El documento describe los componentes clave del examen clínico, incluyendo la historia clínica, exploración física y métodos de diagnóstico complementarios. La historia clínica involucra el interrogatorio del paciente para obtener información relevante, mientras que la exploración física incluye inspección, palpación, percusión y auscultación para evaluar signos físicos. Juntos, estos componentes ayudan al personal médico a diagnosticar problemas y necesidades del paciente.

1. EXAMEN CLINICO

2. El Examen Clinico…
• es un instrumento que tiene por objeto recabar
información básica en indispensable del paciente para
que el personal de enfermería , identifique las
necesidades u problemas del paciente para elaborar un
diagnostico correspondiente, este formato tiene tres
apartados, en los cuales se encuentran distribuidos en
la columna y en la derecha, análisis situacional.
• historia clínica de enfermería
• Exploración física
• Métodos diagnósticos complementarios o auxiliares

3. HISTORIA CLINICA!
La historia clínica de
enfermera, establece una relación
interpersonal con el paciente y
familiares, permite la obtención de
información indispensable para
elaborar
un diagnostico mediante el método
de interrogatorio, para estructurar
la historia ordenada de su enfermedad.
La historia clínica como un documento
que registra los antecedentes
del paciente, su padecimiento actual y los
datos correspondientes a la
exploración física.

4. OBJETIVOS!
• Establecer una relación
interpersonal entre
paciente y familiares.
• Obtener información
para la elaboración del
diagnostico.

5. El interrogatorio puede
ser de dos tipos…
• directo: cuando la
información se obtiene
del paciente
• Indirecto: cuando al
información se obtiene
de los familiares o
terceras personas

6. Normas durante el Interrogatorio…
 Valorar la importancia que tiene cada uno de los apartados
de la historia clínica
 elaborar las preguntas
 delimitar el tiempo del interrogatorio
 seleccionar el lugar para el interrogatorio
 lograr la aceptación y colaboración del individuo o la familia
 mantener una actitud profesional en las relaciones con el
individuo y la familia
 preguntar sobre el estado de las principales funciones
vitales
 preguntar sobre las actividades de la vida diaria
 preguntar si recibe apoyo de tipo social
 escuchar con interés, paciencia y confianza
 intervenir con la finalidad de dirigir u aclara
 continuar el interrogatorio durante la exploración física

7. Exploración Física

8. EXPLORACION FISICA
La exploración física completa se puede iniciar
por la cabeza y continuar de forma sistemática
en sentido descendente. Sin embargo, el
procedimiento varia en funcion de la edad del
paciente, la gravedad del problema, la practica
de la enfermería, el lugar de exploración y los
procedimientos y prioridades de la unidad de
salud.

9. Antes de iniciar la valoración, es importante
preparar el entorno en cuanto a
iluminación, temperatura, limpieza, así como
contar con el material y equipo necesario para
su realización. Además es indispensable crear
una atmosfera de confianza y cordialidad con
el paciente para que comunique sus temores
ante el procedimiento.

10. CONCEPTO DE EXPLORACION FISICA
La exploración física es un método sistemático
para detectar problemas de salud del paciente
o encontrar evidencia física de capacidad o
incapacidad funcional.

11. Objetivos:
• Detectar características físicas y hallazgos
anormales en relación con el crecimiento y
desarrollo normales.
• Descartar o confirmar datos obtenidos en la
historia de enfermería.
• Obtener datos que ayuden a establecer
diagnósticos de enfermería y un plan de
cuidados.

12. • Identificar áreas para la promoción de la salud
y la prevención de la enfermedad.

13. INSPECCION
La inspección es el método de exploración física
que se efectúa por medio de la vista
(observación) .
Detectar características físicas significativas.
Observar y discriminar en forma precisa los
hallazgos anormales en relación con los
normales.
Con fines didácticos, la inspección se divide de
acuerdo a los siguientes criterios:

14. Con fines didácticos, la inspección se divide de
acuerdo a los siguientes criterios:
• Local: Inspección por segmentos.
Según la • General: Inspección de
región a conformación, actitud, movimient
os, marcha, entre otros.
explorar
• Directa: Simple e inmediata. Se
Según la efectúa mediante la vista.
forma en que • Indirecta: Instrumental, armada o
indirecta.
se realiza

15. • Estática: o de reposo de un
Por el estado órgano o cuerpo.
de reposo o • Dinámica: mediante
movimientos voluntarios e
movimiento involuntarios.

