Hemorroides

1. Absceso perianal, fistula
perianal, hemorroides y
prolapso rectal.
Dr. Natanael Flores González R1CG

2. Recto.
• Comprende la zona final del
sistema digestivo, continuado
por el canal anal.
• Desde es esfínter
sigmoidorrectal (3ra sacra),
hasta el canal anal.
• Liso, sin apéndices, dilatada en
la ampolla rectal.
• Dos flexuras.
• Media de 18cm 14 recto y 4
canal anal

3. Recto
• Conformado por
Muscular, submucosa y
mucosa.
• Muscular: superficial
longitudinal y profundo
circular.
• Submucosa: laxa y rica en
vasos.
• Mucosa: Engrosada en la
ampolla, epitelio similar
al del colon.
• Peritoneo: Fondo
vesicorrectal o
vesicouterino.

4. Canal anal
• Comienza en la unión anorectal, tras 3-4
cm termina en el ano.
• Columnas anales de morgagnii (8-14
senos anales), al termino de las
columnas se encuentra la línea pectinea.
• Muscular: lisa y circular (ligamento de
Parks)
• Submucosa: mucho mas delgada y laxa
y difícil de separar por el L. Parks.
• Mucosa: muy delgada y se va
confundiendo con el revestimiento
cutaneo anal en el pecten anal.

6. Irrigación
• A. Rectal superior: rama terminal de la
M. inferior, recorre mesosigmoides,
anterior izq. Posterior Der.
• A. Rectal media: Iliaca interna, mediales
y dan ramas rectales y genitales.
• A. Rectal Inferior: Arterias perineales,
laterales a la pudenda interna.
• V. R.S: Paralela a su arteria homónima,
pertenece al sistema porta.
• V.R.M: Paralela a su arteria homónima,
hacia la iliaca interna, con afluentes
vesicales y genitales.
• V.R.I: De plexos submucosos y
esfinterianos, hacia la pudenda interna.

7. Linfaticos.
• Raiz superior: Siguen a la arteria
rectal superior, con estación
linfática en su división (mondor)
y hacia la mesentérica inferior.
• Raiz Media: Siguen la arteria
media, nutrida de vasos
genitales.
• Raiz Inferior: Intrapelviano hacia
iliacos comunes o Extrapelviano
hacia la región inguinal.

8. Inervación.
• Doble inervacion eferente,
autonómica (musculo liso y glándulas)
y somatica (musculos estriados).
• Autonomicos: plexo rectal superior del
hipogástrico inferior (parasimpatico) y
mesentérico inferior (simpáticas).
• Plexo recto e inferior: hipogástrico
inferior el medio acompaña al recto,
mientras el inferior se ubica pararectal
hacia el esfínter anal.
• Somaticos: Nervios anales inferiores
ramos de los pudendos, hasta el
esfínter externo del ano.

9. Abscesos anales.
• Colección de pus en los espacios perianales
por consecuencia de la obstrucción de alguna
glandula.
• Es una de las lesiones anorrectales mas
frecuentes.
• Se manejan generalmente por drenaje
directo.
• Perianales (60%), isquiorectal (30%),
intraesfinterico (5%), supraelevador (4%),
submucoso (1%).
• Entre los 20-60 años (media 40años).
• Malos habitos higienico-dietéticos y vida
sedentaria, Crohn, traumas, VIH,
radioterapia.

10. Perianal.
• Dolor anal intenso, exacerbado con
la defecación y la posición sentada,
presentando zona de hiperemia.
• De no encontrarse la zona
fluctuante manejarse a travez de
antibioticoterapia, analgesia y
baños de asiento.

12. • Isquiorectal: Presencia de zona
indurada y eritematosa en región
glútea baja, extremadamente
dolorosos. De ser posible realizar
la incisión lo mas cercano al ano.
• Interesfinteriano: Originado en
una cripta, con infección
ascendente, con manifestaciones
confusas, comúnmente solo
dolor, con tacto de lesión y salida
de pus.
• Supraelevador: habitualmente es
laprogresion de un
interesfinteriano, o bien
infecciones pélvicas. Dolor fiebre
y leucos.

14. Fistulas perianales.
• Trayectos recubiertos de
tejido de granulación que
comunican el canal anal
hacia generalmente la piel
perianal.
• Interesfinterica (70%),
Transesfinterica (25%),
Supraesfinterica (5%),
extraesfinterica (1%).

