• 25 + % SCQ X SC
• 25: CONSTANTE EN ADULTOS

34. • 15 x KG X CONSTANTE SCQ
24 HRS
15: CONSTANTE
CONSTANTE SCQ:
<19% SCQ NO SE CALCULA
20-39% 2
40-79% 3
80-90 % 5
91-100% 6

35. CASO CLÍNICO

36. EVALUACION SECUNDARIA
• La meta de la evaluación de la circulación periférica en el
paciente con quemaduras es descartar un síndrome
compartimental.
Quemaduras circunferenciales de tórax y abdomen,
produciendo un incremento la presión inspiratoria pico. Las
escarotomías torácicas y abdominales que se realizan por
debajo de la línea axilar anterior, con una incisión en cruz en la
unión del tórax y el abdomen, usualmente alivian el problema

37. • Quitar todas las joyas de las extremidades del paciente.
• Evaluar el estado de la circulación distal, buscando la
presencia de cianosis, deterioro en el llenado capilar y signos
neurológicos progresivos, como dolor tisular profundo y
parestesia.
• Aliviar el compromiso circulatorio de una extremidad
comprometida debido a una quemadura circunferencial
mediante una escarotomía.
• La necesidad de realizar una fasciotomía es muy rara. Sin
embargo, en pacientes con trauma esquelético, con lesiones
por aplastamiento, con lesiones por electricidad de alto voltaje
o con quemaduras que involucren tejido por debajo de la
fascia, este procedimiento puede ser necesario para restaurar
la circulación.
Para mantener la circulación periférica en pacientes con
quemaduras circunferenciales de las extremidades, el médico
debe:

38. No romper flictemas (vesículas)
Aplicar sulfadiazina de plata.
Analgésicos IV(morfina) 0.1 o 0.2 mg/Lg diluidos en 10cc cada 5
minutos.
Los antibióticos profilácticos no están indicados en el período inicial
después de una quemadura; estos deben ser reservados para el
tratamiento de infecciones establecidas.
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39. ANALGESIA
• Una de las terapias fundamentales del paciente
quemado es la de evitarle el dolor.
• Para ello se pueden emplear analgésicos
opiáceos ( cloruro mórfico: 10-15 mgrs.) o no
opiáceos en función de la gravedad y sufrimiento
del paciente.
• Recordemos que las quemaduras de tercer grado
no duelen pero sí su tratamiento local por lo que
se ha de administrar una cobertura analgésica de
igual manera.
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40. PROFILAXIS ANTITETÁNICA
• Hay que seguir una pauta similar a cualquier otra herida, con
la administración de la vacuna sin/con la ganmaglobulina,
atendiendo al estado inmunológico del paciente y al de la
herida.
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41. DIETA
• Coloque una sonda nasogástrica y conéctela a un equipo de
succión si el paciente tiene náuseas, vómitos o distensión
abdominal o si las quemaduras comprometen más del 20%
de la superficie corporal total.
• Se mantendrá al paciente en dieta absoluta durante los 2-3
primeros días. Es recomendable la aspiración nasogástrica
para evitar vómitos y una posible broncoaspiración hasta la
desaparición del íleo paralítico.
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42. • En cuanto haya peristaltismo se debe iniciar dieta
comenzando con líquidos y seguida con dieta
blanda hasta una completo reestablecimiento de
la alimentación normal pasando antes por una
dieta hipercalórica y rica en proteínas para
compensar el balance nitrogenado negativo (50-
75 cal/ kg /día y 2-3 grs/ kg /día de proteínas), ya
que los quemados tienen un estado de
hipercatabolismo hasta que cicatrizan las heridas.
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43. PROFILAXIS ÚLCERA DE
CURLING
• En estos pacientes, incluso en ausencia de enfermedad
ulcerosa, se debe administrar un protector gástrico
(ranitidina..) para prevenir la aparición de lesiones agudas de
la mucosa gástrica.
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44. TRATAMIENTO LOCAL
• El objetivo perseguido con el tratamiento local es
evitar la infección y conseguir la curación en las
de espesor parcial y la supresión temprana de las
escaras y la aplicación precoz de injertos en las
de espesor completo.
• Dicho tratamiento comienza con el rasurado y la
limpieza de la superficie quemada lavándola con
soluciones antisépticas (Clorhexidina) o
detergente quirúrgico, en condiciones lo más
asépticas posibles.
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45. • A continuación se sigue uno de los siguientes
procedimientos en función de los medios
disponibles, experiencia personal, localización,
extensión y profundidad de las quemaduras
(estos procedimientos no son excluyentes entre
sí).

