med

1. ENFERMEDADES CON
PROTEINURIA

2. ¿Qué es la
proteinuria?
Es la presencia de proteínas en la orina,
generalmente albúmina.
En adultos la excreción urinaria de proteínas
superior a 150 mg en 24 horas, define la
proteinuria.
En los niños este criterio varia según la edad y el
peso:
En un niño normal es menor de 100 mg/m2/día
o un
total de 150 mg/día.
En los RN, la excreción de proteínas es mayor, de
hasta 300 mg/m2/día.
Un límite superior razonable de excreción normal
de proteínas en niños sanos es 150 mg/24 h.

3. FISIOLOGÍA NORMAL
• Albúmina
• Globulinas
• Proteínas Plasmáticas
Grandes
Pared Capilar Glomerular
• Proteínas de bajo peso
molecular
Uromodulina

4. FISIOPATOLOGÍA DE LA PROTEINURIA
Proteinuria Glomerular
Proteinuria Tubular
Aumento de la producción de proteínas plasmáticas

5. MEDICIÓN DE LAS PROTEÍNAS EN
ORINA
La cantidad de proteínas en orina puede
medirse en muestras recogidas al azar o
en un tiempo determinado. Las pruebas
para cuantificar con exactitud la
concentración de proteínas en orina se
basan en la precipitación con ácido
sulfosalicílico y en la determinación de la
turbidez.

6. MEDICIÓN DE PROTEÍNAS MEDIANTE
TIRAS REACTIVAS DE ORINA
La concentración de proteínas total
en orina puede calcularse mediante
tiras
de plástico impregnadas de
sustancias químicas que contienen un
indicador
colorimétrico sensible al pH que varía
de color cuando las proteínas con
carga
negativa, como la albúmina, se unen
a él.

7.  Px con un pH urinario muy
alto (>7).
 Muestra de orina muy
concentrada.
 Orina contaminada con
sangre.
 Presencia de piuria.
Falsos Positivos
 Px cuya orina presente un pH
bajo (<4,5).
 Orina demasiado diluida o con
grandes volúmenes de orina.
 Enfermedades en las que la
proteinuria no se debe
principalmente a la albúmina.
Falsos Negativos

8. Aportan una información más precisa
acerca de la excreción de proteínas
que una tira reactiva de orina realizada
al azar.
Es la prueba de oro para el estudio de
la proteinuria.
Si hay más que trazas (10-29 mg/dl) en
una muestra de orina con una
densidad <1,010.
Si la densidad de la orina es >1,015, la
lectura debe ser ≥1+ (>30 mg/dl) para
considerarse clínicamente significativa.
Tiras reactivas en orina se
consideran positivas para proteínas
Muestra de orina en 24 horas

9. La excreción normal de proteínas en niños está
definida como un valor ≤4 mg/m2/h
La proteinuria anormal se define por una excreción
de 4-40 mg/m2/h
Se considera una proteinuria en rango nefrótico
cuando los valores son >40 mg/m2/h.
IMPORTANTE

10. DETERMINACIÓN DEL COCIENTE
PROTEÍNA/CREATININA EN ORINA
En los niños se ha demostrado que estos cocientes guardan
una relación significativa con las determinaciones de
proteínas en orina de 24 horas y son de gran ayuda para el
cribado de proteinuria y para la monitorización longitudinal
de las cifras de proteínas en orina.

11. Este cociente se obtiene dividiendo la concentración en orina de
proteínas (mg/dl) entre la concentración en orina de creatinina
(mg/dl) para dar un valor único.
Cuando la excreción de proteínas es normal, dicha proporción es
<0,5 en los niños menores de 2 años y <0,2 en niños ≥2 años. Un
valor >2 es indicativo de proteinuria en rango nefrótico.

12. CONSIDERACIONES CLÍNICAS
La microalbuminuria se define como la presencia de albúmina en
orina por encima del nivel normal, pero por debajo del rango
detectable por las tiras reactivas convencionales.
En los adultos, la microalbuminuria (definida como una eliminación
de albúmina en orina de 30-300 mg/g de creatinina en al menos 2-
3 muestras) se acepta como prueba de nefropatía diabética y
también es un factor pronóstico de enfermedad renal y
cardiovascular.