16. Identificación del trayecto.
• Se pueden recurrir a la
anoscopia, el ultrasonido, uso de
estiletes o inyección de tintes.
• Regla de Goodsall: si el orificio
externo se encuentra en el
herniario anterior, el interno
debe estar radial a este, en
cambio si se encuentra el externo
en el herniario posterior, el
interno se debe ubicar en línea
media posterior (06:00)

17. fistulografía

18. Uso de estiletes

19. Ultrasonido transrectal

20. Paso de tintes o agua oxigenada

21. Tratamiento quirúrgico
• FISTULOTOMIA: una vez
identificados el orificio
interno y externo se
incide en el trayecto,
destechándolo.
• Se realiza curetaje para
retirar el tejido de
granulación, dejando la
herida abierta.

22. Colocación de sedal.
• Descrita por Hipócrates en el 5
a.c., escribiendo el paso de un
sedal por el trayecto e ir
cerrándolo paulatinamente,
permitiendo el cierre progresivo
de la fistula y el esfínter.
• Se ha remplazado por el uso a
largo plazo del mismo,
provocando el drenaje constante
de la secreción, así como fibrosis
de la zona, para luego destechar.

24. Adhesivos tisulares de fibrina
• Generalmente son utilizadas a la par de las fistulotomias, pero de ser
utilizadas como método único, son accesibles para las fistulas simples,
aun así con el riesgo de recidivas alto y un éxito terapéutico de
apenas 15-30%.

25. Enfermedad hemorroidal

26. Definición.
• Conjunto de síntomas y signos atribuibles a alteraciones estructurales
del tejido vascular y/o tejidos de sostén del sistema ano-rectal.
• Hemorroide: Dilatación del plexo vascular de la zona ano-rectal, las
cuales pueden o no llegar a ser sintomáticas.
• ¨Haima¨- Sangre y ¨Rhein¨- Fluir.

27. Epidemiologia
• Se estima una prevalencia del 5% en la población general.
• 50% de la población mayor de 50 años presentaran algún grado.
• Mas frecuente en la clase media-alta y alta.
• 2:1 en hombres sobre mujeres.

28. Estructuras anatómicas

29. Etiología
• Esfuerzos al defecar o presión constante, dañan el sistema
ligamentario que sostiene las estructuras.
• La ausencia de válvulas.
• El embarazo.
• Diarrea crónica
• Hereditario, nutrición. Alteraciones psicológicas, ejercicio.

30. Diagnostico
• Historia clínica completa sobre
hábitos personales, sintomatología y
exploración con visión directa.
• Suele ser crónica y cíclica.
• Sagrado rojo brillante.
• Anoscopia.
• Sigmoidoscopia rigida.

32. Tratamiento no quirúrgico
• Mejorar hábitos higienicodieteticos.
• Baños de asiento.
• Suplementos de fibra en episodios agudos (No trombótico).
• Flebotonicos (Diosmina, Dobesilato de Calcio)
• Topicos como analgésicos o esteroides, únicamente el periodos cortos
(5-7)

33. Ligadura con banda elástica.
• Permite la fijación del cojinete, si
como la cicatrización submucosa.
• Recomendada en grado I que no
mejoren al tratamiento o en todo caso
de Hemorroide grado II o III que
rechace la cirugía.
• El tejido se desprende de 5-14 dias.,
fijando con la cicatriz.

34. Escleroterapia.
• Recomendado en Grado I
que no mejoran al
tratamiento farmacológico.
• Puede provocar fascitis
necrotizante y hasta
sangrado reactivo.
• Hidroxipolietoxidecano o
Polidocanol 3%

35. Fotocoagulación.
• Coagulacion por calor.
• Recomendado en
Hemorroides sangrantes NO
prolapsadas.

36. Crioterapia.
• Destrucción vascular por frio.
• Importante el realizarlo hasta
temperaturas optimas.
• Cicatrización que requiere hasta 6
semanas.
• Puede provocar gangrena.

37. Tratamiento quirúrgico.
• Se reserva para pacientes con
hemorroides grado III y IV, mixtas.
• Solo ¼ de la población sintomática lo
requiere.
• El paciente se coloca en litotomía o navaja
sevillana.
• El principio básico es la ligadura y escisión,
con extirpación mínima de los 3 cojinetes.

38. Técnica cerrada
• Desde 1950 por Ferguson, con una recidiva
menor al 0.5% y cicatrización aproximada
en 4 semanas.
• Se infiltra con lidocaína/Epinefrina y se
recomienda la extirpación de paquete de
mayor tamaño al de menor.
• Se liga el pediculo con material absorbible
y se resecciona la piel perianal y el cojinete
vascular, hasta exponer el esfínter interno.

39. Hemorroidectomia abierta.
• Desde 1937 por Milligan y Morgan.
• Se realiza inscicion en ¨V¨con vertice
interno hasta línea pectinea.
• Se diseca mucosa de submucosa, sin
afectar esfínter.
• Al visualizar el pediculo hemorroidal se
liga.
• Se debe dejar abierto para la cicatrización
por segunda intención, con espacios
cutáneos de 8.10 mm.

