Este documento describe varias técnicas regionales para el manejo del dolor en la extremidad inferior, siendo la analgesia epidural continua la más usada. Describe la anatomía del plexo lumbar y las diferentes vías de abordaje, así como la técnica de raquianestesia o anestesia espinal. Resume los medicamentos utilizados, aditivos y posibles complicaciones como lesión neurológica, síndrome de cauda equina, aracnoiditis y cefalea post-punción.

1. Existen varias opciones de técnicas
regionales para el manejo de la analgesia
en extremidad inferior, siendo la analgesia
epidural continua la mas usada
La extremidad inferior no puede ser
bloqueada con una inyección única,
no hay un sitio donde los nervios
estén reunidos en forma compacta.
Vía
anterior
Vía
posterior
Plexo
lumbar
Verdaderos
bloqueos plexicos
Multibloqueos de las
ramas terminales del
plexo lumbar

2. Inervación sensitiva y motora
inervan los músculos de la parte anterior y medial del muslo
Plexo sacro: músculos de pierna y pie

3. Anatomía
Conducto vertebral contiene:
• Medula espinal con sus meninges
• Tejido graso
• Plexo venoso
Espacio subdural: mal delimitado entre duramadre y
aracnoides
Espacio epidural: mejor definido entre duramadre y
ligamento amarillo
Agujero magno:
L1-adultos
L3-niños

4. Arteria de Adamkiewicz/arteria radicular
magna/toracolumbar
Síndrome de la arteria espinal anterior
Terminación de medula espinal L1
Raíces nerviosas inferiores viajan mas

5. • Se encuentra en el interior
del musculo psoas, por
delante de las apófisis
transversas.
• Descienden verticalmente
hasta L5-S1
La ubicación del plexo lumbar en
el interior del psoas constituye el
fundamento del abordaje por VIA
POSTERIOR / BLOQUEO DEL
COMPARTIMIENTO DEL PSOAS

6. Raquianestesia/intradural/subaracnoideo
Punción lumbar inyectando dentro del espacio subaracnoideo un anestésico
local, mezclando con el LC
Atraviesa las mismas estructuras que el bloqueo epidural
1. Piel
2. Tejido celular subcutaneo
3. Ligamento supraespinoso
4. Ligamento interespinoso
5. Ligamento amarillo
6. Espacio epidural
7. Duramadre
8. Aracnoides

7. Indicaciones
Procedimientos abdominales (sobre todo inferior) o pélvicos.
Operaciones inguinales o de extremidades inferiores.
Obstetricia quirúrgica (cesárea, carece efecto sobre el feto)
Intervenciones urológicas.
Rápida instauración del efecto.

8. Contraindicaciones
Infecciones en el lugar de la punción.
Alergia a los anestésicos locales.
Hipertensión intracraneal.
Negativa del paciente.
Alteraciones de la coagulación
Enfermedades neurológicas

9. TÉCNICA
PREPARACIÓN
Agujas Intradurales:
• Quincke bicelada a 30-45°
• Whitacre y Sprotte: punta de lapiz
• Calibre delgado < incidencia cefalea post – punción.
Equipo Medicamentos
SprotteQuincke Whitacre

10. TÉCNICA
El paciente debe recibir algún sedante, pero no demasiado,
para estar cómodo durante el procedimiento.
El paciente debe ser capaz de cooperar antes, durante y
después de la administración de la anestesia espinal.

11. TÉCNICA
POSICIÓN
Decúbito lateral o sentado

12. • El lado a bloquear se coloca debajo en caso
de usar una solución hiperbárica
• Encima si se usa una solución hipobárica
• Si la solución es isobárica la posición es
independiente
Baricidad: es la relación que existe entre la densidad de la
solución anestésica y la del LCR.
La densidad del LCR como la de la solución anestésica pueden
variar en función de la temperatura y de los aditivos de la
solución.
La densidad normal del LCR a 37º : 0,9990 -1,0015.
< 0,9990 :hipobáricas
>1,0015: hiperbáricas.
0,9990 -1,0015: isobáricas.

14. TÉCNICA
PROYECCIÓN Y PUNCIÓN
• Minimizar lordosis lumbar para acceder al espacio
• Buscar crestas iliacas que delimitan el nivel L3-L4.
• L2-L3, L3-L4, L4-L5.
• La piel se debe limpiar con una solución estéril, y el área debe ser cubierto de
manera estéril.
• Habón intradérmico
• Anestesia local. opcional.

15. TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
• Se palpa el espacio
deseado.
• La aguja se coloca con un
ángulo craneal leve de 10
a 15 grados.
• Avanza los tejidos y
ligamentos hasta llegar a
la duramadre

16. TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
• Retiro del mandril para evidenciar salida
del LCR.
• Si no hay flujo, la aguja puede estar
obstruida un giro de 90 grados puede ser
útil.
• Contacto con Hueso: tenga en cuenta la
profundidad de la aguja, y colocar la aguja
más craneal.

17. TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
• Nuevo contacto Hueso: Evalúe profundidad.
• > profundo al previo (apófisis espinosa inf) más cefálico.
• < profundo al previo (apófisis espinosa sup) más caudal.
Hacer pequeños cambios en el ángulo de dirección cuando se reinserta
la aguja.
Pequeños cambios en la superficie puede conducir a grandes cambios
en la dirección cuando la aguja llega a las meninges.

18. TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
• Si la punta de la aguja se encuentra con una raíz nerviosa, el
paciente puede sentir una parestesia.
• Retirar mandril y evidenciar retorno de LCR. Lo más probable es
una raíz nerviosa cola de caballo
• Si no hay flujo de LCR, probablemente la aguja está en contacto
con una raíz del nervio espinal del espacio epidural. La aguja
debe ser removida y redirigir hacia el lado opuesto de la
parestesia.
• Luego de evidenciar salida de LCR, administrar mdto 0,2 ml/seg.
0,5 ml/seg

19. APROXIMACION PARAMEDIANA
ANCIANOS
OSTEOARTRITIS
CIFOSCOLIOSIS
CIRUGIA PREVIA DE COLUMNA
OBESIDAD

20. TÉCNICA
APROXIMACIÓN PARAMEDIANA
• El paciente puede estar en cualquier posición:
sentado, lateral, prono.
• Identificar el nivel correcto para la colocación de la anestesia espinal. Palpar la
apófisis espinosa.
• La aguja debe insertarse 1-2 cm lateral a este punto y se dirige hacia el centro del
espacio.
• Otro método consiste en insertar la aguja 1 cm lateral y 1 cm inferior a la apófisis
espinosa superior.
• Se ingresa con un ángulo de 10-15°en cefálicamente

21. TÉCNICA
APROXIMACIÓN PARAMEDIANA

22. Anestesia epidural
• Bloque de conducción nerviosa, mediante la infiltración del espacio
entre la duramadre y el revestimiento interior del canal vertebral
“espacio peridural”

23. • El anestésico local se mezcla y difunde en el LC
• En el espacio peridural existe una presión negativa 5-10 cmH2O
• Técnicas de identificación del espacio epidural

25. MEDICAMENTOS
LIDOCAINA
• El inicio de la anestesia se produce en 3 a 5 minutos con una duración de 1 a
1,5 h.
• Una desventaja de la lidocaína ha sido la asociación con síntomas
neurológicos transitorios (SNT)
• Se presenta en aproximadamente el 14% de los pacientes

26. MEDICAMENTOS
BUPIVACAINA
• Es una alternativa viable a la lidocaína para la anestesia espinal con muy poca
incidencia de SNT.
• El inicio de la anestesia se produce en 8 minutos con una duración de 210 a
240 min.
• Ha sustituido lidocaína como el más utilizado en anestesia espinal.

27. MEDICAMENTOS
TETRACAINA
• Inicio de la anestesia en 3 a 5 minutos con una duración de
210 a 240 minutos al igual que la bupivacaína.
• SNT se produce en menor frecuencia que con la lidocaína.

28. ADITIVOS PARA LOS AL
VASOCONSTRICTORES
ADRENALINA
FENILEFRINA
INTENSIFICAN Y PROLONGAN LA
ANESTESIA

29. ADITIVOS PARA LOS AL
EPINEFRINA
AMP 1 mg/ 1 ml
Adición de 0,1 ml a 10
ml de AL

30. ADITIVOS PARA LOS AL
OPIOIDES
Fentanilo, sufentanilo, meperidina y la morfina
• Los efectos secundarios que se pueden ver incluyen náusea, prurito, vómitos,
depresión respiratoria, ileo, retención urinaria.

31. ADITIVOS PARA LOS AL
AGONISTAS ALFA 2 ADRENERGICOS (CLONIDINA)
• Mejorar el alivio del dolor y prolongar bloqueo sensitivo y bloqueo motor.
• Induce hiperpolarización y facilita la acción de los anestésicos locales,
prolongando así el bloqueo del motor cuando se usa como aditivo.
• Efectos secundarios incluyen hipotensión, bradicardia y sedación.

32. ADITIVOS PARA LOS AL
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa
• Prevenienen la descomposición de la acetilcolina y producen
analgesia.
• Los efectos antinociceptivos se deben a aumento de la acetilcolina y
la generación de óxido nítrico.
• Los efectos secundarios: náuseas y vómitos, bradicardia ansiedad,
agitación, inquietud y debilidad de extremidades inferiores.

33. COMPLICACIONES
LESIÓN NEUROLÓGICA PERMANENTE
• Tasa de complicación neurológica 0,03%.
• Daño neurológico puede ocurrir después de la introducción de agujas en la médula
espinal o los nervios, la isquemia de la médula espinal, la contaminación bacteriana
del espacio subaracnoideo, o formación de hematoma.