13. En los niños >6 años, el grado medio de
excreción de albúmina se sitúa entre 8 y
10 mg/g de creatinina.
Del mismo modo que en los adultos, la
microalbuminuria en niños se ha asociado
a obesidad y predice, con especificidad
razonable, la aparición de nefropatía
diabética en la diabetes mellitus tipo 1.

14. PROTEINURIA TRANSITORIA
En la mayoría de los niños con
resultados positivos para
proteínas en orina en las tiras
reactivas, las evaluaciones
posteriores se negativizarán.
Este hallazgo es más frecuente en
los adolescentes que en los niños
más pequeños.
Proteinuria transitoria su causa
sigue siendo desconocida.
FX
Contribuyent
es
Temperatura >38,3 °C
Ejercicio físico
La deshidratación
La exposición a temperaturas
bajas
La insuficiencia cardiaca
El uso reciente de adrenalina
Las convulsiones
El estrés.

15. PROTEINURIA ORTOSTÁTICA
(POSTURAL)
La causa más frecuente de proteinuria persistente en los niños en edad escolar y en
los adolescentes.
Los pacientes con proteinuria ortostática eliminan una cantidad normal o
mínimamente elevada de proteínas mientras permanecen en posición de decúbito
supino.
En bipedestación, la eliminación urinaria de proteínas puede ser 10 veces mayor, hasta
alcanzar valores de 1.000 mg/24 h (1 g/24 h).

16. No existe hematuria, ni hipertensión, ni hipoalbuminemia, ni edema, ni alteración de
la función renal.
La evaluación inicial debe realizarse mediante la recogida de una muestra de orina de
primera hora de la mañana.
La ausencia de proteinuria (tiras reactivas negativas o trazas de proteínas y una
proporción urinaria Pr:Cr <0,2) en la muestra de orina de primera hora de la mañana
durante 3 días consecutivos confirma el diagnóstico de proteinuria ortostática.

17. Posibles Causas:
 Alteración de la hemodinámica
renal.
 La obstrucción parcial de la vena
renal en la posición lordótica de
bipedestación.
 Un aumento del índice de masa
corporal (IMC) guarda una
relación estrecha con la
proteinuria ortostática.
La etiología de la
proteinuria ortostática
es desconocida.

18. PROTEINURIA PERMANENTE
Los niños con una proteinuria permanente en la muestra de la primera
orina de la mañana en tres ocasiones separadas deben someterse a
estudio.
La proteinuria permanente se define cuando la muestra de orina de la
primera hora de la mañana durante 3 días consecutivos tiene un nivel
>1+ en la tira reactiva, con una densidad en orina >1,015 o una
proporción proteína:creatinina ≥0,2.
La proteinuria permanente indica una potencial enfermedad renal que
puede ser de origen glomerular o tubular.

19. PROTEINURIA GLOMERULAR
La proteinuria de origen
glomerular puede oscilar desde
<1 g hasta >30 g/24 horas.

20. Se debe sospechar la existencia de proteinuria glomerular en
cualquier
paciente que presente un cociente proteína:creatinina >1 o
cualquier grado de proteinuria en la orina de primera hora de
la mañana, acompañados:
 Hipertensión
 Hematuria con
sedimento urinario
activo.
 Edema o disfunción
renal

21. Síndrome nefrótico idiopático
Causas secundarias de síndrome nefrótico
Glomerulosclerosis segmentaria y focal
Glomerulonefritis proliferativa mesangial
Nefropatía membranosa
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Nefropatía diabética
Glomerulopatía asociada a la obesidad
 Otros trastornos renales :
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa
Nefropatía por inmunoglobulina A
Síndrome de Alport.
Los trastornos
caracterizados
principalmente por
proteinuria son:

22. La valoración inicial de un niño con proteinuria
permanente se debe incluir:
Medición del nivel de creatinina y
electrolitos séricos
Proporción de proteínas:creatinina, en la
orina de primera hora de la mañana.
Nivel de albúmina sérica
Remitir al niño a un nefrólogo pediátrico
Biopsia renal para establecer un dx y
orientar el tx.