40. Hemorroidectomia de Parks.
• Desde 1956 Parks la describe como una
técnica mas noble.
• Diseccion submucosa y posterior
reconstrucción del canal anal.
• Afrima una cicatrización mas rápida y
menor estenosis.
• Inicia con inscicion de 3-5 cm con
bifurcación hacia el sitio hemorroidal
¨Y¨.
• Se liga el pediculo y se reseca el cojinete
y se reconstruye.

41. Hemorroidopexia con engrapadora circular.
• Procedimiento para grados II, III y IV.
• Se colocan 1-2 jaretas con Nylon 2-0
entre 3-4 cm por encima de la línea
dentada.
• Se introduce la grapadora y se abra
hasta que supere las suturas.
• Se cierra la grapadora, vigilando la
pared anterior y se retira la grapadora.

42. Desarterialización hemorroidaria transanal.
• Desde 1995 por
Morinaga y
colaboradores.
• Basado en la
identificación de los
pediculos por Doppler y
ligarlos.

43. Prolapso rectal

44. • Se calcula que el 50% se da en mayores de 70 años, predominando en
mujeres 10:1.
• Múltiples factores como el estreñimiento, multiparidad, demencia,
daños estructurales, parasitosis.

45. Signos y síntomas
• Lo mas evidente es la tumoración que
protruye del ano.
• Tras repetición del cuadro, requiere
poco a poco de reducción manual.
• Irritación de la mucosa, sangrado, ano
húmedo.
• Incontinencia fecal (38-80%),
estreñimiento (15-65%).

46. Diagnostico.
• Historia clínica completa (hábitos
defecatorios, multiparidad, cirugías)
• Pedir al paciente en posición de pie o
en flexion de la cintura, que realice
un valsalva.
• El tacto rectal nos revelara si existe
incontinencia o no.
• Colonoscopia y colon por enema.
• Manometria anorectal.
• Reposo (50-70 mmHg), Max (100-180
mmHg), Fatiga (40-50 seg)

47. Tratamiento
• Facilitar el proceso defecatorio, disminuyendo la consistencia de las
heces.
• En caso de asociación con parasitosis, darse el tratamiento especifico.
• En caso de no funcionar o progresar tórpidamente, se requiere de
manejo quirurgico.

48. Rectopexia
• Ripstein: 1952 y modificada
posteriormente.
• Utiliza mallas unidas a la cara
anterior del recto y al sacro.
5cm por debajo del
promontorio.
• Con recurrencia del 2-12%.
• Riesgo de obstrucción intestinal
del 18%

49. Rectopexia
• Orr-Loygue: Descrita por Orr en
1947, modificada por Loygue en
1975.
• Diseccion rectal anterior y
posterior, respetando ligamentos
laterales.
• Mallas de ¨Marlex¨o Nylon, desde
las caras laterales al promontorio.
• Recurrencia de 0 - 2.8%.

50. Rectopexia
• Wells: 1959.
• Utiliza lamina de Ivalon suturada entre el
sacro y el recto, elevándolo y dejando
libre la cara anterior.
• Evita la obstruccion mecánica.
• Mortalidad 3%, recurrencia del 3%.
• La fibrosis provocada apoya a la
continencia, asi mismo el estreñimiento
(48%), asi como infecciones frecuentes.
• No es muy recomendada.

51. Resecciones.
• Frykman-Goldberg: 1969.
• Se impide el descenso del
recto, al liberarlo, realizar
hemicolectomia izquierda y
suturar la zona lateral del recto
al sacro, por debajo de la línea
de anastomosis.
• Mortalidad 0 – 6.7%,
recurrencia del 3%, mejoría del
estreñimiento en 60-80%, con
mejoría de la continencia en
33%

52. Perineales
• Cerclaje de Thiersch
• Se retiene el prolapso mediante el
estrechamiento del canal anal.
• Existen altas tasas de infección y
de rechazo de material, así como
impactación fecal.
• Recurrencia del 80%.

53. Perineales
• Delorme: 1900.
• Diseccion y extirpación del
manguito de mucosa que
cubre el prolapso.
• Plicatura muscular y
anastomosis mucosa.
• Para prolapsos pequeños.
• Recurrencia del 12.5-26%,
mortalidad del 0 – 5%.

54. Perineales
• Altemeier: Mickulicz 1889, altemeier en 1971.
• Inscicion a 2cm de la línea pectinea, respetando el esfínter anal
interno.
• Desecar Douglas, rectoperitoneo y sigmoides redundante.
• Mortalidad (0%), recurrencia (0-16%).