El documento resume información sobre la esclerosis múltiple (EM), incluyendo su epidemiología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, patología, inmunopatología, teorías de patogenia, tratamientos farmacológicos y la depresión asociada a la EM. Ofrece detalles sobre la prevalencia más alta en mujeres, su asociación con infecciones virales y factores genéticos, y describe las placas desmielinizantes como la lesión patológica característica.

1. DR. EMMANUEL E. CHÁVEZ TOLEDO
MÉDICO PSIQUIATRA PSICOGERIATRA

2. ESCLEROSIS MÚLTIPLE
1. Después del TCE es la causa neurológica más común de
discapacidad en jóvenes y adultos de edad media
2. > prevalencia en mujeres 2:1
3. Es una enfermedad desmielinizante inflamatoria mediada por
inmunidad más importante del SNC
4. Su prevalencia aumenta conforme los países se alejan del Ecuador
5. Más común en regiones frías
6. Varios individuos tienen antecedente de traumatismo cervical

3. ESCLEROSIS
MÚLTIPLE
PROGRESIVA
PRIMARIA
ESCLEROSIS
MÚLTIPLE
REMITENTE-
RECURRENTE
ESCLEROSIS
SECUNDARIA

4. EPIDEMIOLOGÍA
Edad media de aparición: 28-31 años. La enfermedad clínica se manifiesta entre los 15 y 45 años de edad
La edad media de aparición es unos años antes en las mujeres que en los hombres
La EM remitente-recurrente tiene un inicio más temprano, con un promedio de 25-29 años, lo que se convierte en
EM secundaria progresiva a una edad de 40-49 años
La EM primaria progresiva tiene una edad de inicio de 39-41 años
Las enfermedades autoinmunes más prevalentes en conjunto con la EM son la Psoriasis, enfermedad tiroidea
La EM está asociada con un posible aumento del riesgo de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Uveítis y Penfigoide.
Individuos con otras enfermedades autoinmunes tiene mayor riesgo de padecer EM.

5. Un gran estudio
danés encontró
que los
individuos con
DM 1 tienen
mayor riesgo de
desarrollar EM.

6. Las diferencias ambientales en la vitamina D podrían interactuar con HLA-
DRB1 para influir en el riesgo de EM.
Los alelos HLA-DRB1 * 15 y * 16 (grupo DR51) y * 08 (grupo DR8) se
asociaron con un mayor riesgo
La susceptibilidad a la EM está influenciada por el sexo del padre afectado
(hay un exceso de herencia materna de susceptibilidad a la EM)
El factor de activación de células B (BAFF), está asociado con la EM y el
LES, por mayor riesgo de autoinmunidad.

7. INFECCIONES VIRALES
En un metaanálisis de 14 estudios de casos y controles, el riesgo de
EM aumentó después de la mononucleosis infecciosa.
Se encontraron elevaciones significativas en los títulos de anticuerpos
anti-VEB antes del inicio de la EM
Los títulos más altos de anticuerpos contra la cápside viral de VEB se
asocian con un mayor riesgo de EM

8. Características sugestivas de esclerosis múltiple.
Recaídas y remisiones
Inicio entre los 15 y los 50 años
Neuritis óptica
Signo de Lhermitte (Sensación de calambre a lo largo de toda la espalda, con
sensación de parestesias en los brazos provocada por la flexión voluntaria o pasiva
del cuello)
Oftalmoplejía internuclear
Fatiga
Sensibilidad al calor (fenómeno Uhthoff)
Características atípicas para la esclerosis múltiple.
Progresión constante
Inicio antes de los 10 años o después de los 50 años
Déficits corticales como afasia, apraxia, alexia o negligencia
Rigidez o distonía sostenida
Convulsiones
Demencia temprana
El déficit se desarrolla en minutos
Características sugerentes y atípicas de la esclerosis múltiple
Signos y síntomas Total (porcentaje)
Sensorial en extremidades 31
Pérdida visual dieciséis
Motor (subagudo) 9
Diplopía 7
Trastorno de la marcha 5
Motor (agudo) 4
Problemas de equilibrio 3
Sensorial en la cara 3
Signo de Lhermitte (sensaciones similares a
descargas eléctricas que recorren la espalda y /
o las extremidades al flexionar el cuello)
2
Vértigo 2
Problemas de vejiga 1
Ataxia de extremidades 1
Mielopatía transversa aguda 1
Dolor <1
Otro 3
Inicio polisintomático 14
Manifestaciones de la esclerosis múltiple

9. Los niños con EM tienen una probabilidad significativamente mayor
que sus pares sanos de tener evidencia serológica de una infección
previa por VEB, a una edad en la que la seropositividad al VEB es
mucho menos común que en los adultos
Las áreas de alta frecuencia del mundo (prevalencia de 60 por 100.000
o más) incluyen toda Europa (incluida la Rusia asiática), el sur de
Canadá, el norte de Estados Unidos, Nueva Zelanda y el sureste de
Australia.
Se cree que las personas que migran de un área de alto a bajo riesgo
después de la pubertad llevan consigo su anterior alto riesgo

10. La exposición a la luz solar puede ser protectora, ya sea por efecto de la
radiación ultravioleta o de la vitamina D
El riesgo de desarrollar EM se redujo significativamente para las
mujeres que tomaban ≥400 unidades internacionales / día de vitamina
D
El riesgo de EM aumentó para los nacidos en abril y mayo y disminuyó
para los nacidos en octubre y noviembre [ 133 ], lo que sugiere que el
entorno gestacional o neonatal influye en el riesgo de EM más adelante
en vida.

