anestesia epidural

1. A N E S T E S I A
EPIDURAL
R1 ANESTESIOLOGIA: FIGUEROLA VASQUEZ MARIA LAURA

2. DEFINICIÓN
Administración de una solución
anestésica/analgésica en el ESPACIO
EPIDURAL.
 Control del dolor durante el trabajo
de parto.
 Realizar intervenciones quirúrgicas.
 Tratamiento del dolor postoperatorio
y crónico.
•Barash P, Cullen B, Stooelting R, Caha lan M, Stock M, Ortega R, Sharar S, Holt N. Anestesia clínica, 8º edición, España.

3. A N A TO M ÍA
Cervicales
7
Torácicas
12
Lumbares
5
Sacro: 5
Coxis: 4
Curvaturas Vértebras

4. A N A TO M ÍA
Ligamentos
Ligamento
supraespinoso
Ligamento
longitudinal
posterior
Ligamento
Amarillo
Ligamento
interespinoso
Ligamento
longitudinal anterior
Apófisis
espinosa
Cuerpo
vertebral
•Lacassie Q. et al. Anestesia epidural. Parte II: Importancia de la anatomía, indicaciones y drogas más usadas. Revista Chilena de
Anestesia Vol. 51 Núm. Chile, 2021.

5. A N A T O M Í A
M eninges y espacios meníngeos
• Piamadre íntimamente
unida a ME y raíces.
• Aracnoides rodea piamadre
encerrándola en espacio
Subaracnoideo (LCR)
• Duramadre serosa en
superficie aracnoides y
unido a ligamento amarillo
parietal
•Barash P, Cullen B, Stooelting R, Caha lan M, Stock M, Ortega R, Sharar S, Holt N. Anestesia clínica, 8º edición, España.

6. A N A TO M ÍA
Espacio epidural
Ligamento
amarillo
Espacio
epidural
Ocupado por grasa,
tejido areolar,
linfáticos, venas y
raíces nerviosas.

7. A N A TO M ÍA
Anatomía de superficie
Puntos de referencia anatómicos
Punto
referencia
Característica
C7 Apofisis prominencia vertebral
en cuello
T3 Raíz espina de la Escapula
T7 Angulo Inferior Escapula
L4 Línea entre crestas Iliacas
S2 Línea que conecta espinas
Iliacas Posterior Inferiores
HiatoSacro Surco justo arriba o entre
hendiduras glúteas, por arriba
del cóccix.
C7
T7
Punta de la
escápula
Cresta
Cresta Iliaca
iliaca posterosuperior
L1 L4 S2

8. A N A TO M ÍA
Anatomía de superficie
Dermatomas
Nivel
Dermatomal
Punto de referencia
C6 Dedo pulgar
C8 Dedo meñique
T1, T2 Parte interna del brazo
T4 Línea de los pezones, raíz
de la escápula
T7 Borde inferior de
escápula; Punta del
xifoides
T10 Ombligo
L2- L3 Muslo anterior
S1 Talón del pie
S2 Fosa poplítea

10. INDICACIONES
Cirugía ortopédica
Cx ortopédica mayor de cadera y rodilla, fracturas
pélvicas
Obstetricia Cesárea, analgesia para T deP
Cirugía ginecológica Histerectomía, tumor ovario, etc
Cirugía ortopédica Cx próstata-vejiga
Cirugía general Procedimientos abdomen superior e inferior
Procedimientos pediátricos
Reparación de hernia inguinal, cirugía anal,
procedimientos ortopédicos de pies; complemento
de AG, Manejo del dolor postoperatorio.
Cirugía vascular Cx vascular mayor, Cx vascular MsIs, amputaciones
Cirugía torácica Analgesia POP, disminuye requerimientos de AG
Condiciones médicas Hipertermia maligna
Diagnóstico y manejo del dolor crónico Dolor crónico

11. Contraindicaciones
Absolutas Relativas Controvertidas
Rechazo Pte Coagulopatia Capacitación
Inexperiencia
Hipovolemia no
corregida
Recuento Plaquetas <
100.000
Tatuaje complejo sitio
Punción
Incremento de PIC Paciente no Coopera Posiciones con riesgo
respiratorio
Infección Punción Anormalidades
anatómicas graves de
Columna
Paciente anestesiado
(Cervical – Torácica)
Alergia Amida o Ester Sepsis Intervención quirúrgica
previa.
Hipertermia

