medicina

1. ENFERMEDADES
ANORRECTALES
• Dra. Jennifer Michelle Rodríguez Vázquez
• 30 de octubre del 2019

2. • Las hemorroides son cojinetes de tejido submucoso que
contienen vénulas, arteriolas y fibras de músculo liso
localizadas en el conducto anal.
• Se localizan en 3 posiciones del canal anal:
• Lateral izquierdo
• Anterior derecho
• Posterior derecho
• Actúan como parte del mecanismo de continencia y ayudan al
cierre completo del conducto anal en reposo
Hemorroides

3. • El esfuerzo excesivo, la elevación de la presión abdominal
y las heces duras incrementan la ingurgitación venosa del
plexo hemorroidario y causan prolapso del tejido
hemorroidario.
• Pueden presentarse hemorragia en la desembocadura,
trombosis y prolapso hemorroidario sintomático.

4. Localización
Hemorroides
externas
En el tercio inferior del
canal anal. Por debajo de
la línea dentada (ano
cutánea) y cubiertas de
piel
Hemorroides
internas
Localizadas proximales a
la línea dentada y están
recubiertas por mucosa
anorrectal insensible

5. El grado se establece de acuerdo con la
extensión del prolapso
Las hemorroides de
primer grado
Abultan el conducto
anal y pueden
prolapsarse más allá de
la línea dentada con
esfuerzos.
Las hemorroides de
segundo grado
Se prolapsan a través del
ano pero se reducen de
manera espontánea
Las hemorroides de
tercer grado
Se prolapsan a través
del conducto anal y
deben reducirse en
forma manual
Las hemorroides de
cuarto grado
Se prolapsan pero no
pueden reducirse y
tienen riesgo de
estrangularse.

6. Clasificación de hemorroides internas
Tratamiento
I : dieta , escleroterapia
II:
Ligadura con banda elástica, ligadura
endoscópica o escleroterapia
III:
Ligadura con banda elástica ,
hemorroidectomia, dieta
IV: Hemorroidectomía

7. • Factores predisponentes:
1. Herencia
2. Anatomía del canal anal
3. Profesión
4. Diarrea o estreñimiento

8. Clínica
1. Rectorragia: manifestación más común , acompañado a la defecación. Es periódica y progresiva.
Cuando la hemorragia es constante con cada evacuación debe hacerse el diagnostico diferencial con
CCR, mediante una colonoscopia.
2. Prurito: por secreción debida a la irritación de la mucosa
3. Dolor : que generalmente implica trombosis hemorroidal de HE. Se caracteriza por intensidad en
incremento durante las primeras 48 a 72 hrs, posterior a este lapso disminuye la intensidad.
4. Prolapso
5. Anemia: es un signo poco frecuente que implica la presencia de un sangrado constante e intenso
6. Masa palpable: por el desarrollo de los plexos hemorroidales

9. Diagnóstico
• Historia clínica, exploración física , examen rectal y la proctoscopia.
• La exploración se realiza en posición genopectoral lateral izquierda o de Sims en las que se puede
visualizar los grados II, III y IV, sin realizar ninguna maniobra o tras el valsaba.

10. Tratamiento:
Tratamiento Descripción
Dieta
Cambios en el estilo de vida
Previene la recurrencia de los síntomas.
Meta: mantener las heces blandas.
Dieta con fibra (20-35 g/d). Suplementos con psyllium, metilcelulosa o
policarbofilio. Incremento en la ingesta de líquidos. Evitar sedentarismo
Agentes medicinales y cremas Se emplean en tratamiento sintomático. Anestésicos tópicos, corticoesteroides
tópicos, flebotónicos, supositorios ,laxantes, terapias físicas (baño de asiento y
colocación de hielo local. Analgésicos orales tipo aine. Vasotónicos
Procedimientos en consultorio
Ligadura con banda elástica Colocación de ligadura a 1 cm de la línea dentada originando estrangulación del
tejido y necrosis 5-7 días. Contraindicado en pacientes coagulados.
Escleroterapia Inyección de 5 ml de agente esclerosante (fenol a 5% o solución salina hipertónica)
en la submucosa. Recurrencia de los síntomas de 30% a los 4 años. Tendencia en
desuso.
Fotocoagulación infrarroja Permite esclerosar el pedículo vascular hemorroidal. Éxito de 88-100%