23. En pacientes asintomáticos con proteinuria leve (cociente
proteína:creatinina en orina de 0,2-1) en los que el resto de las
exploraciones son normales, la biopsia renal no estaría indicada ya que el
proceso puede ser transitorio, o porque en estas etapas de la
enfermedad puede que las alteraciones anatomopatológicas propias de
una enfermedad crónica aún no sean evidentes.
Por tanto, estos pacientes deben ser evaluados de forma periódica (cada
4-6 meses a menos que el paciente presente o desarrolle síntomas)

24. PROTEINURIA TUBULAR
Diversas enfermedades renales en las que participa principalmente el compartimento
tubulointersticial del riñón pueden causar proteinuria permanente de bajo grado (cociente
proteína: creatinina en orina <1).
La proteinuria de origen tubular se puede observar en enfermedades hereditarias o
adquiridas y puede asociarse a otros signos de lesión tubular proximal, como el síndrome
de Fanconi.
La proteinuria de origen tubular es un hallazgo constante en los pacientes con síndrome
tubular ligado al cromosoma X.

25. En los pacientes asintomáticos, la proteinuria persistente es con
mayor frecuencia de origen glomerular que tubular.
En los casos ocultos se puede diferenciar el origen glomerular o
tubular de la proteinuria mediante electroforesis de la orina.
En la proteinuria de origen tubular no se detecta albúmina, o solo
trazas, mientras que en la proteinuria glomerular la albúmina es la
proteína más abundante.

26. Lesión
glomerular
Alteración
permeabilidad
pared capilar
glomerular
Proteinuria
masiva con
hipoalbumine
mia
Manifestación
clínica
Triada
Proteinuria > 40
mg/m2/h o 50 mg/kg
Hipoalbuminemia < 2, 5
g/dl
Edema e hiperlipidemia
(Colesterol >200mg/dl)
Síndrome Nefrótico

27. SN es la glomérulo
Patía más frecuente
en pediatría.
La proteinuria es el
signo clínico de la
lesión del podocito
El SN idiopático
constituye el 90% de
los SN en niños
entre 2 y 12 años
1-3/100.000 por año
en niños <16 años
Enfermedad de
cambios mínimos
que responde al
tratamiento
esteroideo.
Primario
Vs.
Secundari
o

28. ETIOLOGÍA
Primario o Idiopático Secundario Hereditarios
Las lesiones glomerulares
asociadas a síndrome
nefrótico idiopático son la
enfermedad de cambios
mínimos (la más frecuente),
la glomerulosclerosis
segmentaria y focal, la
glomerulonefritis
membranoproliferativa, la
nefropatía membranosa y la
glomerulopatía
A enfermedades
sistémicas como el
lupus eritematoso
sistémico, el cáncer
(linfoma y leucemia) y
las infecciones
(hepatitis, VIH y
paludismo)
Se deben a mutaciones en
genes que codifican
componentes proteicos
esenciales del aparato de
filtración glomerular

29. PATOGENIA
El trastorno subyacente en el síndrome nefrótico es el aumento de la permeabilidad
de la pared capilar glomerular, lo que da lugar a proteinuria masiva e hipoalbuminemia.
El podocito desempeña un cometido crucial en el desarrollo de la proteinuria. El
podocito es una célula epitelial sumamente diferenciada localizada en el exterior del asa
capilar glomerular. Los procesos podocitarios son extensiones de los podocitos que
finalizan sobre la membrana basal
glomerular.
Estos procesos se entrelazan con los de los podocitos adyacentes y están conectados
por una hendidura denominada hendidura diafragmática. Los podocitos funcionan
como sostén estructural del asa capilar, son un componente importante de la barrera de
filtración glomerular de las proteínas y están implicados en la síntesis y reparación de la
membrana basal glomerular.

30. La hendidura diafragmática no es un simple filtro pasivo, sino que consta de numerosas
proteínas que contribuyen a vías de señalización complejas y que desempeñan un papel
importante en la función de los podocitos. Algunos de los componentes proteicos de
relevancia de la hendidura diafragmática son la nefrina, la podocina, el CD2AP y la α-
actinina 4. La lesión de los podocitos o las mutaciones de los genes que producen
proteínas de los podocitos pueden ocasionar una proteinuria en rango nefrótico.