11. La obesidad en la infancia o la adolescencia también puede ser un
factor de riesgo de EM
El ochenta por ciento de las células del sistema inmunológico residen
en el tracto gastrointestinal y hay alguna evidencia de que el
microbioma de los pacientes con EM difiere del de los controles sanos.

12. La pérdida visual es unilateral con debilidad motora aguda o subaguda.
Puede aparecer vértigo, alteraciones vesicales con ataxia de
extremidades
ESCLEROSIS PRIMARIA PROGRESIVA: Discapacidad neurológica en
constante aumento, independientemente de las recaídas, que aparece
en el 10% de los individuos con EM.

13. PATOGENIA DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
En un inicio es un trastorno
inflamatorio mediado por
linfocitos autorreactivos,
pero posteriormente está
dominada por la activación
de la microglia y la
neurodegeneración
crónica.

14. INMUNOPATOLOGÍA
Inflamación con
alteración de la
Barrera
Hematoencefálica
en las primeras
etapas de las
lesiones
desmielinizantes
en EM remitente-
recidivante
Existe evidencia
que los
inhibidores del
TNF-alfa pueden
inducir o
exacerbar la
Esclerosis Múltiple
Linfocitos T,
linfocitos B,
macrófagos se
encuentran
presentes en las
lesiones de la EM
Presencia de
bandas
oligoclonales de
IgG e IgM en el
LCR pero NO en el
suero
Las Células T
reactivas a la
mielina están en el
LCR, en las placas
de EM y en la
circulación
periférica
LESIONES ACTIVAS
DE EM:
Activación
inmunitaria de cel
TH17, mediada
por la expresión
de IL-23
El riesgo de
desarrollar EM
está asociado con
ciertos alelos del
CMH clase I y II,
que participan en
la activación y
regulación de las
células T

15. TEORÍAS DE LA PATOGENIA DE LA EM
1. Apoptosis de oligodendrocitos, quizás desecadenada por
excitotoxicidad viral o del glutamato, puede ser el evento que
precede a la inflamación
2. Posible etiología inmune debido a una infección viral crónica. Se ha
encontrado VEB en las placas de EM
3. Secundario a un proceso degenerativo neuroglial determinado
genéticamente

16. PATOLOGÍA DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Presencia de placas desmielinizadas focales dentro del sistema
nervioso central, acompañadas de grados variables de inflamación y
gliosis, con preservación parcial de los axones.
Estas lesiones tienden a localizarse en los nervios ópticos, la médula
espinal, el tronco encefálico, el cerebelo y la sustancia blanca
yuxtacortical y periventricular. Además, también pueden encontrarse
lesiones desmielinizadas en el cuerpo calloso y la sustancia gris cortical.
La lesión axonal puede ser una característica patológica destacada de
la placa de EM, aunque no en la fase aguda.

17. 1. Lesiones múltiples y distribuidas
por todo el SNC
2. Distribución perivenular, con mayor
frecuencia en sustancia blanca
periventricular y subpial
3. Lesión aguda: Inflamación
4. Lesión crónica: desmielinización
con posterior degeneración axonal
y gliosis
5. Placas desmielinizadas: lesiones
con pérdida de mielina, axones
relativamente preservados y
cicatrices en los astrocitos. Afinidad
por los nervios ópticos, sustancia
blanca periventricular, cerebelo y
médula espinal. Tienen linfocitos y
macrófagos

18. PATOLOGÍA DE
ESCLEROSIS
MÚLTIPLE
Los síntomas precoces de la EM
son los producidos por la
desmielinización
Recuperación: Resolución del
edema inflamatorio

19. PATOLOGÍA
Disminución en la
densidad y apertura
de los canales de
NA internodales
Inflamación
provocada por el
edema
Liberación de
citocinas y
productos de
adhesión (NO)
Enlentecimiento del
impulso nervioso
Desmielinización
las nuevas placas de
mielina que se producen
no son iguales a las
originales en cuanto a su
estructura, con
internodos más cortos y
mielina más fina, lo que
origina las secuelas de la
enfermedad

32. DEPRESIÓN EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE
1. LESIONES EN EL FASCÍCULO ARCUATO
2. ATROFIA DEL LÓBULO TEMPORAL
DOMINANTE
3. COMUNICACIÓN ANORMAL ENTRE
REGIONES ANATÓMICAS QUE REGULAN LAS
EMOCIONES CLAVE
4. PREDOMINIO DE SÍNTOMAS ATÍPICOS
5. TRATAMIENTO CON ISRS, LOS CUALES SE
DEBERÁN DECIDIR DE ACUERDO A LAS
CARACTERÍSTICAS DE CADA INDIVIDUO

33. FARMACOLOGÍA EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
INTERFERÓN BETA: Reduce la respuesta inmunitaria de TH1
ACETATO DE GLATIRAMER: Aumenta la respuestas TH2 y de células T
reguladoras TH3
NATALIZUMAB: Bloquea el movimiento de las células T desde la sangre
hacia el SNC
OCRELIZUMAB: Bloquea a las células B agotadas