1) La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica del sistema nervioso central caracterizada por la inflamación y desmielinización en múltiples zonas del cerebro y la médula espinal. 2) Se manifiesta a través de síntomas neurológicos que varían dependiendo de la ubicación de las lesiones y puede causar debilidad, espasticidad, dolor y otros síntomas. 3) El diagnóstico se basa en hallazgos objetivos neurológicos, episodios que afectan múltiples

1. Esclerosis múltiple y otras
enfermedades Desmielinizantes

2. Esclerosis Multiple
La esclerosis multiple es una enfermedad crónica, inflamatoria,
desmielinizante del sistema nerviosos central y constituye una de las
casusas mas comunes de incapacidad neurológica en el adulto joven.
Es caracterizada por la recurrencia de eventos:
1. Neurologicos multifocales
2. Signos y síntomas con grado variable de recuperación.
Guias De Practica Clinica " Diagnostico y Tratamiento en
Pacientes con Primer brote y sospecha de esclerosis Multiple"

3. ESCLEROSIS MULTIPLE
La esclerosis múltiple se caracteriza por la tríada de:
Inflamación
desmielinización
gliosis (tejido cicatricial)

4. Las lesiones suelen ocurrir en diferentes instantes y en
distintas localizaciones del SNC (es decir, están
diseminadas en tiempo y espacio).

5. EPIDEMIOLOGIA
La Esclerosis
Multiple es tres
veces más
frecuente en
mujeres que en
varones.
La edad de inicio
entre 20 y 40 años
de edad
Casi 10% de los
casos inicia antes
de los 18 años de
edad
frecuencia más
elevada en
latitudes muy altas
El riesgo de
esclerosis también
se correlaciona con
el nivel
socioeconómico
alto

6. PATOGENIA
ANATOMIA;
Las lesiones (placas) varían de 1 o 2 mm a varios centímetros.
Las lesiones agudas se caracterizan por un "manguito" perivenular
con mononucleares inflamatorios, predominantemente linfocitos T y
macrófagos, que también infiltran la sustancia blanca circundante.

7. FISIOLOGIA La conducción nerviosa en los axones mielínicos se realiza de
manera "saltatoria“ (Nudo de Ranvier).
Ocurre bloqueo de la conducción cuando el impulso nervioso no puede
atravesar el segmento desmielinizado.
El fenómeno desmielinizante a menudo origina un bloqueo de conducción
temporal, antes de que los conductos del sodio(concentrados
originalmente en los nudos) tengan la posibilidad de redistribuirse en el
axón "desnudo"

9. INMUNOLOGIA
El modelo de encefalomielitis alergica experimental y los estudios
del sistema inmunitario en pacientes de ESCLEROSIS MULTIPLE
refuerzan el posible origen autoinmunitario de la enfermedad.

10. AUTOINMUNIDAD
HUMORAL:
parece ser
necesaria la
activacion de las
celulas B y la
respuesta de
anticuerpos para el
desarrollo pleno
de las lesiones de
desmielinizacion

11. AUTOINMUNIDAD
HUMORAL
En lesiones de
ESCLEROSIS MULTIPLE
y en el liquido
cefalorraquideo hay un
gran numero de celulas
B con expansion clonal
y propiedades de
memoria del centro
germinativo o de
linfocitos productores
de anticuerpos.

12. AUTOINMUNIDAD
HUMORAL
En la EM tambien hay
incremento en el LCR
de las concentraciones
locales de
inmunoglobulinas de
sintesis local y de
anticuerpos
oligoclonales derivados
de la expansion de
celulas plasmaticas con
restricción clonal.

13.  Citocinas
proinflamatorias
Th1
Interleucina 2
TNF alfa
Interferon
gamma
Participan en la activación y
mantenimiento de la
respuesta autoinmunitaria
Pueden inducir lesión directa de los
oligodendrocitos o de la membrana
mielinica

14. NEURODEGENERACION
ESCLEROSIS
MULTIPLE
En cada nueva lesión de MS ocurre daño a los axones; la
pérdida acumulativa de axones parece ser la principal causa
de incapacidad neurológica progresiva e irreversible en la EM.
Hasta 70% de los axones se pierden en los haces
corticoespinales laterales en pacientes con paraparesia
avanzada por EM
La desmielinización puede producir un menor apoyo trófico
para los axones, redistribución de los conductos iónicos y
desestabilización de los potenciales de acción de membrana

15. Los axones se pueden adaptar al inicio, pero finalmente ocurre
degeneracion distal y retrograda.
Por tanto, el favorecer la remielinizacion temprana y la conservacion
de los oligodendrocitos permanece como el objetivo terapeutico
mas importante en la EM.
el daÑo a los axones esta regulado de forma directa por celulas infl
amatorias residentes e invasoras y por los productos toxicos, en
particular de la microglia, macrofagos y linfocitos T CD8.