31. PAPEL DEL SISTEMA INMUNITARIO
• Infecciones virales y a sobrecargas de alérgenos.
• En niños con linfoma de Hodgkin y linfomas de linfocitos
T.
• La inmunosupresión que aparece tras la administración
de fármacos como corticoides y ciclosporina.
El síndrome
nefrótico de
cambios
mínimos
(SNCM) puede
aparecer
secundario a:
El sistema inmunitario contribuye a la patogenia global del
síndrome nefrótico.

32. CONSECUENCIAS CLÍNICAS DEL SÍNDROME
NEFRÓTICO
• Es el síntoma de presentación más
frecuente en los niños con
síndrome nefrótico.
• Su mecanismo de producción no
se conoce con exactitud.
Edema Hay dos teorías:
La hipótesis de hipovolemia
La hipótesis de hipervolemia

33. • Existen varias alteraciones en el perfil lipídico en los niños como:
• ↑Colesterol
• ↑ Triglicéridos
• ↑ Lipoproteínas de baja densidad (LDL)
• ↑ lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
• Lipoproteínas de alta densidad (HDL) se mantiene invariable o bajo
Hiperlipidemia

34. AUMENTO DE LA
SUSCEPTIBILIDAD A
INFECCIONES
los defectos en la cascada del complemento por la pérdida urinaria de algunos factores (sobre
todo C3 y C5), y de factores de la vía alternativa, como B y D, condicionan un deterioro de la
opsonización de microorganismo.
Es debido a:
hipoglobulinemia secundaria a las pérdidas urinarias de inmunoglobulina G (IgG).
Los niños con síndrome nefrótico tienen un riesgo elevado de padecer infecciones como:
celulitis, peritonitis bacteriana espontánea y bacteriemia.

35. Los niños con síndrome nefrótico corren un riesgo significativamente
mayor de infección por bacterias encapsuladas y, en concreto, de
enfermedad neumocócica.
Peritonitis Bacteriana Espontánea
• Fiebre, dolor abdominal y signos peritoneales.
Pneumococcus es la causa más frecuente de peritonitis, las bacterias
gramnegativas también se asocian a un número significativo de casos.

36. HIPERCOAGULABILIDAD
Consecuencia de múltiples factores:
• Estasis vascular secundaria a
hemoconcentración e hipovolemia.
• Aumento del número de plaquetas y de su
capacidad de agregación.
• Cambios en las concentraciones de
factores de la coagulación.
• Hay un aumento de la producción
hepática de fibrinógeno junto con pérdida
urinaria de factores antitrombóticos, como
antitrombina III y proteína s.
Cualquier lecho venoso puede
ser la localización de una
trombosis venosa profunda,
como los senos venosos
cerebrales y las venas
pulmonares.
El riesgo clínico es bajo en los
niños (2-5%).

37. SÍNDROME NEFRÓTICO IDIOPÁTICO
Constituye alrededor del 90% de los casos de síndrome nefrótico en la infancia.
El síndrome nefrótico está asociado a enfermedad glomerular primaria sin evidencia de una
enfermedad o fármaco etiológico identificable.
Se pueden encontrar muchos tipos histológicos:
Enfermedad de cambios mínimos (SNCM)
Glomerulosclerosis segmentaria y focal
Proliferación mesangial
Nefropatía membranosa
Glomerulonefritis membranoproliferativa.
85% de todos los casos de síndrome
nefrótico en niños
>95% de los niños responde al
tratamiento con corticoides

38. La incidencia es superior en niños que en niñas (2:1)
Aparece con mayor frecuencia entre los 2 y los 6 años. Sin embargo, existen casos
descritos en edades tan tempranas como los 6 meses de vida y también en adultos.
El SNCM está presente en el 85-90% de los pacientes <6 años.
20-30% de los adolescentes que presentan por primera vez un síndrome nefrótico tiene
un SNCM.
La GESF es la causa más frecuente de enfermedad renal terminal en adolescentes.
El episodio inicial de síndrome nefrótico idiopático, así como sus posteriores recidivas,
puede originarse a partir de infecciones leves o, con menos frecuencia, como
consecuencia de picaduras de insectos, de abejas o como reacción a la hiedra venenosa.

39. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Edema moderado en la región periocular y en las
extremidades inferiores.
• disminuye a lo largo del día, en ocasiones el síndrome nefrótico puede
confundirse inicialmente con un proceso alérgico.
Pero con el paso del tiempo, el edema se generaliza y se
desarrolla ascitis, derrame pleural y edema en los órganos
órganos genitales.
Es frecuente observar anorexia, irritabilidad, dolor
abdominal y diarrea.
Las características relevantes del SNCM son la ausencia de
hipertensión y hematuria macroscópica.

40. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ante un niño con un edema importante se debe plantear el diagnóstico diferencial
con la enteropatía perdedora de proteínas.
• Insuficiencia hepática
• Insuficiencia cardiaca
• Glomerulonefritis aguda o crónica
• Malnutrición proteica.
Debería considerarse un diagnóstico distinto a SNCM en caso de edad <1 año,
antecedentes familiares de síndrome nefrótico, presencia de hallazgos
extrarrenales (p. ej., artritis, exantema, anemia), hipertensión o edema pulmonar,
insuficiencia renal aguda o crónica, y hematuria macroscópica.

41. DIAGNÓSTICO
Análisis en la primera orina de la mañana.
• Cociente proteína/creatinina
• La determinación en suero de electrolitos
• Nitrógeno ureico
• Creatinina
• Albúmina
• Colesterol
Proteinuria 3+ o 4 +
20% de los niños se observa hematuria
microscópica.
El cociente proteína:creatinina en orina > 2.
El nivel de creatinina sérica Normal, pero también puede estar anormalmente ↑
El nivel de albúmina sérica < 2,5 g/dl
niveles séricos de colesterol y de triglicéridos ↑
Los niveles de complemento sérico Normales

42. Pruebas para descartar variantes secundarias de síndrome
nefrótico (niños de 10 años o más)
Determinaciones del factor de complemento C3, de anticuerpos
antinucleares de ADN bicatenario, de hepatitis B y C, y de VIH en
poblaciones de alto riesgo, así como la biopsia renal (en niños de
12 años o más con menos probabilidad de padecer un SNCM)

43. TRATAMIEN
TO
El primer episodio de síndrome nefrótico en un niño con edema leve o moderado puede
tratarse de forma ambulatoria.
Antes de empezar un tratamiento inmunosupresor con corticoides debe descartarse una
tuberculosis, mediante la inyección de derivado proteico purificado o mediante un análisis de
liberación de interferón y con la confirmación de la negatividad de los resultados.
Los niños entre 1 y 8 años que debutan con un síndrome nefrótico no complicado
probablemente tienen un SNCM que responde a corticoides, y el tratamiento con corticoides.
En los niños con características menos probables de SNCM (hematuria macroscópica,
hipertensión, insuficiencia renal, hipocomplementemia o edad <1 año o 12 años) debe
considerarse la biopsia renal antes del tratamiento.

44. Administración de
Corticoides
seguidas de Prednisona a días alternos
(comenzando a una dosis de 40 mg/m2 a días alternos o 1,5 mg/kg a días alternos) durante
un tiempo variable, de 8 semanas a 5 meses, y ajustando la dosis
En los niños con sospecha de SNCM debe administrarse:
Prednisona o Prednisolona
• dosis diaria única de 60 mg/m2/día o de 2 mg/kg/día hasta una dosis máxima diaria de 60
mg/día durante 4-6 semanas
Tratamiento del episodio inicial del síndrome nefrótico
 Tx. Síndrome Nefrótico De Cambios
Mínimos
 Constituyen el pilar básico del
tratamiento.
Aprox. el 80-90% de los niños responden al
tratamiento
NOTA: Recomienda al menos 12 semanas de tratamiento con corticoides.
Se deben tenerse en cuenta los efectos adversos que conllevan los tratamientos largos con estos

