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Examen mental
Apariencia
Edad aparente
Complexión,actitud
Nutrición
Vestimenta:
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Peinado
Adornosenel cuerpo,¿joyas?
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¿Temblores?
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Entrevista psicológica
DATOS GENERALES
Nombre completo:____________________________________________________
Fechade nacimiento:____/____/____
Lugar De Nacimiento: ______________________
Departamento:______________________________________ Nacionalidad:__________
Sexo:M___ F ____ Edad: ______
Edad Cronológica:____________________________________
Estado Civil:____________ Teléfono:______________
OcupaciónActual:___________________________
DirecciónActual:__________________________________________________
Nivel Educativo.__________________________________________________
Pasatiempos:____________________________________________________
Deportes:_________________________
ANTECEDENTES CLÍNICOSY PSICOLÓGICOS
¿Tiene ustedalergias?
¿Toma algún medicamentoregular?
¿Cuálesson las enfermedadesque sufrióDurante la Infancia?
¿Ha sidoIntervenidoquirúrgicamente algunavez?
Alguna veza pasado la noche ingresadoen un hospital?
¿Ha recibidotratamientopsicólogo con anterioridad?
INFORMACIÓNFAMILIAR
Nombre del Padre:
Edad: Vivo Nivel Académico
OcupaciónActual:
Tipode relaciónque ustedsostiene consupadre.
Nombre de laMadre:
Edad Vivo Nivel Académico_______________
OcupaciónActual:__________________________
Tipode relaciónque ustedsostiene consuMadre.
Estado Civil De susPadres:Casados____/Divorciados____/Unión
¿CuántosHermanostiene?_______¿Hombres?_____ ¿Mujeres?
¿Qué posiciónOcupausted,enel ordende nacimientode suFamilia?
¿Escribael nombre del hermano(A) conquienustedse llevamejor:
Su situaciónEconómicaes:
¿Quiénfue el encargado(A) de sucrianza?Escriba el parentesco
¿Cree ustedque suspadrestienenunhijo(A) favorito(A)?
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Situación actual
¿Conquiénvive actualmente?
¿ Consideraque tiene una Redde apoyo?
¿Cómoestasu situaciónfinanciera
actualmente?
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¿Cómote llevascontuscompañeros?
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amigos?
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Entrevista psicológica

  • 1. Examen mental Apariencia Edad aparente Complexión,actitud Nutrición Vestimenta: Higiene Peinado Adornosenel cuerpo,¿joyas? Estado de alerta: Conductageneral Nivel de actividad ¿Temblores? Expresionesfaciales Contactovisual Voz Actitudhaciael examinador Estado de ánimo Apropiadaparael contexto Intensidad Cursodel pensamiento Asociaciónde palabras Velocidadyritmodel habla
  • 3. Entrevista psicológica DATOS GENERALES Nombre completo:____________________________________________________ Fechade nacimiento:____/____/____ Lugar De Nacimiento: ______________________ Departamento:______________________________________ Nacionalidad:__________ Sexo:M___ F ____ Edad: ______ Edad Cronológica:____________________________________ Estado Civil:____________ Teléfono:______________ OcupaciónActual:___________________________ DirecciónActual:__________________________________________________ Nivel Educativo.__________________________________________________ Pasatiempos:____________________________________________________ Deportes:_________________________ ANTECEDENTES CLÍNICOSY PSICOLÓGICOS ¿Tiene ustedalergias? ¿Toma algún medicamentoregular? ¿Cuálesson las enfermedadesque sufrióDurante la Infancia? ¿Ha sidoIntervenidoquirúrgicamente algunavez? Alguna veza pasado la noche ingresadoen un hospital? ¿Ha recibidotratamientopsicólogo con anterioridad?
  • 4. INFORMACIÓNFAMILIAR Nombre del Padre: Edad: Vivo Nivel Académico OcupaciónActual: Tipode relaciónque ustedsostiene consupadre. Nombre de laMadre: Edad Vivo Nivel Académico_______________ OcupaciónActual:__________________________ Tipode relaciónque ustedsostiene consuMadre. Estado Civil De susPadres:Casados____/Divorciados____/Unión ¿CuántosHermanostiene?_______¿Hombres?_____ ¿Mujeres? ¿Qué posiciónOcupausted,enel ordende nacimientode suFamilia? ¿Escribael nombre del hermano(A) conquienustedse llevamejor: Su situaciónEconómicaes: ¿Quiénfue el encargado(A) de sucrianza?Escriba el parentesco ¿Cree ustedque suspadrestienenunhijo(A) favorito(A)? ¿Profesanalgunareligiónsus padres?
  • 5. Situación actual ¿Conquiénvive actualmente? ¿ Consideraque tiene una Redde apoyo? ¿Cómoestasu situaciónfinanciera actualmente? Cuénteme acercade susrelacionesconsus parejas ¿Consideraque hansidobuenas? Númerode parejas que a tenido Se a casado? Edad(es) enque contrajo matrimonio Númerode matrimonios Número,edadysexode los hijos ¿Se dieronproblemasmaritales? ¿Por qué decidiste veniralaentrevista? ¿Desde cuándoocurre eso? ¿Cuándofue laúltimavezque te pasó? ¿Qué actividadrealizabascuandote ocurrió? ¿En dónde?
  • 6. ¿Creesque alguienoalgoinfluyanaque te ocurra eso? Ahoracuéntame de tu vidalaboral (oescolar) ¿Cómote llevascontuscompañeros? ¿Contus superiores? ¿Tienesconflictosdentrodel árealaboral? ¿Qué tan frecuentesson? ¿A cuántosde tus compañerosconsiderastus amigos? Hablandode amistad,¿Tienesalgúnamigo desde lainfancia? ¿Cómoesla relaciónconél (ella)? Cuéntame de tuinfancia¿Cómolapasabas? ¿Qué actividadesrealizabas? ¿Creesque tuviste unainfanciaplena? ¿Te pasóalgorelevante que quisieras contarme? ¿Cuándosucedióeso?