12. CAMBIOS FISIOLÓGICOS
Efectos fisiológicos dependen de nivel de
bloqueo y número de segmentos bloqueados
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th

13. 1- Sistema Cardiovascular:
bloqueo simpático vasodilatación
(T1-L2)
• resistencia
vascular periferica
• hipotensión
Inadecuada perfusión de los órganos vitales
Vasoconstrictores y fluidos
Liberaciónde catecolaminas
Cardiovascular
CAMBIOS FISIOLÓGICOS

14. Sistema Respiratorio:
Bloqueo torácico medio casi no produce efectos en
función Pulmonar cuando es normal.
Aun con bloqueo muscular abdominal o Intercostal.
No contraindicado en Enfermedad Pulmonar Grave
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
Sistema endocrino:
Bloqueo de glnd. Suprarrenales: disminución de
liberación de catecolaminas

15. Efectos Fisiológicos
SISTEMA GASTROINTESTINAL:
➢ bloqueo simpático Predominio parasimpático
• peristaltismo
•relajación de
esfinteres
SISTEMAGENITOURINARIO:

16. Evaluación del Paciente
 Riesgo/Beneficio: Consentimiento Informado.
 Resolver Mitos del paciente.
 Adecuada evaluación de Antecedentes Patológicos.
 Rxn adversas previas a AL.
 Examen físico = Evaluación de la columna
(Deformidades, puntos de referencia)
TÉCNICA
4P:
Preparación
Posición
Proyección
Punción

17. TÉCNICA
EQUIPO

18. Distancia de la piel al espacio epidural
 Profundidad altamente
dependiente del grupo
etario y geográfico.
 4 cm en 50% de la
Población.
 4 a 6 cm en 80% de la
Población
TÉCNICA
Cousins & Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain
Medicine, 4th

19. Posición del paciente
Sentado
TÉCNICA

20. TÉCNICA
Posición del paciente
Decúbito lateral
Mayor riesgo canulación
venosa
Ventajas:
Mayor comodidad
(paciente no colabora)

21. Abordajes
Línea media
TÉCNICA

22. TÉCNICA
Abordajes
Paramediano
• Útil en cambios
degenerativos
• T3-T7
• Primera resistencia:
ligamento amarillo

23. TÉCNICA
Abordajes
Abordaje de Taylor
• Espacio L5-S1
• Cirugía cadera o
extremidad inferior que
no toleran decúbito

24. TÉCNICA
Pérdida de resistencia
•se basa en: existe una considerable resistensia a la inyección cuando la aguja avanza a
través del ligamento amarillo y del interespinoso. En el punto en el que entra en el
espacio epidural la resistencia desaparece los cambios de resistencia se aprecian
ejerciendounapresióncontinuasobreel émbolodeunajeringa llena delíquido (5-10 ml
desalino)oaire
METODOSPARAIDENTIFICAR ELESPACIO EPIDURAL

25. • Inconveniente:
Falsos positivos: se percibe la pérdida de resistencia pero
la aguja no se encuentra en el espacio epidural si no en la
grasa del espacio intervertebral
Falsos negativos: no percibir la perdida de resistencia
pero estar en el espacio epidural. Causas: talco de los
guantes que impide que se deslice la aguja o presencia de
material extraño que ocluya la aguja (coagulo de sangre,
grasa, etc.)

26.  Principio = Presión
Negativa en Espacio
Epidural.
 Más marcado en
Columna Torácica
 No recomendado en
región Lumbar.
TÉCNICA
Gota colgante de Gutierrez
Sedeposita una gotadelíquidoenelpabellónde laaguja,cuandoestaentraen
elespacioepidurallagotaesaspirada.