45. • La consecución de remisión en las 4 primeras semanas de tratamiento.
Respuesta
• Consiste en un cociente proteína/creatinina <0,2 o <1+ de proteínas en la tira
reactiva de orina durante 3 días consecutivos.
• La mayoría de los niños con SNCM responden al tratamiento diario con prednisona
rápidamente, en las 2-3 primeras semanas de tratamiento.
Remisión
• El aumento en el cociente proteína/creatinina en la primera orina de la mañana
>0,2 o una lectura de 2+ y superior durante 3 días consecutivos en la prueba de
Albustix.
Recaída
• cuando se producen dos o más recaídas dentro de los 6 primeros meses después
del tratamiento inicial o cuatro recaídas en un periodo de 12 meses.
Recaídas Frecuentes
• Recaída durante el periodo de reducción de los corticoides o una recaída dentro de
las 2 primeras semanas desde la interrupción del tratamiento.
Corticodependencia
• Incapacidad de inducir una remisión dentro de las 4 semanas de tratamiento con
corticoides diarios.
Corticorresistencia
Las definiciones relacionadas con la respuesta al tratamiento con corticoides son las
siguientes:

46. TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS CLÍNICAS DEL
SÍNDROME NEFRÓTICO
Edema
Los niños con edema grave sintomático,
como:
• Derrame pleural
• Ascitis
• Edema genital importante
• Paciente presenta un edema generalizado importante con indicios de ↓ del volumen intravascular
(p. ej., hemoconcentración, hipotensión, taquicardia)
• a menudo es necesario administrar albúmina al 25% (0,5-1 g albúmina/kg) por V.I en infusión
continua, seguida de la administración de furosemida (1-2 mg/kg/dosis por V.I)
• La sobrecarga de volumen sintomática con hipertensión, insuficiencia cardiaca y edema pulmonar es una
posible complicación del tratamiento con albúmina parenteral, en especial si se administra como
infusiones rápidas.
•debe elevarse con almohadas para favorecer la eliminación de líquido por
gravedad.
•La diuresis puede favorecerse administrando diuréticos de asa (furosemida) por
V.O/ I.V aunque esto debe realizarse con gran precaución.
• La diuresis intensiva puede producir una ↓ del volumen intravascular y un riesgo
significativamente elevado de trombosis intravascular.
Escroto
Edematoso
 deben ser hospitalizados.
 la restricción de sodio (<1.500 mg/día)
 también debería restringirse el aporte de
líquidos y agua si el niño presenta
hiponatremia.

47. TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS CLÍNICAS DEL
SÍNDROME NEFRÓTICO
• Dieta pobre en grasas.
• La ingesta de grasas en la dieta debería limitarse a <30% de
calorías con una ingesta de grasas saturadas <10%.
Dislipidemi
• Las familias de los niños deben ser asesoradas acerca de los
signos y síntomas de infecciones, como celulitis, peritonitis y
bacteriemia.
• El antibiótico administrado debe aportar la suficiente cobertura
como para abarcar Pneumococcus y bacterias gramnegativas.
• Uno de los antibióticos I.V de elección suele ser una
Cefalosporina de tercera generación.
Infecciones

48. • Deben ser valorados con las modalidades de imagen adecuadas para
confirmar la presencia de un coágulo.
• El tratamiento anticoagulante parece ser eficaz en los niños con
complicaciones trombóticas, y las opciones terapéuticas son
• Warfarina y Heparina de bajo peso molecular.
Tromboemboli
• Los glucocorticoides pueden ↑ el IMC en los niños con sobrepeso cuando
se inicia el tratamiento corticoideo, y estos niños tienen más
probabilidades de mantener dicho sobrepeso. Se recomienda por tanto
una dieta anticipatoria.
• El crecimiento puede verse afectado en los niños que necesitan un
tratamientode larga duración con corticoides.
• Las estrategias para reducir la dosis o la duración de estos fármacos
pueden mejorar el crecimiento lineal en los niños que requieren ciclos
prolongados de corticoides.
Obesidad y
crecimiento
Tratamiento de las Secuelas Clínicas del Síndrome Nefrótico

49. RECAÍDA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO
Cociente proteína/creatinina >2 o ≥3+ proteínas en las tiras reactivas de orina
durante 3 días consecutivos.
Son frecuentes, sobre todo en los niños más pequeños, y suelen desencadenarse
por infecciones de vías respiratorias altas o gastrointestinales.
Suelen tratarse del mismo modo que el episodio inicial, salvo que los ciclos diarios
de prednisona se acortan.
Las dosis altas diarias de prednisona se administran hasta que el niño consigue
entrar en remisión y a continuación se modifica la posología a días alternos.

