Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 24 años con derrame pleural e insuficiencia respiratoria aguda. Se describe la historia clínica del paciente, los exámenes físicos y de laboratorio realizados, y los diagnósticos de enfermería establecidos. El plan de cuidados de enfermería incluye intervenciones para mejorar el intercambio de gases, prevenir infecciones y promover estrategias de afrontamiento. Finalmente, se incluyen recomendaciones para la observación constante del paciente y la

1. FACULTAD DE SALUD Y CULTURA FÍSICA
CARRERA DE ENFERMERÍA
CASO CLINICO DE CIERRE DE ROTACIÓN
CLÍNICA-QUIRURGICA
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON DERRAME PLEURAL E
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
TUTORA:
LIC. MARIA DEL PILAR GARCIA
AUTORAS:
NOEMI GUARDERAS BASTIDAS
INGRID VILLACIS DELGADO
GUAYAQUIL,2023

2. CRONOGRAMA
DE
PRESENTACIÓN
• Introducción.
• Fundamentación filosófica
• Recuento Anatomo fisiológico y
Fisiopatológico Epidemiologia.
• Factores de riesgo.
• Método diagnóstico
• Tratamiento de primera elección
• Historia Clínica.
• Valoración de patrones funcionales
• Planes de Cuidados
• Conclusión.
• Recomendaciones.
• Referencias.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON NEUMOTORAX E INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA

3. EL DERRAME PLEURAL SE DEFINE COMO LA
ACUMULACIÓN ANORMAL DE LÍQUIDO EN EL ESPACIO
PLEURAL, ES EL RESULTADO DEL DESEQUILIBRIO
ENTRE LA FORMACIÓN Y LA REABSORCIÓN DEL LÍQUIDO
COMO MANIFESTACIÓN DE ALGUNA CONDICIÓN QUE
INCLUSO PUEDE AMENAZAR LA VIDA DEL PACIENTE. ES
UNA ENTIDAD A LA CUAL EL CLÍNICO SE VE
ENFRENTADO CON FRECUENCIA, LA MAYORÍA DE LAS
VECES ES SECUNDARIA A ENFERMEDAD PLEURAL O
PULMONAR, PERO PUEDE TAMBIÉN SER CAUSADA POR
ENFERMEDADES EXTRA PULMONARES, SISTÉMICAS O
NEOPLÁSICAS .
INTRODUCIÓN
ACCIONES DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON DERRAME PLEURAL
E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

4. Determinación de
si pueden resolver
o si tienen
necesidad de
ayuda
Observación de
comportamientos
compatibles con su
bienestar
Relación enfermera
paciente familia
Determinación de la
causa de su malestar o
incapacidad
Exploración del
significado de su
comportamiento
Ernestine
Wiedenbach
Identificación
de las
Necesidades

5. RECUENTO ANATOMO-FISIOLÓGICO
UBICACIÓN
INERVACIÓN
IRRIGACIÓN FUNCIÓN

6. RECUENTO FISIOPATOLOGICO
DEFICION
MANIFESTACIONE
S CLINICAS
COMPLICACIONES
ETIOLOGIA

7. PARACLINICOS ALTERADOS
PARACLINICOS VALORES ANÁLISIS
PCO2 49.7 ml/hg (35-45) VENTILACIÓN ALVEOLAR
(HIPERCAPNEA)
HCO3 30,9 mmol/l (38-42) ACIDOSIS RESPIRATORIA
PH 7.40 (7.35-7.45) RANGO NORMAL
HB 9 mg/dl (14-16) ANEMIA
HTO 27.7(40.7-50.3) SUMINISTRO INSUFICIENTE
DE GLOBULOS ROJOS.
(ANEMIA)

8. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
FACTORES DE RIESGO
MÉTODOS DIAGNOSTICOS
 Radiografía de tórax
 TAC
 Ecografía.
 Biometría
 La edad
 El medio ambiente
 inmunodeprimido
 Endémica

9. TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION
Toracocentesis
Toracostomía con tubo
Punción puntual en la pared torácica para
aspirar el líquido de la cavidad,
A nivel del quinto y séptimo espacio
intercostal, en la línea media escapular en
dirección postero inferior.
Técnica de Seldinger, se usó una guía metálica
flexible, dilatando e introduciendo el catéter.

10. TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION
FARMACOLÓGICO
INIVIDOR DE LA BOMBA
DE PROTONES
ANTIBIOTICOS
DIURETICO

11. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: M. N. Fecha de Nacimiento: 12 de febrero 1999 Fecha de Historia Clínica: 21/09/2023
Edad: 24 años Peso: 60 kg Talla: 163 cm Sexo: Masculino
Servicio actual: Medicina Interna AREA: Varones 2 Cama: 3
Habitación:12
Lugar de Residencia: Guayaquil – Ecuador Procedencia: Garzota 1 Mz, 445, Sl, 34 Grado de estudios: Primaria
Grupo sanguíneo: O+ Inicio de vida sexual a los 14
años
Inicio de vida sexual a los 14 años N° parejas: 3.
N° Hijos: 0
ANTECEDENTES
APP: VIH AP Quirúrgicos: Ninguno AP Alérgicos: Ninguno

12. CASO CLINICO
EXAMEN FÍSICO HALLAZGOS
Cabeza Normocéfalo
Facies Disneica
Ojos Pupilas reactivas a la luz
Oídos Sin anomalías
Nariz Mucosas secas
Boca y labios Mucosas secas
Cuello Sin adenopatías
Tórax
Simétrico con campos pulmonares con estertores crepitantes, abolición del
murmullo vesicular del lado derecho.
Corazón Ruidos cardiacos taquicárdicos
Abdomen
Blando depresible no doloroso a la palpación con ruidos hidroaéreos presentes.
Aparato Gineco-Urinario Diuresis conservada
Miembros Superiores e inferiores
Edema bimaleolar en miembros inferiores

13. Escala de disnea modificada del
Medical Research Council (mMRC)

14. VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES
PATRÓN
ALTERADO
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS ANÁLISIS DEL PATRÓN
Percepción –
Manejo de la
salud
El paciente refiere tener dos
semanas con el malestar, pero se
tomó un medicamento al ver no
mejora acude al hospital.
Disnea, hipoxemia
Alteración del intercambio gaseoso, dificultad
para respirar, evidenciando en el paciente, tiraje
intercostal y desorientado.
Patrón funcional
de actividad y
ejercicio
Paciente refiere no poder respirar,
fiebre y malestar general.
Taquipnea
Taquicardia
Disnea de medianos
esfuerzos
Saturación 90%.
Patrón alterado ya que se evidencia en el
examen físico, disnea tos productiva con
expectoraciones
Manejo y
tolerancia al
estrés
El paciente indeciso en adecuarse al
tratamiento.
Ansiedad, irritabilidad
No afronta de forma efectiva el tratamiento
adecuado a su enfermedad.

15. PLAN DE CUIDADO. DIAGNÓSTICO REAL
Dominio: 3 Eliminación
Clase: 4 Función respiratoria
Código:
00030
Deterioro del intercambio de gases relacionado con hipoxemia evidenciado por Spo2
90%
Indicadores del NOC
Dominio: II Salud Fisiológica
Clase: E Cardiopulmonar
NOC: 0402 Indicadores Escala N0 P Diana
Estado
respiratorio:
intercambio
gaseoso
 040211: Saturación de
oxígeno (2)
 040213: Hallazgos en la
radiografía de tórax (1)
 040214: Equilibrio entre
ventilación y perfusión
(2)
 040203: Disnea en
reposo (2)
1. Desviación grave del
rango normal
2. Desviación
sustancial del rango
normal
3. Desviación
moderada del rango
normal
4. Desviación leve del
rango normal
5. Sin desviación del
rango normal.
Mantener
a 2
Aumentar a 5
Intervenciones del NIC EVALUACIÖN
Campo: 2 Fisiológico: complejo Paciente se halla en área
de hospitalización con
registros respiratorios
estables y control de
aspiraciones y sangrado.
Se utiliza por parte del
personal sanitario todo
tipo de precauciones a la
técnica de aspirado y
drenaje torácico.
Clase: K Control respiratorio
NIC:  3350: Monitorización respiratoria
 1872: Cuidado del drenaje torácico
 Usar precauciones universales.
 Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
1872: Cuidados del drenaje torácico
 Mantener una higiene adecuada de las manos antes, durante y después de
la inserción o manipulación del tubo de tórax.
 Vigilar los síntomas de la resolución del neumotórax.