16. Es probable que la microglia cause
daño a los axones a traves de la
liberacion de oxido nítrico (nitric
oxide, NO) y radicales de oxigeno
asi como a traves del glutamato,
que es toxico para los
oligodendrocitos y neuronas.

17. MANIFESTACIONES CLINICAS.
COMIENZO; repentino o
insidiosa
SINTOMAS: acentuados o
insignificantes.
DEPENDEN DEL SITIO DE LA
LESION EN EL SNC PARA SUS
MANIFESTACIONES.
DEBILIDAD DE LAS
EXTREMIDADES
ESPASTICIDAD (Extremidades
pélvicas)
ESPASMOS DOLOROSOS
INCAPACIDAD DE
AMBULACION
NEURITIS OPTICA
VISION BORROSA
DIPLOPIA
ATAXIA
VERTIGO
DISFUNCION VESICAL
DISFUNCION
COGNITIVA
DISFUNCION SEXUAL
DEBILIDAD FACIAL

18. SINTOMAS COMPLEMENTARIOS:
• La sensibilidad al calor se refiere
a los síntomas del sistema
nervioso producidos por el
aumento de la temperatura
central del cuerpo.
• Por ejemplo, durante una ducha
caliente o con el ejercicio físico
puede haber visión borrosa total
o parcial transitoria en un solo
lado (síntoma de Uhthoff ).

19. • El sintoma de Lhermitte es una
sensacion similar a un choque
electrico (por lo general inducida
por flexion u otros movimientos
del cuello) que se irradia hacia la
region dorsal y las piernas.

20. Los sintomas paroxisticos se diferencian por ser:
• breves (10 s a 2 min)
• gran frecuencia (cinco a 40
episodios al dia)
• no alteran la conciencia
• No originan cambios en el
electroencefalograma “de fondo”
durante los episodios
• siguen una evolucion autolimitada
que culmina en la desaparicion
espontanea (por lo general duran
semanas o meses).

21. Cuando la lesion
desmielinizante
abarca el punto
de entrada (o
salida) de la raiz
de los pares
craneales:
quinto séptimo Noveno
surge a veces
neuralgia del
trigemino,
espasmo
hemifacial y
neuralgia del
glosofaringeo

22. Neuralgia del Trigemino.
• Es un dolor fácil muy breve y lancinante desencadenado a menudo
por un impulso aferente que llega a los dientes y la cara.
• Las mayoría de los casos de este no tienen relación con la esclerosis,
sin embargo:
 inicio antes de los 50 años
 Síntomas bilaterales
 Perdida sensorial objetiva
 Dolor no paroxístico
Sospecha de
esclerosis Multiple.

23. Miocimia Facial.
• Son contracciones rápidas y persistentes de los músculos de la cara
(en particular la mitad inferior del orbicular de los ojos) o una
contracción que se propaga lentamente por la cara.
• Es consecuencia de lesiones de los fascículos corticobulbares o el
trayecto dl nervio facial del tallo encefálico.

24. ESCLEROSIS
MULTIPLE.

25. 1. Esclerosis múltiple recidivante-remitente
• Comprende el 85% de los casos de EM
• Se caracteriza por:
Ataques discretos con evolución de días o semanas
Afecta gravemente la deambulación durante el ataque
En el lapso intercritico están estables las funciones neurológicas

26. 2. Esclerosis múltiple progresiva secundaria
• Produce un deterioro continuo de las funciones sin relación con los
ataques agudos
• Origina un grado mayor de discapacidad neurológica fija
• Parece representar una etapa tardia de la misma enfermedad
subyacente en forma de esclerosis multiple recidivante-remitente.