46. CURA OCLUSIVA
Consiste en cubrir la zona quemada con algún
agente antimicrobiano tópico y un tul graso,
gasas o compresas estériles seguido de un
vendaje compresivo. Este apósito debe ser
cambiado cada 3-4 días. Este tipo de cura está
indicado en:
• Quemaduras leves en pacientes ambulatorios
• Protección de las zonas quemadas cuando se
procede a un traslado
• Protección de las zonas antes de la colocación de
un injerto.
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47. ESCAROTOMIA
• Cuando la quemadura es de espesor completo (grado
III) aparece una escara gruesa y dura, a partir de las
72 horas. Si estas quemaduras abarcan toda la
circunferencia de las extremidades o de la pared
torácica puede haber compromiso vascular o de la
función respiratoria, respectivamente, siendo
necesaria en estos casos una escarotomía. La incisión
de la escara no requiere ningún tipo de anestesia.
Debe abarcar toda la longitud de la zona quemada y
en profundidad hay que llegar hasta el tejido celular
subcutáneo no quemado.
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48. • En los miembros las incisiones deben hacerse en
las líneas mediolateral y / o mediointerna. Si la
escarotomía no es suficiente para normalizar el
flujo sanguíneo en la extremidad es necesaria la
incisión de la fascia por edema en el plano
subaponeurótico (quemados por electricidad de
alto voltaje, lesiones coexistentes de tejidos
blandos y quemaduras con afectación muscular).
La fasciotomía se hace bajo anestesia general y
debe abrirse las aponeurosis de todos los
compartimentos a presión.
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49. DESBRIDAMIENTO
QUIRÚRGICO
• En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor
parcial profundas, el proceso de cicatrización se desarrolla en
fases sucesivas: eliminación del tejido necrosado
(espontánea o quirúrgicamente), regeneración del tejido
conjuntivo-vascular y reepitelización o colocación de un
autoinjerto cutáneo.
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50. • En este tipo de quemaduras la resección de todo el
tejido desvitalizado y necrosado hasta el tejido sano
(hemorragia capilar uniforme y densa), bajo anestesia
general, se debe hacer lo más pronto posible una vez
concluida la reanimación con el fin de evitar la
infección y acelerar la curación de la herida.
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51. • La escisión debe de limitarse al 20% de la
superficie corporal para evitar pérdidas
sanguíneas mayores.
• La escisión de la quemadura tiene la ventaja del
cierre inmediato y definitivo de la herida con un
autoinjerto de piel en el mismo acto operatorio.
• Si no es posible el cierre primario por escasez de
sitios donadores, como ocurre en pacientes con
quemaduras masivas, tras el desbridamiento
quirúrgico deben cubrirse las heridas con
aloinjertos cutáneos de cadáver o de donante
vivo o con un apósito empapado de alguna
solución antimicrobiana.
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52. • Las zonas prioritarias de la superficie corporal recibir
injertos son las regiones periarticulares y perioculares,
manos, cuello, cara y pies. Si la quemadura es muy
extensa tiene prioridad vital el recubrimiento de
grandes superficies planas (caras anterior y posterior
del tronco y muslos) para evitar la infección y la pérdida
de líquidos.
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53. ANTIMICROBIANOS
TÓPICOS
• Sulfadiazina argéntica al 1% (Flamazine): Es un fármaco
bacteriostático poco difusible por la escara. Produce
neutropenia.
• Nitrofurazona al 0'2% (Furacin): Es bacteriostático y favorece
la cicatrización. Puede agravar una insuficiencia renal y
producir hiperazoemia.
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54. COMPLICACIONES
• Las complicaciones de las úlceras pueden clasificarse en
locales (de la herida en la piel), o sistémicas, y a su vez éstas
últimas pueden ser consecuencia de la propia quemadura,
como el shock o la sepsis, o bien al estado de postramiento
y encamamiento al que se ve sometido el paciente tras la
lesión.
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55. LOCALES
• La infección:Gram positivas, (Stafilococos y
Streptococos,) Gram negativas. Las endo y
exotoxinas de estas bacterias son fuente de
shock.
• Queloide: el cual, y dependiendo de la
localización, puede dar lugar a retracciones
de la piel con implicaciones mecánicas si
están próximas a una articulación

56. Puede ocurrir a partir
de un 20% de
superficie corporal
quemada en el caso de
los adultos y de un
10% en el de los niños
Inicialmente es un
shock hipovolémico y
posteriormente puede
complicarse con un
shock séptico
(pseudomona)
shock

57. • Ulceras gástricas y duodenales, frecuentes en el paciente
quemado y que se deben a la hipoxia por reducción de la
volemia, junto a la liberación masiva de catecolaminas y
otros mediadores de la inflamación.
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58. • Otras comunes a pacientes largamente encamados como las
bronquitis y neumonías, el ileo intestinal (que si es
mantenido puede ser el primer signo de sepsis), o las
alteraciones inmunológicas consistentes en un descenso
global de la inmunidad, depresión de la inmunidad celular y
de la humoral.
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59. BIBLIOGRAFÍA
• The Comittee on Trauma of the American College of
Surgeons(2015). Capítulo 9: Lesiones térmicas. En Soporte
Vital Avanzado en Trauma ATLS. Estados Unidos de
América.: Committee on Trauma.
• Prehospital trauma life support comittee of the Nacional
Association of Emergency Medical Technicians en
colaboración con The Comittee on Trauma of the American
College of Surgeons . (2010) . En Soporte vital Básico y
Avanzado en el Trauma Prehospitalario PHTLS. Barcelona,
España : Elsevier .
• Guía de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento del “gran
quemado”. CENETEC.