27. EPIDURALCONTINUA
Ventajas:- menor incidencia de hipotensión,
- analgesia más selectiva,
- menor toxicidad masiva sistémica y central
- prolongar la analgesia/anestesia postoperatoria
- aumentar la dosis de forma paulativa para
controlar el bloqueo simpático con sus
complicaciones
Inconvenientes:- mayor tiempo de latencia
- catéter en el espacio epidural puede
provocar un hematoma epidural

28. Epidural continua
Se puede conectar a un dispositivo llamado “bomba de infusión”
Para mantenerla esterilidad durante el bloqueo epidural continuo
se consigue introduciendo un filtro esterilizante entre el catéter yla aguja

29. ANESTESIA ESPINAL CONTINUA (CSA)
En la técnica catéter sobre aguja, en primer lugar, se localiza el espacio peridural con un
trocar biselado 18G. Por el interior de éste se desliza una aguja espinal con punta
biselada 27G, que lleva montado un catéter 22G.
Al atravesar la duramadre se observa salida de LCR por el extremo proximal del catéter,
se desliza sobre la aguja 1-2 cm retirando posteriormente la aguja. Una vez instalado el
catéter, se administran pequeñas dosis de anestésicos hasta alcanzar el nivel requerido.
Ventajas: Menor riesgo de efectos hemodinámicos y respiratorios adversos y el tener un
catéter que puede prolongar la anestesia o la analgesia postoperatoria. Desventajas:
Mayor tasa de fallas, riesgo de aparición de cefalea entre 1 y 10% y un teórico mayor
riesgo de infección por dejar un cuerpo extraño.
•Lacassie Q. et al. Anestesia espinal. Parte IV. Técnica de la anestesia espinal y sus variaciones. Revista Chilena de Anestesia Vol. 50 Núm.
Chile, 2021.

30. ANESTESIA COMBINADA ESPINAL EPIDURAL (CEE)
Primero se realiza la punción con la aguja peridural. Una vez identificado el espacio se
procede a introducir por dentro de la aguja peridural una aguja espinal de un largo superior
al peridural, hasta puncionar la duramadre-aracnoides y obtener reflujo de LCR.
Se inyecta el anestésico, se retira la aguja espinal y a continuación se introduce el catéter en
el espacio peridural. V: Mayor eficacia en el bloqueo, con una baja dosis de anestésicos y el
consiguiente menor riesgo de toxicidad sistémica; con el catéter permite titular la dosis y
evitar niveles de bloqueo extenso, prolongar la anestesia y mantener analgesia neuraxial.
•Lacassie Q. et al. Anestesia espinal. Parte II: Importancia de la anatomía, indicaciones y drogas más usadas. Revista Chilena de Anestesia Vol.
50 Núm. Chile, 2021.

31. FARMACOLOGÍA
Anestésicos locales
Son drogas capaces de producir bloqueo reversible de la conducción
nerviosa.
Químicamente, los anestésicos locales son bases débiles, constituidas
por un anillo aromático unido a un grupo amino por un enlace amida o
éster, dividiéndose así en dos grupos: AL amino-amidas y AL amino-
ésteres.

32. FARMACOLOGÍA
Elección del anestésico local
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th
ROPIVACAÍNA
Menor liposolubilidad
Menor duración del bloqueo motor
LEVOBUPIVACAÍNA
Menos toxicidad cardiaca y SNC
Menos arritmogénica
L ID O C A Í N A
Más útil en anestesia epidural
Acción intermedia. Más eficaz con
epinefrina
BUPIVA C A Í N A
El más usado
Cardiotóxico

33. FARMACOLOGÍA
Fármaco [] % Inicio (min) Duración
Lidocaína 2% 10 – 15 45 a 60
Bupivacaina 0,375 – 0,5% 15 – 20 160 a 220
Ropivacaina 0,5%
0,6 – 0,75%
15 a 20 140 a 180
Levobupivacaina 0,5 – 0,75% 15 a 20 160 a 220

34. FARMACOLOGÍA
Elección del anestésico local
Efectos clínicos de los AL usados en analgesia epidural
Medicamento Tiempo de
máxima
distribución
±1 SD (min)
Tiempo
aproximado
regresión de 2
segmentos ±2
SD (min)
Tiempo
recomendado
para
reinyección
(desde dosis
inicial) (min)
Lidocaina, 2% con epinefrina 15 ± 5 100 ± 40 60
Bupivacaine, 0.5%-0.75% 18 ± 10 200 ± 80 120
Ropivacaina, 0.75%-1% 20.5 ± 7.9 177 ± 49 120
Levobupivacaina, 0.5%-
0.75%
19.5 ± 9 200 ± 80 120
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia
and Pain Medicine, 4th

35. FARMACOLOGÍA
Dosis repetidas y taquifilaxia
Taquifilaxia
Dosis única 20% inicial
No extensión del
bloqueo
Taquifilaxia por
demora>10 min luego
de regresión de 2
segmentos
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and
Pain Medicine, 4th