16. Normas durante la inspección
NORMAS FUNDAMENTACION
Escuchar con interés, confianza y La evaluación sistemática asegura una
paciencia: recopilación completa de datos.
Seguir preferentemente el orden señalado Una observación de lo general a lo
de los métodos durante la exploración especifico, de cabeza a pies, de fuera
física: hacia adentro, de la parte media a la
lateral, de la parte anterior a la posterior,
etc., son normas que guían la secuencia a
llevar para lograr una buena inspección.
Observación cuidadosa y continua sobre: El tipo, pulcritud, desalineo o manchas
-Aspectos Generales. diversas de la vestimenta son indicadores
en forma de cultura o de alteración
-Modificaciones del organismo en reposo psicofisiopatologicas.
o datos anatómicos o estáticos. Ciertos tipos de calzado orientan hacia la
busqueda de deformidades en pie o de
columna vertebral, dermatitis, alteracion
ala marcha, etc.
Las facias se clasifican por nombre de
autor, signos predominantes o por
organos enfermos.

17. PALPACION
La palpación es el proceso de examinar el
cuerpo utilizando el sentido del tacto.

18.  Detectar la presencia o ausencia de masas,
dolor, temperatura, tono muscular y
movimiento.
 Corroborar los datos obtenidos durante el
interrogatorio e inspección.

19. La palpación se divide en:
• Según la forma en que se realiza
• Según el grado de presión
• Según el tipo de exploración

20. Según la forma en que se realiza
• Directa o inmediata:
Por medio del tacto y la presión.
• Indirecta:
Armada o instrumental, mediante instrumentos
que permiten explorar conductos o cavidades
naturales o accidentales.

21. Según el grado de presión
• Superficial:
Con presión suave para obtener
discriminaciones táctiles finas
• Profunda:
Con presión interna para producir depresión y
así percibir órganos profundos.

22. Según el tipo de exploración
• Tacto:
Mediante uno o dos dedos. Se utiliza para
exploración de cavidades rectal y vaginal.
• Manual:
Sencilla; en esta ultima se utilizan ambas
manos, una para sentir, la cual se coloca
contra el abdomen, y la otra como mano
activa aplicando presión mediante las
protuberancias blandas de la palma de mano
pasiva.

24. La percusión es el
método de exploración
física que consiste en
golpear suavemente
con la mano o
instrumentos cualquier
segmento del cuerpo.

25. OBJETIVOS:
*Producir movimientos, dolor y
obtener sonidos para
determinar la posición, tamaño
y densidad de una estructura
subyacente.
*Determinar la cantidad de
aire o material sólidos de un
órgano.

26. NORMAS:
1) Utilizar los dedos
índice, medio y anular
(los tres juntos).
2) Golpear con la yema
de los dedos.
3) Detectar dolor,
movimiento, ruidos.

27. AUSCULTACION
ES EL METODO METODO DE
EXPLORACION FISICA QUE SE
EFECTUA POR MEDIO DEL OIDO.

28. OBJETIVOS
• VALORAR RUIDOS O SONIDOS
PRODUCIDOS EN LOS ORGANOS
(CONTRACCION CARDIACA , SOPLOS
CARDIACOS, PERISTALTISMO
INTESTINAL, SONIDOS PULMUNARES).

29. EFECTUAR
AUSCULTACION
DIRECTA
LOS RUIDOS INTENSOS Y PUROS SE OBTIENEN
POR AUSCULTACION
DIRECTA.
LA PROXIMIDAD AL PACIENTE ,LA LOCALIZACION
EXACTA DEL LUGAR LESIONADO Y CIERTAS
REGIONES COMO LA CARA ANTERIOR DE TORAX
EN LA MUJERES SON INCONVENIENTES PARA
AUSCULTACION DIRECTA.

30. • DETECTAR ANOMALIAS EN EL
RUIDOS O SONIDOS FISIOLOGICOS
MENCIONADOS
• LA AUSCULTACION SE PUEDE DIVIDIR
EN DOSS TIPOS DIRECTA O
INMEDIATA E INDERECTA ,MEDIATA O
INSTRUMENTAL POR MEDIO DE
ESTETOSCOPIO.

31. UTILIZAR EN FORMA ADECUADA EL ESTETOSCOPIO
DURANTE LA AUSCULTACION INDIRECTA:
EL ESTETOSCOPIO CON DIAFRAGMA Y CAMPANA
PERMITE EVALUAR SONIDOS AGUDOS
(RESPIRATORIOS INTESTINALES Y CARDIACOS). Y
SIONIDOS VASCULARES GRAVES (ARTERIAS
CAROTIDA Y AORTA ABDOMINAL, VENA YUGULAR
Y VALVULA MITRAL)

32. GRACIAS…