27. 3. Esclerosis múltiple progresiva o primaria
• Las personas no experimentan ataque sino un deterioro funcional
constante desde que inicia la enfermedad.
• La enfermedad inicia en etapas avanzadas de la vida (mediana de
edad cercana a 40 anos)
• La incapacidad se desarrolla con rapidez
• COMPRENDE EL 15% DE LOS CASOS DE ESCLEROSIS

28. 4. Esclerosis múltiple progresiva-recidivante
• COMPRENDE ALREDEDOR DEL 5% DE LOS CASOS DE ESCLEROSIS
MULTIPLE
• Tiene un deterioro incesante en su evolución desde que comienza la
enfermedad.
• Es semejante a los otros tipos de esclerosis

29. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ESCLEROSIS
MULTIPLE
• 1. La exploracion debe revelar anomalias objetivas del sistema
nervioso central

30. 2. El ataque debe reflejar predominantemente enfermedad de los
fascículos largos de sustancia blanca, que por lo general afecta:
• a) una via piramidal
• b) vias cerebelosas
• c) fasciculo longitudinal medial
• d) nervio optico
• e)columnas posteriores.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ESCLEROSIS
MULTIPLE

31. 3. Los datos de exploracion o anamnesis deben implicar el ataque de
dos o mas areas del sistema nervioso central.
• Se puede utilizar MRI para corroborar una segunda lesion cuando en la
exploración se ha demostrado solo un sitio de anormalidad.
• La MRI confi rmatoria debe incluir cuatro lesiones que abarquen la
sustancia blanca o tres lesiones si la localizacion es periventricular.
• Las lesiones aceptables deben tener mas de 3 mm de diametro. En
personas mayores de 50 anos hay que satisfacer dos de los criterios
siguientes: a) lesion de mas de 5 mm de diametro; b) lesiones junto al
“cuerpo” de los ventriculos laterales, y c)lesiones presentes en la fosa
posterior.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ESCLEROSIS
MULTIPLE

32. Categorias diagnosticas
1. MS defi nida: cumple los cinco criterios.
2. MS probable: cumple los cinco criterios
excepto:
• solo se corrobora una anormalidad objetiva a pesar
de dos episodios sintomaticos
• solamente hay un episodio sintomatico a pesar de
dos o mas anormalidades subjetivas.
3. Riesgo de MS: se cumplen los criterios 1,
2, 3 y 5; la persona tiene solamente un
episodio sintomatico y una anormalidad
objetiva.

33. Estudios Diagnósticos
La resonancia magnetica (MRI) revela zonas brillantes multifocales en
las secuencias ponderadas en T2 en >95% de los pacientes, a menudo
en una ubicacion periventricular; el realce con gadolinio delinea
lesiones agudas con alteraciones en la barrera hematoencefalica

34. Resonancia magnética
T2
Muestra multiples
anormalidades con
señales brillantes en la
sustancia blanca
“signo típico de EM”

35. Imagen sagital
T2
en donde se ha suprimido la senal acentuada del
liquido cefalorraquideo (LCR).
Este liquido genera una imagen oscura, en tanto
que las zonas de edema o desmielinizacion del
cerebro generan una senal acentuada, como se
muestra el cuerpo calloso (fl echas).
Las lesiones en la porcion anterior de este cuerpo
son frecuentes en la MS y raras en las
vasculopatias.

36. .

37. Tratamiento:
Tratamiento:
El tx se divide en varias categorías:
1) el tratamiento de los ataques agudos a medida que ocurren
2) la administracion de farmacos que modifican la enfermedad y que reducen la
actividad biologica de la MS
3) medidas sintomaticas.

38. ATAQUES AGUDOS (INICIALES)
Los glucocorticoides se utilizan para
tratar los primeros ataques o
exacerbaciones agudas.
Con ellos se obtiene beneficio
clinico a breve plazo al reducir la
intensidad y acortar la duracion de
los episodios.

39. El tratamiento con
glucocorticoides
consiste en:
metilprednisolona por
via endovenosa a dosis
de 500 a 1 000 mg/dia
durante tres a cinco días
un ciclo de prednisona
por via oral que
comienza con dosis de
60 a 80 mg/dia

40. TERAPIAS MODIFICADORAS DE LA ENFERMEDAD
EN FORMAS RECIDIVANTES DE EM
1) IFN-β-
1a(Avonex)
2) IFN-β-1a
(Rebif)
3) IFN-β-1b
(Betaseron)
4) acetato
de
glatiramer
(Copaxona),
5)
natalizumab
(Tysabri)

41. TERAPIA SINTOMATICA
• Los bloqueadores de canales del potasio (como 4- aminopiridina, 10 a
40 mg/dia; y 3,4-di-aminopiridina, 40 a 80 mg/dia) pueden ser utiles
para combatir la debilidad.

