Historia clínica

1. UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA
CÁTEDRA: PSICOLOGIA DEL DESARROLLO
Nº de Historia: __1___
HISTORIA CLÍNICA
Fecha: __13 – 03- 2020
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombres y Apellidos: Maileis Zerpa Edad: _31_
Cédula de Identidad: ____XX.XXX.XXX.________________ Sexo: F x M  Estado Civil: soltera _
Lugar y Fecha de Nacimiento: Caracas 17-5-88 Grado de Instrucción: ____Universitaria__
Ocupación: _Bibliotecóloga __ Religión: ninguna__
Dirección de Residencia: _Charallave _ Teléfono: ____XXXXXXXX____
Persona o Institución que refiere el Paciente: ___PROPIA VOLUNTAD
MOTIVO DE CONSULTA:
Estrés laboral, trabaja en cuatro lugares diferentes, pero todos relacionas con su ocupación.
ENFERMEDAD ACTUAL (Descripción del Problema Actual: inicio, Curso, síntomas):
Padece los síntomas desde a hace seis meses, no descansa, no duerme bien, cambia las horas de la comida, se siente
con cansancio, no tiene tiempo para compartir con su hija, ni con su familia, en ocasiones le produce angustia , las
manejas con respiraciones, siente cansancio y se le refleja en la cervical clavícula.
EXAMEN MENTAL:
Conciencia de la Situación:
Se encuentra consiente de su situación actual, Vigil
Descripción del Paciente:
Paciente femenino, en condiciones sanas, de contextura robusta, se expresa con gestos, risas
Orientación:
Se encuentra orientada en el día, fecha y lugar de la entrevista y dirección de habitación
Memoria:
La memoria se encuentra entre los límites normales
Atención:
Se encuentra atenta a las preguntas realizadas su inteligencia es acorde a su grado de instrucción

2. Funciones Intelectuales:
Presentes en estado normal
Pensamiento y Lenguaje:
Lenguaje es fluido y acorde a la entrevista, tono de voz acord. Pensamiento coherente
Afectividad:
Expresa sus emociones, risas, gestos en ocasiones su mirada se visualiza buscando recuerdos.
Sensopercepción:
Capta la información suministrada en la entrevista, se mantiene presentes sus sentidos
Psicomotricidad:
Sus movimientos son coordinados, acordes a la morfología de cuerpo, su postura es erguida, cambia de posición en el
trascurso de la entrevista.
Juicio de la Realidad:
Pensamientos son consiente, establece relación entre un pensamiento y otro.
ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES:
Psicopatológicos Personales: (Psicológicos/Psiquiátricos/Médicos)
_____________
Psicopatológicos Familiares: (Psicológicos/Psiquiátricos/Médicos)
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GENITOGRAMA:
Conformado por dos núcleos familiares, _la cual se comunican de
manera asertiva entre sus padres y hermana, como con su esposo,
existe un poco de discusión con el padre, ya que ocasiones la
desautoriza ante su hija.________________
SITUACIÓN ACTUAL:
Aspecto Físico: se encuentra conservada, piel natural, rozagante,
con apariencia saludable acorde a su edad.
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51 51
31 24
28
2

3. Aspecto Psíquico:
Emocionalmente se encuentra estable, se encuentra en pareja pero manifiesta no quererse casar nuevamente
Aspecto Social:
Considerando el poco tiempo libre que le queda, comparte con su familia y algunos familiares y amigos, le agrada ir al
cine, bailar, escuchar música, saluda de manera cordial a los vecinos mas no son amigos, en su trabajo tiene vínculo de
amistad bastante buena y se lleva bien con todos.
Aspecto Sexual:
En la actualidad tiene pareja, disfruta su relación, le agrada su sexualidad y se siente satisfecha
Aspecto Familiar:
Se mantiene relajada entre familia ya que tiene una buena armonía entre todos los integrantes de la familia o núcleo
familiar
Aspecto Escolar:
Tiene una carrera universitaria Bibliotecóloga en gerencia, desea realizar un diplomado relacionado a su carrera,
manifiesta estar satisfecha con lo que estudio _
Aspecto Laboral:
Ejerce su carrea y se siente agradada con su trabajo, necesitar organizar más su tiempo, en ocasiones se siente agobiada
Aspecto Legal:
Mantuvo un divorcio hace 5 años en buenos términos
Área de Vivienda:
Tipo de Vivienda donde habita: Apartamento  Casa X Otro  Especifique: ________________________
Servicios Básicos: Si X No 
Comparte Habitación: Si X No  Con quién: Comparte habitación con sus padres
Personas que habitan en la vivienda: Adultos ( 3 ) Femenino ( 2 ) Masculino
Adolescentes ( ) Femenino ( ) Masculino
Niños: ( 1 ) Femenino ( ) Masculino
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
Tóxicos:
Café dos tazas diaria y fines de semanas cuatro, refresco eventualmente por el costo, alcohol

