¿Qué es la historia clínica?, y sus componentes de una historia clínica.

1. Historia
Clínica
América Josselin Jaramillo Vázquez
Sofía Yoselin Reyes Ramírez
Nataly Betsua Mandujano Chávez

2. ¿Qué es la historia clínica?
 La historia clínica se puede definir como un documento donde se recoge la información que
procede de la práctica clínica relativa a un paciente, y donde se mencionan todos los procesos a los
que ha sido sometido1. Este documento forma parte importante en la atención adecuada e integral
del paciente.

3. Tipos de historia clínica:
De emergencia (Parte de urgencias): Se
realiza durante una emergencia médica. Este
tipo de historia tiene algunas
particularidades; por ejemplo, para agilizar
la atención se obvian algunos datos que no
sean necesarios por el momento. Por otro
lado, la situación del paciente en
Emergencias hace que a veces sea imposible
extraer determinada información. De
consulta: El modelo más habitual es el
historial que se realiza en la consulta del
médico. De hospitalización: Historial que se
realiza durante la estancia en el hospital del
paciente. Otras: también se pueden
considerar otros tipos de historia como la
de la visita domiciliaria o la atención en
ambulancia.

4. Secciones que forman parte
de la historia clínica:
1) Identificación del
paciente.
2) 2) Problema principal o
motivo de consulta.
3) 3) Enfermedad actual o
anamnesis próxima.
4) 4) Antecedentes o
anamnesis remota.

5. ¿Qué es la exploración física?
 La exploración física empieza por la inspección. Este examen visual se realiza siempre desde fuera
(empezando por la cara) hacia dentro y abarca toda la mucosa oral. La siguiente etapa de la
exploración, la palpación, pretende determinar la extensión, la fluctuación, la presencia de dolor y
otros parámetros similares.

6. ¿Qué se realiza en una
exploración física?
Durante la exploración física, se
utilizan los cuatro sentidos: la
inspección emplea la vista y el olfato,
la palpación es el tacto burdo y fino
sistemáticos, la percusión usa el oído
y el tacto, y la auscultación el oído.
Cada examen físico es una
oportunidad para entrenar aún más
estos sentidos

7. Ficha de identificación:
 Las fichas de identificación son documentos usados para el registro de los datos personales en
cualquier institución. Este documento debe contener todos los datos informativos de la persona,
que sean de interés para la institución a la que corresponda entrenarla.

8. Motivo de la consulta:
Mientras que el concepto de "motivo de consulta"
refiere a una descripción de síntomas o problemas
objetivos, el concepto de "demanda" implica el
reconocimiento de una necesidad subjetiva y el deseo
de pedir ayuda.

9. Antecedentes Heredofamiliares:
Tener antecedentes familiares significa que una persona
tiene uno o más parientes biológicos con un determinado
problema de salud. Un médico puede estudiar los
antecedentes familiares de una persona para tener una
idea del riesgo de esa persona de tener un determinado
problema de salud.

10. Antecedentes personales patológicos:
 Un antecedente personal patológico no es
otra cosa que las enfermedades que presentó
o presenta actualmente un paciente.

11. Antecedentes personales no
patológicos:
En este apartado se indagan los datos del paciente relacionados con su medio (vivienda, ambiente
familiar) así como sus hábitos ( alimentación, intolerancia alimenticia , higiene, apetito, catarsis
intestinal, diuresis, sueño, bebidas alcohólicas, infusiones, tabaco, droga, medicamentos, hábitos
sexuales, actividad física) con la finalidad de obtener los probables factores de lo que desencadena la
patología actual.

12. Interrogatorio por aparatos y sistemas:
El interrogatorio por aparatos, también conocido como
revisión de órganos y sistemas, es un importante acápite
de la historia clínica1 que, si se realiza por el orden
establecido y con una sistematicidad inteligente y
razonada, permite indagar sobre síntomas que no son
precisamente los que motivan la consulta o el ingreso,
pero que pueden revelar una valiosa información y
orientar hacia afecciones que pueden ser, incluso, aún más
importantes.

13. Inspección clínica:
La inspección médica es el método de exploración física
del paciente que se efectúa por medio de la vista. Es el
primer paso en un examen físico, y se basa en la
observación total o parcial del cuerpo del paciente.

14. Exploración Bucal:
 La exploración es el primer contacto que se
tiene clínicamente con la cavidad oral del
paciente. Ésta, nos dará la pauta a seguir en el
diagnóstico de alguna variación de lo normal
o enfermedad de los tejidos duros/blandos
para prevenir o rehabilitar adecuadamente.