11. Escisión de hemorroides externas trombosadas. escisión elíptica en el consultorio bajo anestesia
local. Como el coágulo está loculado, rara vez son
eficaces la incisión y drenajes simples. Después de 72
h comienza a resorberse el coágulo y desaparece de
forma espontánea el dolor
Hemorroidectomía quirúrgica.
1. Hemorroidectomía submucosa cerrada
2. Hemorroidectomía abierta
3. Hemorroidectomía de whithead
4. Hemorroidectomía con engrapadora
Se basa en una disminución del flujo sanguíneo al
plexo hemorroidario y extirpación del anodermo y
mucosa redundantes.

12. Absceso anorrectal
• Casi todas las lesiones anorrectales supurativas resultan de infecciones de las glándulas anales
(infección criptoglandular) que se encuentran en el plano interesfinteriano.
• Se clasifica en relación de la localización en función de la afectación del aparato esfinteriano.

13. Anatomía de la región anorrectal (espacios anatómicos)
Espacio anatómico Ubicación Localización de
abscesos
Perianal Constituye el área del margen anal y se encuentra en continuidad
con la grasa de los glúteos
42%
Interesfintérico Separa los esfínteres anales interno y externo 21%
Isquiorrectal Se extiende desde el musculo elevador del ano hacia el perineo 23%
supraelevador Lo delimita superiormente el peritoneo, lateral la pared pélvica,
medial la pared del recto e inferior el musculo elevador del ano.
7%

14. Hasta el 90% tienen un origen no especifico,
secundario solo a la obstrucción de las glándulas
anales con infección resultante.
El resto se asocia a EII, traumatismo anal, infección,
radioterapia y enfermedad maligna.
Los microorganismos más frecuentemente aislados son: E
coli, Bacteroides ssp. Peptostreptococos, estreptococos,
clostridium spp. Peptococos y estafilococos.
Suelen ser una mezcla de la flora fecal y cutánea .

15. Cuadro clínico
• Dolor intenso, tumefacción eritematosa (caliente, en ocasiones fluctuante), signos de infección
(fiebre, escalofríos entre otros).
• Dependiendo del espacio que afecte puede presentar: dolor glúteo, sangrado rectal, disuria,
dificultad para la micción , retención urinaria, dispareunia y diarrea.
Diagnóstico:
• Exploración y anamnesis (en inspección del área perianal o al tacto rectal suele detectarse una masa
palpable).
• Analítica donde se objetiva leucocitosis generalmente con desviación a la izquierda y en la que se debe
solicitar un estudio de coagulación ya que el tratamiento es quirúrgico
• TAC/MR: ante presentaciones complejas o atípicas con el fin de delinear por completo la anatomía del
absceso.

17. Tratamiento
• Deben tratarse mediante drenaje tan pronto se establece el diagnóstico.
• Si hay duda, el examen bajo anestesia suele ser el medio más rápido para confirmar el diagnóstico y
tratar el problema.
• Solo se administra antibióticos cuando hay celulitis extensa, el paciente esta inmunocomprometido,
padece diabetes o tiene una cardiopatía valvular.

18. • Se recomienda incisiones en elipse o en cruz y
excisión de los bordes de piel para prevenir que
coapten y no pueda drenarse de forma
adecuada
• Esta técnica es útil para la mayoría de los
abscesos

19. El tratamiento quirúrgico se basa en parte en la localización del absceso.
Abscesos perianales Tumefacciones dolorosas en
el margen anal
Drenaje bajo anestesia local Los más grande requieren
tratamiento quirúrgico
Abscesos isquiorrectales Pueden tornarse demasiado
grandes y afectar 1 o ambos
lados de modo que forman
un absceso en herradura
Los simples se drenan a
través de una incisión en la
piel que los recubre
En los de herradura hay que
drenar el espacio posanal
profundo y requieren
contrainsiciones en 1 o
ambos espacios
isquiorrectales.
Abscesos interesfintérico Suelen requerir examen
bajo anestesia
Puede drenarse bajo una
esfinterotomía limitada por
lo general posterior
Abscesos de los supra
elevadores
Debe determinarse la causa.
De ser originado a partir de un abscesos interesfintérico: su drenaje es por el recto
Si el origen es un absceso Isquiorrectal: debe drenarse a través de la fosa Isquiorrectal
Si es por afección intraabdominal, debe tratarse el proceso primario y drenar el absceso
por la vía más directa (vía abdominal)

20. El absceso Inter esfinteriano debe ser
tratado con esfinterotomía interna que
drena el absceso y destruye la cripta
infectada.

