El documento describe las etapas del examen clínico, incluyendo la anamnesis, exploración física y métodos complementarios. Explica cada etapa en detalle, describiendo sus objetivos, tipos y técnicas. También define la historia clínica, sus características, normas de manejo e hojas permanentes.

1. MANUAL BASICO DE SEMIOLOGIA MEDICA
CADILLO ORTIZ, Taylor
EXAMEN CLINICO
Es un procedimiento sistemático mediante la cual se recoge información para
determinar el estado de salud de una persona, para llegar a un diagnostico se requiere
de información suficiente y necesaria que se puede obtener mediante el examen clínico
a través de las siguientes etapas:
• Anamnesis o interrogatorio
• Exploración física
• Métodos complementarias o exámenes auxiliares
1.- ANAMNESIS. - es el proceso de obtención de información mediante preguntas
específicas formuladas al propio paciente o a otras personas. La anamnesis es una base
de datos que nos sirve para estructurar la historia clínica, establecer un diagnóstico, un
tratamiento, una asistencia y un seguimiento al paciente.
Objetivos:
• Establecer una relación interpersonal con el paciente y familiares
• Obtener información indispensable para la elaboración de un diagnóstico.
Tipos:
• Directa, la información se obtiene directamente del paciente
• Indirecta, se obtiene información sobre el paciente a través de sus familiares o
terceras personas.
2.- exploración físicas. - es el examen sistemático del paciente para encontrar
evidencias físicas de capacidad o incapacidad funcional. El examen físico consiste en
examinar el cuerpo del paciente en dirección cefalocaudal.
Objetivos:
• Confirmar los datos obtenidos por anamnesis
• Detectar características físicas y hallazgos anormales en relación con el
crecimiento y desarrollo normal.
Métodos o técnicas de la exploración física:
INSPECCION:
Es el método del examen físico que se efectúa por medio de la vista
Objetivos:
• Detectar características físicas significativas

2. MANUAL BASICO DE SEMIOLOGIA MEDICA
CADILLO ORTIZ, Taylor
• Obtener y describir en forma precisa los hallazgos anormales en relación con los
normales.
Tipos de inspección:
Según la región a explorar:
• Local, cuando la inspección se efectua por segmentos
• General, es cuando la inspección es de conformación, actitud, movimientos,
marcha; etc.
Según la forma en que se realiza:
• Directa, simple o inmediata, es cuando se efectúa directamente a simple vista.
• Indirecta (instrumental), es cuando se utiliza algún instrumento para
inspeccionar. Ejm: otoscopio se utiliza para inspeccionar el conducto auditivo y
el tímpano.
Por el estado de reposo:
• Estática, es cuando la inspección se realiza en reposo de un órgano o cuerpo.
• Dinámica, se efectúa mediante movimientos voluntarios o involuntarios.
PALPACION: es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto.
Bjetivos:
• Detectar la presencia o ausencia de masas, dolor temperatura, tono muscular y
movimientos.
• Confirmar los datos obtenidos durante el interrogatorio e inspección.
Tipos:
Según la forma en que se realiza:
Directa o inmediata.- es cuando se realiza por medio del tacto o presión
Indirecta o instrumentada, es cuando se utiliza algún instrumento como sonda o catéter
para explorar cavidades o conductos.
Según el grado de presión:
• Superficial, cuando se realiza una presión suave
• Profunda, cuando se ejerce presión interna par produci depresión y asi asi
percibir órganos profundos.
Según el tipo de exploración, puede ser:
• Unidigital – unimanual
• Bidigital – bimanual

3. MANUAL BASICO DE SEMIOLOGIA MEDICA
CADILLO ORTIZ, Taylor
Percusión.- es el método del examen físico, que consiste en golpear suavemente
con la mano o instrumentos cualquier segmento del cuerpo.
Objetivos:
• Producir movimientos, dolor y obtener sonidos para determinar la posición,
tamaño y densidad de una estructura.
• Determinar la cantidad de aire o material solido de un órgano
Tipos de percusión:
• Directa o inmediata, es cuando se golpea directamente la superficie del cuerpo
sin utilizar ningún instrumento.
• Digito digital, se realiza percutiendo con un dedo de la mano derecha sobre otro
dedo de la mano izquierda.
• Indirecta o instrumental, es cuando se utiliza algún instrumento para golpera la
superficie corporal. Ejm. El martillo de percusión.
Auscultación: es un método del examen físico, que se efectúa por medio del
oído.
Objetivos:
• Valorar los ruidos y sonidos producidos en los órganos (peristaltismo, ruidos
cardiacos y sonidos pulmonares)
• Detectar anomalías en los ruidos y sonidos fisiológicos mencionados.
Tipos:
• Directa o inmediata, es cuando se ausculta directamente con el oído.
• Indirecta o instrumental, es cuando se utiliza instrumentos (estetoscopio) para
escuchar los ruidos de los órganos.
Medición.-es un método del examen físico que consiste en somatometria y el
control de signos vitales.
• Somatometria, es parte de la antropología física que se ocupa de las mediciones
del cuerpo humano como: talla, peso, perímetro cefálico, perímetro abdominal.
• Signos vitales, constituyen las manifestaciones externas de las funciones vitales,
las cuales pueden ser fácilmente percibidas por los sentidos del examinador o
con la ayuda de instrumentos sencillos (termómetro, estetoscopio,
tensiómetro). Los signos vitales más importantes son: temperatura corporal,
pulso arterial, frecuencia respiratoria y presión arterial. El conocimiento de los
signos vitales en un individuos permite valorar el estado de salud o enfermedad
y ayuda a establecer el diagnostico.