50. RESISTENCIA A CORTICOIDES.
La resistencia a corticoides se define como la incapacidad para conseguir la remisión
después de 8 semanas de tratamiento corticoideo.
Los niños con síndrome nefrótico resistente a corticoides necesitan una evaluación
adicional, con una biopsia renal diagnóstica, un estudio de la función renal y la
cuantificación de la excreción urinaria de proteínas (además de las pruebas con tiras
reactivas).
El síndrome nefrótico resistente a corticoides suele deberse a GESF (80%), a SNCM o
a glomerulonefritis membranoproliferativa.

51. ALTERNATIVAS A LOS CORTICOIDES PARA EL
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME NEFRÓTICO.
Los pacientes corticodependientes y los corticorresistentes o con recidivas frecuentes son
candidatos a otras alternativas terapéuticas, en especial si el niño presenta signos de
toxicidad grave por corticoides
(aspecto cushingoide, hipertensión, cataratas y/o retraso del crecimiento).
.
Ciclofosfamid
Dosis Efectos adversos
Prolonga la duración de la
fase de remisión y
disminuye el número de
recidivas en los niños con
síndrome nefrótico
corticodependiente o con
recidivas frecuentes.
2 mg/kg/día en una
dosis oral única
durante un total de
8-12 semanas
(neutropenia, varicela
diseminada, cistitis
hemorrágica, alopecia,
esterilidad y aumento del
riesgo de cáncer)
Durante el tratamiento con ciclofosfamida se suele mantener la prednisona a días alternos y debe
monitorizarse

52. • se recomiendan como tratamiento inicial en los niños con
síndrome nefrótico resistente a corticoides.
• En los niños en tratamiento con ciclosporina se debe vigilar
la aparición de efectos secundarios como hipertensión,
nefrotoxicidad, hirsutismo o hiperplasia gingival.
Los inhibidores
de la calcineurina
(ciclosporina o
tacrolimús)
• Puede mantener la fase de remisión en los niños con
síndrome nefrótico corticodependiente o con frecuentes
recidivas.
Micofenolato
• Antihelmíntico con efecto inmunomodulador que ha
demostrado reducir el riesgo de recidiva comparado con la
prednisona.
Levamisol

53. • el anticuerpo monoclonal quimérico contra CD20, en niños con
síndrome nefrótico corticodependiente y/o corticorresistente.
• Los ensayos se han mostrado resultados alentadores con una tasa
de remisión de hasta el 80% libre de fármacos a 1 año, en
pacientes con síndrome nefrótico corticodependiente.
Rituxima
La mayoría de los niños que responden al tratamiento con ciclosporina, tacrolimús o
micofenolato tiende a sufrir una recidiva cuando la medicación se suspende.
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas del
receptor de la angiotensina II (ARA-II) pueden ser útiles como terapia adyuvante para
reducir la proteinuria en los pacientes corticorresistentes.

54. • Inmunizaciones en niños con síndrome nefrótico
Para reducir el riesgo de infecciones graves en niños con síndrome nefrótico debe administrarse
la vacuna neumocócica completa (con vacuna conjugada 13 valente y vacuna de polisacáridos 23
valente) junto con la vacunación antigripal anual, tanto al niño como a sus contactos familiares.
Hay que retrasar la vacunación con vacunas de virus vivos hasta que la dosis de prednisona sea
inferior a 1 mg/kg/día o 2 mg/kg a días alternos.
Las vacunas con virus vivos están contraindicadas en niños que reciben fármacos ahorradores de
corticoides, como ciclofosfamida o ciclosporina.

55. PRONÓSTICO
La mayor parte de los niños con síndrome nefrótico sensible al
tratamiento corticoideo sufre múltiples recidivas, que disminuyen su
frecuencia a medida que el niño va creciendo.
Los niños con síndrome nefrótico resistente a los corticoides, que
por lo general suele ser secundario a una GESF, suelen presentar un
pronóstico más sombrío. Estos niños desarrollan insuficiencia renal
progresiva, que en última instancia conduce a la enfermedad renal
terminal y a la necesidad de diálisis o de trasplante renal. El 30-50%
de los receptores de trasplante con GESF desarrollará síndrome
nefrótico recurrente.

