El documento resume la evidencia sobre la eficacia y seguridad de los esteroides epidurales para el tratamiento del dolor crónico. Los esteroides epidurales son eficaces a corto plazo para el dolor lumbar y de extremidades inferiores, especialmente en pacientes con hernia discal. La vía transforaminal es la más efectiva pero también la de mayor riesgo de complicaciones. Se recomienda el uso de esteroides no particulados bajo guía de fluoroscopia para minimizar riesgos.

1. ESTEROIDES PERIDURALES
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA: DR ARMANDO BARRIOS

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
¿ Cual es la evidencia sobre la eficacia de los
esteroides epidurales en el tratamiento de dolor
crónico?
¿ Cual es la forma de aplicar esteroides epidurales con
mayor eficacia y seguridad?

3. Safeguards to Prevent Neurologic Complications
after Epidural Steroid Injections 2015.
Safeguards to Prevent Neurologic Complications after Epidural Steroid Injections
2015
• La incidencia no podía ser calculada por la escasa data
y reportes de este procedimiento.
• Las complicaciones a nivel cervical es directamente
proporcional a la injuria producida por la aguja.
• Se realiza una investigación posterior de casos
reportados entre los años 1970-1999 para un total 276 en
pacientes con dolor crónico y mas reciente 2005-2008 con
un total 295 casos reportados.

4. Fig. 1. Axial diagram of cervical interlaminar epidural injection.The epidural needle is advanced in the midline
between spinous processes and traverses the ligamentum flavum to enter the dorsal epidural space in the
midline. The normal cervical epidural space is approximately 3 mm wide (from the ligamentum flavum to the
dura mater in the axial plane). Note the proximity of the underlying spinal cord during cervical epidural
injection. Themost common mechanism of injury during cervical epidural steroid injection performed via the
interlaminar route is direct needle trauma to the spinal cord.
Safeguards to Prevent Neurologic Complications after Epidural Steroid Injections 2015
Safeguards to Prevent Neurologic Complications after Epidural Steroid Injections 2015

5. Fig. 2. Axial diagram of interlaminar lumbar epidural injection.The epidural needle is advanced in the
midline between adjacent spinous processes to traverse the ligamentum flavum and enter the dorsal
epidural space in the midline. The normal epidural space is approximately 4 to 6 mm wide (from the
ligamentum flavum to the dura mater in the axial plane). Note the proximity of the underlying cauda
equina during lumbar epidural injection.
Safeguards to Prevent Neurologic Complications after Epidural Steroid Injections 2015

6. Fig. 3. Axial view of cervical transforaminal injection at the level of C6. The needle has been inserted along the
axis of the foramen and is illustrated in final position within the posterior aspect of the foramen. Insertion
along this axis avoids the vertebral artery, which lies anterior to the foramen, and the spinal nerve, which lies
within the foramen angled anteriorly toward the interscalene groove. Spinal segmental arteries arise from the
deep or ascending cervical artery, enter the foramen at variable locations and often course through the
foramen, penetrate the dura, and join the anterior or posterior spinal arteries.
Safeguards to Prevent Neurologic Complications after Epidural Steroid Injections 2015

7. Anatomy, Laboratory, and
Animal Studies
• Anatómicamente arteria vertebral se encuentra
muy cercana al foramen intervertebral.
• Estudios de laboratorios demuestran que existen
diferentes tamaños de partículas relacionadas con
los esteroides:
- Metilprednisolona: grandes
- Triamcinolona: intermedia
- Betametasona: pequeña
Safeguards to Prevent Neurologic Complications after Epidural Steroid Injections 2015

8. VENTAJAS GENERALES
PROPUESTAS
• Menor volumen de la mezcla con corticoide
• Ubicación sobre el sitio problema: compartimiento
epidural anterior.
Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2009) 13, 217-228

9. DESCRIPCION DE LA TECNICA
• Transforaminal Lumbar:
Bajo Guía fluoroscópica
Referencia anatómica
Triangulo de seguridad
Techniques in Regional Anesthesia and Pain
Management (2009) 13, 217-228

10. VIA TRANSFORAMINAL
TRIANGULO DE
SEGURIDADLIMITES:
Proceso transverso de la
vertebra superior.
Limite lateral: Borde del
foramen intervertebral:
Limite medial: Borde superior
del nervio
Techniques in Regional Anesthesia and Pain
Management (2009) 13, 217-228

11. VIA TRANSFORAMINAL
• Ubicación de la aguja en el
espacio epidural anterior
• (técnica convencional)
• Alternativa: ubicación de la
aguja en el espacio epidural
posterolateral.
• Aguja de punta roma,
número 22 y 24.
• Complicación por ubicación
intratecal menos frecuente.
Techniques in Regional Anesthesia and Pain
Management (2009) 13, 217-228

12. VOLUMENES POR VIA
TRANSFORAMINAL
Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2009) 13, 217-228

13. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2009) 13, 217-228

14. ¿SON EFICACES LOS ESTEROIDES EPIDURALES
Disminución del dolor lumbar y de extremidades
inferiores, a corto plazo (menos de 6 semanas).
En un subgrupo de pacientes con hernia discal se encontró
el mayor beneficio.
El tratamiento redujo el número de pacientes que
requirieron cirugía.
Pain Physician 2009; 12:233-251

15. ¿SON EFICACES LOS ESTEROIDES
EPIDURALES?
• Riew et al 2006
En 55 pacientes aleatorizados. Seguimiento 13 a 28
meses. Intervención con betametasona 6 mg mas
bupivacaina VS bupivacaina única.
Se desmostró disminución de cirugía y mejoría del dolor a
un año.
Pain Physician 2009; 12:233-251

16. COMPLICACIONES
• Trauma neurológico: de la raíz, de la médula.
• Trauma vascular.
• Aplicación intravascular.
• Infección
Pain Physician 2009; 12:233-251

17. COMPLICACIONES
• Botwin et al:
• Cefalea transitoria: 3,1 %
• Aumento del dolor lumbar: 2,4%
• Dolor en extremidad inferior: 0,6%
• Flushing facial: 1,2 %
• Reacción vasovagal: 0.3%
• Hiperglicemia: 0,3%
• Hipertensión: 0,3%
Pain Physician 2009; 12:233-251

18. EVIDENCIA ACTUAL…
Los corticoides epidurales son una terapia eficaz para el
tratamiento del dolor crónico lumbar asociado a hernia
discal y radiculopatía, con un nivel de evidencia II -1
para beneficio a corto plazo y II- 2 a largo plazo. Grado
de recomendación 1C.
Pain Physician 2009; 12:233-251

19. RECOMENDACIONES:
• Todo procedimiento intervencionista en el neuroeje para
tratamiento de dolor debe realizarse bajo fluoroscopia
• En pacientes con radiculopatía lumbar con compromiso de
uno o dos dermatomas se indica la vía transforaminal.
• Se recomienda el uso de esteroides no particulados para
disminuir el riesgo de embolización. (
betametasona,,triamcinolona, dexametasona)
• No se recomienda esteroides epidurales cervicales.
• Dosis máxima anual de corticoide: 3mG/kg triamcinolona o
equivalente.
Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2009) 13, 288-295

20. RECOMENDACIONES
Se debe vigilar y detectar rápidamente aplicación
intravascular, con dos ventanas de fluoroscopia en un
intervalo de 15 segundos.
Para la intervención de dos niveles se recomienda
realizar primero el foramen superior, en razón de la
expansión cefálica del medio de contraste.
Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2009) 13, 281-287