4. MANUAL BASICO DE SEMIOLOGIA MEDICA
CADILLO ORTIZ, Taylor
3.- Métodos complementarios o exámenes auxiliares, es la tercera
etapa del examen clínico que permite confirmar el diagnóstico de presunción del
individuo mediante los exámenes auxiliares, los cuales son muy variados según la
especialidad médica:
• Exámenes gráficos o radiológicos
• Exámenes químicos o de laboratorio.
HISTORIA CLINICA
DEFINICION. - es un documento personal, confidencial en el que se registra
información de: historia, antecedentes personales y familiares de salud y enfermedad
del usuario, medidas de diagnóstico y tratamientos realizados; evolución de la
enfermedad. En la historia clínica, también conocido como expediente clínico, constan
datos e informes registrados por varios miembros del equipo de salud.
CARACTERISTICAS:
• Disponen de un espacio superior para registrar nombres N° de historia clínica.
• Es un documento legal con validez jurídica y la institución es la propietaria de la
misma, sin embargo, el paciente tiene derecho sobre la información contenida
en ella y puede solicitar que se le haga conocer en caso de tipo legal.
• Es un documento reservado por las características de su contenido y solo puede
manejar el personal de salud.
• Es un medio de comunicación escrita que sirve para comprobar los diagnósticos,
tratamientos, calidad de cuidados recibidos y las razones que fundamentan los
cuidados.
• Es un instrumente progresivo y acumulativo con una información sistemática
que permite adjuntar varios documentos en diferentes momentos que acude el
paciente al servicio. Ejemplo. El resultado de exámenes auxiliares,
transferencias, informes, estadística epidemiologia, etc.
• Es un instrumento informativo y de investigación, proporciona información útil
para estudios como: incidencia o prevalencia de patologías, análisis respectivo
de cuidados, diagnósticos y tratamientos recibidos.
• Es un documento que sirve para educación del personal de salud (médicos,
enfermeras, laboratoristas, etc.) y como instrumento de consulta, permite

5. MANUAL BASICO DE SEMIOLOGIA MEDICA
CADILLO ORTIZ, Taylor
conocer terminología médica, naturaleza de la enfermedad, factores que
influencian en el proceso salud – enfermedad de cada persona.
• Garantiza el tratamiento administrado y proceso de atención cumplido por los
profesionales de la salud y responsabilidades éticas.
Normas para el manejo de la historia clínica:
• Anotar todos los datos de filiación del paciente nombres y apellidos completos.
• La historia clínica debe ser manejada prolijamente, nunca borrar o poner tachón
o tinta blanca ya que esto anula la información, debe colocarse paréntesis en el
error y con el mismo esferográfico poner la firma de responsabilidad.
• Utilizar la letra clara y poner firma de responsabilidad después de cada
tratamiento prescripción o actividad ejecutadas.
• Revisar la numeración entregada por el departamento de estadística y registrar
en todas las hojas.
• Pegar todos los resultados de laboratorio, exámenes, interconsultas en las hojas
correspondientes.
• Los estudiantes, familiares o personas ajenas al servicio deben solicitar permiso
para la revisión de la historia clínica.
• Los reportes verbales deben ser consignados en las hojas de informes de
enfermería.
HOJAS PERMANENTES DELA HISTORIA CLINICA:
• hoja grafica
• Hoja de identificación
• Hoja de anamnesis
• Hoja de examen clínico o físico
• Hoja de evolución de la enfermedad
• Hoja de ordenes médicas o terapéutica
• Hoja de notas de enfermería
• Hoja de exámenes auxiliares
• Hoja de epicrisis