36. ADYUVANTES
NEUROAXIA LES
Epinefrina
Disminuye absorción vascular
Mejora bloqueo sensitivo
Más útil con lidocaína
Se usa 2 a 5 mcg/cc
Dosis de prueba
FARMACOLOGÍA
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and
Pain Medicine, 4th

37. ADYUVANTES
NEUROAXIA LES
Neostigmina
Inhibidor colinesterasa
liberación de Ach
Principal problema: náuseas
Dosis: 1-4 µg
FARMACOLOGÍA

38. ADYUVANTES
NEUROAXIA LES
Otros
Adenosina
Ketamina
Midazolam
FARMACOLOGÍA

39. A PLICACIONES
CLÍNICAS
Posición del catéter epidural
Cirugía Dermatomas Sitio punción
Hombro C4-T2 T1-T2
Brazo C5-T2 T1-T2
Cardiaca T1-T8 T3-T4
Torácica T2-T10 T4-T7
Abdomen superior T4-T8 T6-T8
Abdomen medio T6-T10 T7-T10
Abdomen inferior T9-L1 T8-T11
Extremidades inferiores L1-L4
Anesthesiology Clin N Am 23 (2018- 125– 140

40. Volúmenes aproximados requeridos por
dermatoma
Cervical 1 ml por dermatoma
Torácica superior 1-1.5 ml por dermatoma
Torácica inferior 1.5-2 ml por dermatoma
Lumbar 2.5-3 ml por dermatoma
Sacro 2.5-3 ml por dermatoma

41. Infusión Analgesia Epidural
Dosis máximas
• Ritmo: el vol máximo no debe pasar de 14ml/h (torácica) ó 20ml/h lumbar
Fármaco Concentración
Standard
Concentración
Máxima
Dosis Máxima
Bupivacaína 0.1% (1mg/ml) 0.25% (2.5mg/ml) 0.5 mg/kg/h
Ropivacaína 0.2% (2 mg/ml) 0.25% (2.5 mg/ml) 8-20 mg/h
Morfina 0.01% (0.1mg/ml) 0.01% (0.1mg/ml) 0.015 mg/kg/h
Meperidina 0.1% (1mg/ml) 0.2% (2mg/ml) 0.2 mg/kg/h
Fentanilo 0.0005% (5 mcg/ml) 0.001 (10mcg/ml) 1.5 mcg/kg/h

42. Efectos adversos
Hipotensión
0.7 a 3 %
Bloqueo
motor
2 a 3 %
Dolor
espalda
20-30%
Cefalea post
punción
Bloqueo
espinal total
Deben buscarse otras causas,
antes de atribuirlo a la
epidural.
Efectos adversos de analgesia epidural

43. Enfermedad Causa Inicio Característica
Clínica
Resultado
Hematoma
Epidural
Coagulopatia
Idiopática
0 a 2 días Dolor Intenso de
espalda con
déficit sensitivo –
Motor
progresivo.
Cx Inmediata.
Absceso
Epidural
Infección No
espinal. Ncx
0 a 2 días Fiebre, RFA,
cefalea Intensa
con déficit
sensitivo –Motor
Antibióticos y
Cx de
Inmediato.
Neuropatía
de Nervio
Espinal
Tx con aguja 0 a 2 días Dolor al insertar
aguja e
Inyección.
Parestesia.
Recupera en
1 a 12
semanas.
COMPLICACIONES

44. PROBLEMAS DERIVADOS CON LA POSICION DEL CATETER
LONGITUD EXAGERADA DEL CATETER EN EL ESPACIO EPIDURAL
Complicacionesdel bloqueoepidural

45. Complicacionesdel bloqueoepidural

46. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
• Luna Ortiz P. Hurtado Reyes C.Romero Borja J. El ABC de la
anestesiología. Editorial Alil, México. 2021; Revista Mexicana de
Anestesiología. 2020; 2:34–57.
• Barash P, Cullen B, Stooelting R, Caha lan M, Stock M, Ortega R,
Sharar S, Holt N. Anestesia clínica, 8º edición, España.
• Lacassie Q. et al. Anestesia Epidural. Anatomía, indicaciones y
drogas más usadas. Revista Chilena de Anestesia Vol. 60 Núm. 3
pp. 456-503, Chile, 2021.

47. MUCHAS GRACIAS