4. Sueño:
Manifiesta tener un sueño tranquilo, se duerme alrededor de las 11 de la noche, tiene el sueño ligero se
despierta con cualquier ruido, pero su sueño es reparador_
Alimentación:
Alimentación trata de que se balanceada, suele comer fuera del hogar.__
Ejercicio:
Inicio ejercicios cardiovasculares recientemente
Área Recreacional:
Leer cualquier género que le llame la atención, y relacionado a su trabajo, le agrada ir al cine, compartir con algunos
amigos y familiares, sobre todo aprovecha para compartir con su hija
Metas a Corto Plazo:
Cumple con sus metas y proyectos a corto plazo, necesita ser más organizada para cumplirlos todos
BIOPATOGRAFÍA:
Descripción de los Integrantes de la familia:
Mi mamá es tranquila, relajada, colaboradora al momento de describir a su padre, se le dificulta un poco, es testarudo,
de carácter fuerte, gritón con tono de voz fuerte, inmaduro Mi hermana es tímida, celo pata , paranoica toma todo
personal contra ella misma Su pareja es trabajador hogareño, relajado. YO soy dominante en las relaciones, cariñosa
con mi hija __
Hechos y Experiencias Importantes durante la Infancia y Adolescencia:
Tengo una familia grande por lo que en infancia jugábamos todos los primos juntos ya que vivíamos en la misma calle,
fue muy divertido, en la adolescencia fue bonito también compartía con mis primos y amigos del liceo, me divertí
mucho,
Descripción de la Relaciones Interpersonales:
Pareja:
Se siente a gusto con su pareja actual.
Amistades:
Manifestó sentir melancolía debido a que la mayoría de sus amistades se han ido del país.
Laboral:
Satisfecha.

5. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Se evidencia un nivel bajo de estrés
Recomendaciones
 Gestionar mejor su tiempo, ser más productivo y eficiente.
 Aumentar su auto-conciencia emocional e identificar las fuentes de estrés.
 Planificar acciones concretas para reducir las fuentes de estrés.
 Tener mayor auto-control y aumentar su inteligencia emocional.
 Transformar el estrés negativo en positivo y aprender a relajarte.
NOMBRE Y APELLIDO DEL ENTREVISTADOR: _____________________________________________
CI: __________________________
FIRMA: ______________________

6. Según las diferentes teorías el paciente se encuentra en los siguientes estadios
 Los 8 estadios Psicosociales de Eric Erikson:
Intimidad frente al Aislamiento, Este estadio comprende desde los 20 años hasta los 40, la paciente prioriza
relaciones más íntimas que le ofrezcan y requieran de un compromiso recíproco, una intimidad que genere
una sensación de seguridad, de compañía, de confianza.
 7 Etapas del desarrollo cognitivo, según Schaie:
Se encuentra en la etapa ejecutiva, es de 30 a 40 años, en este caso el paciente utiliza sus habilidades en
desarrollar mejores remuneración laboral y asegura una jubilación en buenas condiciones.
 Las etapas de Levinson
Adultez temprana (17-45 años), Su vida alcanza su mayor potencialidad ha logrado las aspiraciones de la
juventud referentes a la familia, trabajo, posición social, entre otras, sus niveles de tensión son alto porque
teme no tener ingresos suficientes para su familia.
 La teoría triangular del amor de Sternberg
La paciente se encuentra en la etapa del amor romántico, es una forma de amar en la que los miembros de la
relación sienten atracción y excitación, y, además, tienen confianza y cercanía.
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