56. SÍNDROME NEFRÓTICO SECUNDARIO
• la nefropatía membranosa, en la glomerulonefritis
membranoproliferativa.
• la glomerulonefritis postinfecciosa, en la nefritis
lúpica y en la nefritis de la púrpura de Henoch-
Schönlein
Puede presentarse en el
curso de diversas
enfermedades glomerulares,
como:
• niños >8 años
• niños con hipertensión, hematuria, disfunción renal, síntomas extrarrenales (p.
ej., exantema, artralgias, fiebre, etc.) o disminución de los niveles séricos de
complemento.
síndrome
nefrótico
secundario en
En ciertas áreas del mundo, las principales causas de síndrome nefrótico son el paludismo y la
esquistosomiasis.
• las hepatitis B y C, la filariasis, la lepra y la infección por el
VIH.
Otras infecciones involucradas en la
producción de síndrome nefrótico
son
También puede observarse un síndrome nefrótico en el curso de tratamientos con numerosos fármacos
y compuestos químicos.

57. SÍNDROME NEFRÓTICO CONGÉNITO
El síndrome nefrótico congénito se
define como aquel que se manifiesta al
nacer o en los tres primeros meses de
vida.
Se clasifica como:
Primario
Secundario
se debe a varios
síndromes heredados
como trastornos
autosómicos recesivos.
etiologías como:
infecciones uterinas
(citomegalovirus,
toxoplasmosis, sífilis,
hepatitis B y C, VIH), lupus
eritematoso sistémico

58. El síndrome nefrótico congénito tipo finlandés
• Se debe a mutaciones en los genes NPHS1 o NPHS2 encargados de codificar la
síntesis de nefrina y podocina, componentes clave del sistema de diafragmas
de hendidura.
• Los niños presentan al nacer edema por proteinuria masiva y una placenta de
gran tamaño (>25% del peso del lactante). La pérdida de selectividad de
filtración en la barrera de filtración molecular produce hipoalbuminemia,
hiperlipidemia e hipogammaglobulinemia graves. El diagnóstico prenatal
puede realizarse si los niveles de ALFA-fetoproteínas en el líquido amniótico
están elevados.
El Síndrome Nefrótico Congénito Primario

59. • Es producido por mutaciones en el gen WT1 que alteran la función de
los podocitos. Los pacientes presentan un síndrome nefrótico de inicio
temprano, insuficiencia renal progresiva, pseudohermafroditismo y
tumor de Wilms.
Síndrome de
Denys-Drash
• Las mutaciones del gen LAMB2. Producen anomalías de la laminina ß2
un componente esencial de la membrana basal ocular y glomerular.
Además de síndrome nefrótico, los lactantes afectados sufren
microcoria bilateral (miosis permanente).
Síndrome de
Pierson
• Se caracteriza por microcefalia con hernia de hiato y síndrome nefrótico
congénito. Los pacientes tienen hallazgos distintivos en la biopsia renal con
pérdida o formación deficiente de la membrana basal o permeabilización
de las membranas basales con fibrilla.
Síndrome de
Galloway-
Mowat

60. • El principal tratamiento ha sido con albúmina y diuréticos, que proporciona altas
cantidades de proteína (3-4 g/kg), lípidos y una elevada ingesta calórica para mantener la
nutrición, junto con el reemplazo de vitaminas y hormonas tiroideas.
• El tratamiento del síndrome congénito también consiste en la nefrectomía unilateral y el
uso de IECA y/o indometacina para disminuir la proteinuria y el filtrado glomerular.
• Algunos centros prefieren un tratamiento más agresivo, incluyendo la nefrectomía
bilateral a los 1-2 años, peso >7 kg, y la iniciación de diálisis peritoneal con posterior
trasplante renal.
Tratamient
o
• El síndrome nefrótico congénito secundario puede resolverse con el
tratamiento de la causa subyacente.
• El trasplante renal es el tratamiento definitivo del síndrome nefrótico congénito
aunque se ha observado recidiva del síndrome nefrótico tras el trasplante.

61. GRACIAS