42. TERAPIA SINTOMATICA
DOLOR
El dolor se trata con anticonvulsivos (carbamazepina, 100 a 1 000
mg/dia; fenilhidantoina, 300 a 600 mg/dia; o gabapentina, 300 a 3 600
mg/dia o pregabalina, 50 a 300 mg/dia); antidepresivos (amitriptilina,
25 a 150 mg/dia; nortriptilina, 25 a 150 mg/dia; desipramina, 100 a
300 mg/dia; o venlafaxina, 75 a 225 mg/dia), o com antiarritmicos
(mexiletina, 300 a 900 mg/dia).

43. TERAPIA SINTOMATICA
ATAXIA- TEMBLOR
• La ataxia-temblor a menudo es intratable.
• son utiles productos como clonazepam, 1.5 a 20 mg/dia; misoline, 50
a 250 mg/dia; propranolol, 40 a 200 mg/dia, u ondansentron, 8 a 16
mg/dia.
• Las “munequeras” a veces reducen el temblor de la mano o brazo.

44. • La espasticidad y los espasmos pueden mejorar con fi sioterapia,
ejercicio regular y distension.
• Algunos medicamentos que pueden ser eficaces son lioresal (20 a
120 mg/dia), diazepam (2 a 40 mg/dia), tizanidina (8 a 32 mg/dia),
dantroleno (25 a 400 mg/dia) y clorhidrato de ciclobenzaprina (10 a
60 mg/dia).

45. • El tratamiento de la disfuncion vesical se orienta mejor por pruebas
urodinamicas
• el bromuro de propantelina (10 a 15 mg/dia), oxibutinina (5 a 15
mg/dia), sulfato de hiosciamina (0.5 a 0.75 mg/dia), tartrato de
tolteridina (2 a 4 mg/dia) o solifenacina (5 a 10 mg/dia).

46. • La disinergia del detrusor o el esfinter puede mejorar con la
fenoxibenzamina (10 a 20 mg/dia) o el clorhidrato de terazosina (1 a
20 mg/dia).

47. • La depresion debe ser tratada y los farmacos utiles para ese fin son
los inhibidores de la recaptacion selectiva de serotonina (fluoxetina,
20 a 80 mg/dia, o sertralina, 50 a 200 mg/dia); los antidepresivos
triciclicos (amitriptilina, 25 a 150 mg/dia, nortriptilina, 25 a 150
mg/dia o desipramina, 100 a 300 mg/dia) y los antidepresivos no
tricíclicos (venlafaxina, 75 a 225 mg/dia).

48. • Los problemas cognitivos mejoran con clorhidrato de donepezilo, un
inhibidor de colinesterasa (10 mg/dia).

49. NEUROMIELITIS OPTICA

50. NMO
La neuromielitis óptica (NMO), o
sindrome de Devic, consiste en
crisis separadas de neuritis
optica aguda (bilateral o
unilateral) y mielitis.
En contraste con la EM, por lo
general la resonancia magnetica
del cerebro es normal.
Es frecuente observar en la MRI
de la columna vertebral una
region resaltada focalizada de
edema y cavitación que se
extiende en tres o mas
segmentos de la medula espinal.

51. NMO
Las crisis agudas suelen tratarse
con glucocorticoides en dosis
elevadas, al igual que para las
exacerbaciones de la MS.
Tambien se ha utilizado la
plasmaferesis en forma empirica
para los episodios agudos que no
logran responder a los
glucocorticoides.
La profi laxis contra las recaidas
puede lograrse con mofetilo de
micofenolato, rituximab o una
combinacion de glucocorticoides
mas azatioprina.

52. ENCEFALOMIELITIS
DISEMINADA AGUDA (ADEM)

53. ADEM
Es una enfermedad desmielinizante fulminante y a menudo
devastadora que tiene una evolucion monofasica y puede
relacionarse con antecedentes de inmunizacion o infeccion.
Siempre se presentan los signos de la enfermedad neurologica
diseminada (p. ej.,hemiparesia o cuadriparesia, respuestas
plantares extensoras, arrefl exia o hiperrefl exia osteotendinosa,
defi cit sensorial y afectacion del tronco encefalico).

54. • Puede presentarse:
• Fiebre
• Cefalea
• Meningismo
• letargo que evoluciona al coma y convulsiones.
• Es comun lapleocitosis en el LCR, por lo general 200 celulas/μl.

55. La MRI puede revelar el
realce extensivo con
gadolinio de la sustancia
blanca cerebral y la medular.
El tratamiento inicial incluye
glucocorticoides en dosis elevadas.
Los pacientes que no responden
pueden beneficiarse con un esquema
de plasmaferesis o inmunoglobulina
intravenosa.