34. COMPLICACIONES
SINDROME DE CAUDA EQUINA
• Se asocia con el uso continuo de microcatéteres espinales.
• El uso de lidocaína hiperbárica al 5% para la anestesia espinal se asocia.
• Administración de dosis repetidas de la solución de AL a través de
catéteres continuos espinales o anestesia espinales múltiples.
• Limitar la cantidad de AL
• Cambio de AL

35. COMPLICACIONES
ARACNOIDITIS
• Puede ocurrir después de la inyección de AL o de esteroides.
• Causas: incluyen la infección, sangre en el espacio intratecal, sustancias
neurotóxicas, las intervenciones quirúrgicas en la columna vertebral, el trauma.
• Anestesia raquídea: punción dural traumática, anestésicos locales, detergentes,
antisépticos u otras sustancias que sin querer se inyectan en el canal espinal.

36. COMPLICACIONES
HEMATOMA ESPINAL
• Rara complicación después de la anestesia.
• Relacionado con el trauma o la terapia anticoagulante.
• Factores de riesgo: la intensidad del efecto anticoagulante, edad avanzada, el sexo
femenino, antecedentes de hemorragia gastrointestinal, el uso de aspirina, y la
duración de la terapia.
• La mayoría de los hematomas espinales ocurren en el espacio epidural.
• Si aparecen síntomas neurológicos nuevos o hay un desarrollo progresivo, se puede
requerir cx inmediata.

37. COMPLICACIONES
MENINGITIS
• Puede ser Bacteriana o aséptica.
• Fuentes infección: Contaminación del equipo para el procedimiento, de los
medicamentos, tos, infección del px, flora oral del anestesiólogo.
• Aséptico: Contaminación química, detergentes.
Flora Oral: . Streptococcus salivarius, S. viridans, Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter, Mycobacterium tuberculosis.

38. COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN
• Incidencia de hasta un 25%. Restricción de las actividades cotidianas.
• Cefalea: elevación de la cabeza. o mejora con decúbito supino.

39. COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN
• Diplopía, tinnitus, náuseas, vómito.
• < Indicencia con edad y tipo agujas.
• Tratamiento conservador: líquidos, reposo en cama, analgésicos.
• 1 a 6 semanas para que los síntomas se resuelvan espontáneamente.

40. COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN
• Complicaciones del Parche epidural:
• Dolor de espalda (35%),
• Dolor en cuello,
• Dolor en extremidades inferiores
• Elevación de la temperatura transitoria
• Parálisis de pares craneales
• irritación de la raíz nerviosa
• Convulsiones
• Deterioro mental agudo
• Hematoma subdural
• Parestesias permanentes, y el síndrome de cauda equina.

41. COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN
• Tratamiento:
• Cafeina 500 mg IV, 300 mg VO.
• 1 taza café 150 mg cafeina.
• Sumatriptan:
• Agonista de la serotonina

42. TÉCNICA
APROXIMACIÓN DE TAYLOR (LUMBOSACRA)
• Dirigido en forma paramediana al espacio L5-S1.
• Punción 1 cm caudal y 1 cm medial de las espinas iliacas posterosuperiores.
• Dirección cefálica y medial.
• Primera resistencia que se pasa es el ligamente amarillo.

43. TÉCNICA
APROXIMACIÓN DE TAYLOR (LUMBOSACRA)

44. Bloqueo del plexo lumbar

46. Anestesia y analgesia en la distribución de sus ramas terminales
No existe una técnica de bloqueo que permita con una sola punción
proveer anestesia o analgesia a todo el miembro inferior.
Vía anterior
Vía posterior

47. Indicaciones vía anterior
• Cirugia de rodilla
• Injerto de piel

48. Profundidad media del plexo lumbar medida por tomografía a nivel de L4:
• Hombre: 60-100 mm. Promedio de 83 mm
• Mujer: 57-93 mm. Promedio de 71 mm
• Distancia entre apófisis transversa de L4 y plexo lumbar: 15-20mm/18 mm
• > 20mm riesgo de puncionar peritoneo

49. Capdevilla
• se identifica el punto medio de L4 y la
línea intercrestas
• se traza una línea paralela a L4 que
pasa por la cresta ilíaca
posterosuperior y en el punto donde
esta línea se intersecta con las
intercrestas es el sitio de punción
• Se avanza la aguja hasta contactar con
el proceso lateral de L4, se redirige
caudalmente y se continúa
avanzando.

50. Abordaje femoral paravascular de Winnie o
bloqueo 3 en uno
• Anestesia con 1 sola inyección
• Fuera de los vasos, N femoral, femorocutaneo lateral y obturador
• Bloqueo del plexo lumbar al rellenar con anestésico la capsula del
nervio femoral