Este documento describe los componentes clave de una historia clínica, incluyendo la recopilación de datos a través de la anamnesis, exploración física y exploraciones complementarias. La anamnesis incluye información sobre el paciente, antecedentes médicos, motivo de la consulta y exámenes por sistemas. La exploración física evalúa signos vitales, cabeza, cuello, boca y ganglios. Los resultados conducen a un diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento, que se documentan
Guía para exposición sobre la Hipertensión Arterial.
trabajo practico para la Facultad de medicina Fundación Barceló en el area de Atención Primaria A La Salud más conocida como "APS."
Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata a la atención que el médico u otros profesionales de salud brindan al paciente o usuario de salud y que son refrendados con la firma manuscrita o digital de los mismos. Las historias clínicas son administradas por las IPRESS.
Guía para exposición sobre la Hipertensión Arterial.
trabajo practico para la Facultad de medicina Fundación Barceló en el area de Atención Primaria A La Salud más conocida como "APS."
Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata a la atención que el médico u otros profesionales de salud brindan al paciente o usuario de salud y que son refrendados con la firma manuscrita o digital de los mismos. Las historias clínicas son administradas por las IPRESS.
Bueno, acá dejo esta presentación fue una de las que mas trabajo me ha costado XD, algunas veces a los estudiantes de medicina que estamos comenzando se nos hace difícil orientarnos con registro del examen físico
eh aquí un ejemplo, espero sea util
2. Historia Clínica
Es el documento médico-odontológico
legal encargado de recabar los
elementos más relevantes sobre el estado
patológico del paciente, de una manera
cronológica, ordenada y sistematizada.
3. La información de la Historia Clínica se
obtiene de diferentes formas como son:
La anamnesis
La exploración física
La exploración complementaria
4. Anamnesis
Es la información surgida de la entrevista
clínica proporcionada por el propio
paciente (o familiar, en el caso de
menores de edad) o de alteraciones de la
conciencia del propio paciente.
5. Anamnesis
Datos que deben preguntarse en la
anamnesis:
-Ficha de identificación
-Motivo de la consulta
-Antecedentes Heredo-familiares
-Antecedentes personales patológicos
-Antecedentes personales no patológicos
-Padecimiento actual
-Interrogatorio por aparatos y sistemas
6. Ficha de identificación
Debe incluir:
Nombre
Sexo
Edad
Fecha de nacimiento
Nacionalidad
Religión
Estado civil
Domicilio
Teléfono
Ocupación
Escolaridad
Persona responsable
Dirección y teléfono de la persona responsable
Médico responsable
Nombre y firma de quién realizo la historia clínica
No. De expediente
7. Motivo de la consulta
Debe escribirse el motivo por el cual el
paciente acude a visitar al odontólogo.
Igualmente si existe la alerta de alguna
alergia o enfermedad sistémica.
8. Antecedentes heredo familiares
Se deben preguntar por enfermedades de
consideración, como enfermedades
hereditarias, por ejemplo la diabetes o
hipertensión que padezcan los familiares
cercanos al paciente, como ejemplo
padres o abuelos.
9. Antecedentes personales
patológicos
Debe interrogarse al paciente por
enfermedades de consideración que haya
padecido, por ejemplo varicela,
sarampión, ETS, entre otras, así como
alergias, transfusiones sanguíneas o
intervenciones quirúrgicas.
10. Antecedentes personales no
patológicos
Debe interrogarse al paciente buscando
información en cuanto a su vivienda, su
alimentación, higiene personal, si ha
recibido inmunizaciones, buscando datos
que nos ayuden a hacer un buen
diagnóstico.
11. Padecimiento Actual
Debe preguntar al paciente si tiene alguna
patología actualmente, si esta llevando
medicación, en caso de ser así, que
medicamento toma, dosificación y tiempo
que lleva tomándola.
12. Interrogatorio por aparatos y
sistemas
Debe preguntarle al paciente en cuanto al
funcionamiento de cada uno de sus
sistemas buscando datos de algún posible
padecimiento o patología que pueda
llegar a presentar el paciente y que el
desconozca.
13. Exploración Física
También llamado examen clínico a través
de la inspección, palpación, percusión y
auscultación del paciente.
Deben registrarse: peso, talla, índice de
masa corporal y signos vitales.
17. Cavidad Oral
Se examinan todos los elementos de la
cavidad oral, dientes, paladares, encías,
carrillos, piso de boca, glándulas
salivales, etc.
18. Ganglios
Se deben palpar las cadenas
ganglionares en busca de dolor,
inflamaciones o alteraciones en general.
19. Exploración Complementaria
Pruebas o exámenes complementarios de
laboratorio, diagnóstico por imágenes y
pruebas especiales realizados en el
paciente.
20. Componentes principales
Datos subjetivos proporcionados por el
paciente
Datos objetivos obtenidos de la
exploración física y de las exploraciones
complementarias
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
21. Diagnóstico
Se obtiene analizando todos los datos
recabados del paciente mediante la
anamnesis y la exploración, para
determinar el estado del paciente y definir
un tratamiento.
22. Pronóstico
En base al diagnóstico se determina que
tan favorable o desfavorable será el
resultado de los tratamientos que se
realizarán.
23. Tratamiento
Con base en el diagnóstico se determina
que es lo que se hará para restaurar la
salud del paciente.
24. Tipos de Soporte
Básicamente la historia clínica en la
actualidad tiene dos tipos de soportes:
En papel
Electrónico
25. Soporte en papel
Son una serie de formularios que se
ordenan en una carpeta. Puede ser
individual o familiar.
26. Soporte electrónico
Es la denominada historia clínica
electrónica almacenada en ordenadores
mediante la utilización de programas
informáticos