21. Fistula Anal
• El drenaje de un absceso
anorrectal cura a la mitad de los
pacientes.
• La otra mitad desarrolla una
fístula anal persistente.
• Ésta aparece en la cripta
infectada (abertura interna) y
sigue hacia la abertura externa,
casi siempre el sitio de drenaje
previo

22. Fistula
• Trayecto inflamatorio formado
por la comunicación entre la
mucosa del recto y la piel.
Existen por lo tanto dos orificios:
• Orificio interno o primario: en la
mucosa rectal
• Orificio externo: en la piel
perianal.

23. Clasificación de Parks
• En relación con el trayecto y la localización del esfínter anal
Interesfintérica Es la mas frecuente 70%
El trayecto se encuentra entre ambos
esfínteres, se origina a partir de un absceso
perianal
Transesfintérica Ocurre en el 23% de los casos, con el
trayecto que se extiende del OI, atraviesa
ambos esfínteres y termina en la fosa
Isquiorrectal.
Se forma como resultado de un absceso
Isquiorrectal. Un ejemplo es una fistula
rectovaginal.

24. Supraesfintérica 5% de las fistulas.
Se presenta posterior a un absceso
supraelevador.
Con el trayecto pasando superior al
puborerrectal y continuando caudalmente de
forma lateral al esfínter externo en el espacio
Isquiorrectal hacia la piel perianal.
Extraesfintérica Solo el 2% de las fistulas.
Se asocia con trauma rectal por cuerpo
extraño, lesión penetrante perineal o
antecedente quirúrgico, enfermedad de Crohn
o enfermedad maligna.
Pasa por encima de los elevadores y se dirige
a la piel perianal por el espacio isquiorrectal

25. • Las fistulas se describen como la
manifestación crónica de la
infección de las glándulas anales.
Síntomas:
• Supuración crónica de material
purulento y manchado de la ropa
interior
• Dolor por el acumulo dentro del
trayecto fistuloso.

26. Diagnóstico
• La HC: importante preguntar y evaluar el estado de la continencia fecal del paciente
• Exploración física: las fistulas se observan como zonas de protrusión o induración con descarga
purulenta y se pueden encontrar los orificios primarios y secundarios. Se debe definir el numero
de orificios externos y su localización.

27. Regla de
Goodsall

28. • Pruebas complementarias: anuscopia y proctoscopia. (ayudan a la detención del orificio primario)
• Eco endoanal: es el estudio inicial. Permite la evaluación de los esfínteres.
• RM de pelvis
• TC útil en fistulas secundarias a enfermedad de Crohn
• Fistulografía solo en fistulas extraesfinterianas para determinar el segmento de intestino
afectado.

29. • Canalizar el trayecto fistuloso con un estilete y aplicar azul de metileno para definir el trayecto.
• Us endoscópico con inyección de peróxido de hidrogeno en el trayecto fistuloso ( permite
evaluar defectos en el esfínter externo y evaluar el esfínter interno)

30. Tratamiento
• Tiene como objetivo: eliminar el trayecto y
la infección , sin limitar la función
esfinteriana.
• El tratamiento quirúrgico depende de la
complejidad de la fistula, de la presencia de
incontinencia previa o enfermedades
asociadas.
Resumen del tratamiento quirúrgico de la fistula
anal
Fistula simple Fistulotomía
Fistula compleja sin
incontinencia
Cierre orificio primario
Sellado con fibrina
Colgajo de avance
Fistula compleja con
incontinencia
Setón + fistulomía en
intervalos

31. Fisura Anal
• Una fisura anal es un desgarro de la
piel del anodermo que reviste el
conducto anal; es decir desde la línea
pectínea o dentada hasta el borde
anal.
• Se piensa que la fisiopatología de la
fisura anal se relaciona con un
traumatismo por el paso de heces
duras o diarrea prolongada.

32. Desgarro superficial
Desgarro profundo, ulcerado que expone el
esfínter anal interno.

33. • Un desgarro en el anodermo induce espasmo del
esfínter anal interno, cuyos efectos son dolor,
aumento del desgarro y disminución del riego al
anodermo.
• Este ciclo de dolor, espasmo e isquemia contribuye
al desarrollo de una herida que cicatriza mal y se
torna una. fisura crónica
• La mayoría de las fisuras anales ocurren en la línea
media posterior.

34. Síntomas
• Dolor desgarrador con la defecación y hematoquecia (sangre en el papel sanitario)
• Sensación de espasmo anal intenso y doloroso que perdura horas después de la defecación
Exploración Física
• Es posible observar la fisura en el anodermo al separar con suavidad los glúteos.
• Con frecuencia los sujetos están muy sensibles para tolerar un tacto rectal, anoscopia o
proctoscopia.

35. • Una fisura aguda es un desgarro
superficial del anodermo distal y casi
siempre cicatriza con tratamiento
médico
• En las fisuras crónicas se forma una
ulceración y se levantan los bordes,
con lo cual se observan las fibras
blancas del esfínter anal interno en la
base de la úlcera.
• A menudo hay un apéndice cutáneo
externo o una papila anal
hipertrofiada de forma interna, o
ambas cosas, concomitantes. Estas
fisuras son más difíciles de tratar y
tal vez se requieran medidas
quirúrgicas

36. Localización de las fisuras anales son:
Posterior Son las más frecuentes (90-98%) tanto hombres como
en mujeres y se deben al estreñimiento
Anterior Más frecuentes en mujeres y muchas veces asociadas
a traumas obstétricos
Anterior y posterior
Laterales Son múltiples y suelen ser menos dolorosas . Sugieren
patología agregada como enfermedad de Crohn, VIH,
sífilis, tuberculosis o leucemia

37. Diagnóstico
• Es clínico, la historia de dolor durante y tras la deposición
acompañado de sangrado rojo brillante orienta hacia el
diagnóstico que se confirma con la exploración
• En la exploración se suele observar la herida en el borde
anal
• En las crónicas se aprecia el esfínter anal interno y en
ocasiones un pólipo centinela y un esfínter anal
hipertónico El tacto rectal debe evitarse en la primera
consulta para evitar el dolor.

38. Tratamiento
• La terapéutica se enfoca en romper el ciclo de dolor, espasmo e isquemia:
1. Cambios de la dieta Se usan agentes para volumen, ablandadores de las heces y baños de asiento
calientes.
2. Agentes Tópicos Se emplean pomadas de lidocaína u otras cremas analgésicas, ungüento de
nitroglicerina, diltiacem oral y tópico y nifedipina tópica (eficaz en casi todas las
fisuras agudas, pero sólo cicatriza alrededor de 50 a 60% de las crónicas)
Analgésicos
3. Toxina botulínica Causa parálisis muscular temporal y evita la liberación de acetil colina de
terminaciones nerviosas presinápticas y se ha propuesto como una alternativa de
la esfinterotomía quirúrgica para fisuras crónicas.
4. Esfinterotomía
quirúrgica
Para fisuras crónicas que no remiten con tratamiento medico.
El procedimiento de elección de la mayoría de los cirujanos es la esfinterotomía
interna lateral.
Se cortan cerca del 30% de las fibras del esfínter interno. Se obtiene la
cicatrización en más del 95% de los pacientes y en casi todos se alivia de
inmediato el dolor. Raras las recurrencias (-10%), riesgo de incontinencia varia de
5 a 15%

40. Recurrencia
• Cuando fracasa el tratamiento medico o existe recurrencia tras el mismo se debe realizar un
estudio de fisiología ano rectal mediante una manometría, fundamentalmente en mujeres o en
pacientes con cirugía anal previa.
• Si existe hipertonía la ELI es el tratamiento de elección.
• En pacientes con hipotonía, el colgajo de avance anal V-Y es efectivo en la cicatrización de fisuras
anales.

41. Referencias
• Brunicardi, F. and Andersen, D. (2015). Schwartz. Principios De
Cirugia. 10th ed. Mc Graw Hill
• Quintanar Trejo Leslie Eugenia. (2016)Manual del médico interno de
pregrado, 2da edición . Editorial intersistemas.