16. PLAN DE CUIDADO. DIAGNÓSTICO RIESGO
Dominio: 11 Seguridad/protección
Clase: 1 Infección
Código: 00004 Riesgo de Infección de la herida quirúrgica asociado a inmunosupresión
Indicadores del NOC
Dominio: IV Conocimiento y conducta de salud
Clase: T Control de riesgo y seguridad
NOC: 1924 Indicadores Escala N0 P Diana
Control del
riesgo: proceso
infeccioso
 192426: Identifica los
factores de riesgo de
infección (2).
 192403: Reconoce
conductas asociadas al
riesgo de infección (1).
 192405: Identifica
signos y síntomas de
infección (2).
 192421: Toma medidas
inmediatas para reducir
el riesgo (2).
1. Nunca
demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre
demostrado
Mantener a 2 Aumentar a 3
Intervenciones del NIC EVALUACIÖN
Campo: 4 Seguridad Paciente se halla en
asilamiento en área de
hospitalización, manteniendo
medidas asépticas adecuadas,
se cambian vías centrales y se
administran medicamentos
ordenados por el médico.
Clase: V Control de riesgos
NIC:  6540: Control de infecciones
 Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del
centro.
 Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías.
 Mantener técnicas de aislamiento apropiadas.
 Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

17. PLAN DE CUIDADO. DIAGNÓSTICO BIENESTAR
Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés
Clase: 2 Respuestas de afrontamiento
Código: 00212 Disposición para mejorar la capacidad de recuperación personal
Indicadores del NOC
Dominio: IV Conocimiento y conducta de salud
Clase: Q Conducta de salud
NOC: 1630 Indicadores Escala N0 P Diana
Conducta de
abandono del
consumo de
drogas
 163013: Utiliza
estrategias efectivas de
afrontamiento (2)
 163014: Obtiene ayuda
de un profesional
sanitario (3)
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre
demostrado
Mantener a 4 Aumentar a 5
Intervenciones del NIC EVALUACIÖN
Campo: 3 Conductual Paciente se halla en consultas
periódicas con psicológica,
que recomienda la instrucción
de conocimientos al paciente
para que pueda tener un mejor
afrontamiento a su
enfermedad y régimen
terapéutico.
Clase: O Terapia conductual
NIC: 4310 terapia de actividad
 Fomentar la toma de decisiones responsables acerca de la elección del
estilo de vida.
 Ayudar al paciente a identificar estrategias sustitutorias para reducir
tensiones.

18. CONCLUSIÓN
• EL DERRAME PLEURAL SIGUE SIENDO UNA PATOLOGÍA MUY FRECUENTE EN
NUESTRO MEDIO. SE HA VISTO UN CAMBIO MUY IMPORTANTE EN LA
EPIDEMIOLOGÍA SIENDO ACTUALMENTE EL NEUMOCOCO EL AGENTE
INFECCIOSO MÁS IMPORTANTE. SE DEBEN ESTABLECER NORMAS DE MANEJO
ADECUADAS PARA EVITAR COMPLICACIONES.
• ES IMPORTANTE QUE LOS HÁBITOS DE ESTILO DE VIDA Y OTRAS CONDICIONES
MÉDICAS PUEDEN AUMENTAR EL RIESGO DE TRASTORNOS PLEURALES.

19. • SE RECOMIENDA EXPLICAR DE MANERA DETALLADA LAS
COMPLICACIONES DE CUADRO CLÍNICO A LOS FAMILIARES Y AL
PACIENTE, YA QUE DEBEN ESTAR INFORMADOS EN CASO DE QUE
EXISTIERA UN IMPREVISTO DURANTE EL TRATAMIENTO CLÍNICO O
QUIRÚRGICO.
• SE RECOMIENDA LA OBSERVACIÓN DEL PACIENTE DE MANERA
CONSTANTE POR PARTE DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA Y LA
CORRECTA ASEPSIA DEL LUGAR.
• EN EL CUIDADO DE ENFERMERÍA SE RECOMIENDA AL
PERSONAL: MONITORIZAR LAS CONSTANTES VITALES Y
CARDIOPULMONARES CADA DÍA, VALORAR Y MEDIR EL VOLUMEN
DEL LÍQUIDO DRENADO, VERIFICAR LA CANTIDAD ASPIRADA DE
LÍQUIDO O SECRECIONES.
• SE RECOMIENDA MANIFESTAR CUALQUIER DUDA O SITUACIÓN
POR PEQUEÑA QUE PAREZCA AL MÉDICO ENCARGADO.
RECOMENDACIONES

20. REFERENCIAS
1. Osses J, Gaitán , Nahabedian , Giugno , Malamud. Derrame Pleural. Revista Médica
Respiratoria - Comisión de Neumología Clínica. 2018 Mayo; 3(1).
2. Woodside K, Van Sonnenberg E, Chon K, Loran D, Tocino I, Zwischenberger J. Neumotórax
en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda: fisiopatología, detección y
tratamiento. Medicina de cuidados intensivos. 2023 Enero-Febrero; 18(1).
3. Wang X, Duan J, Han X. Alta incidencia y mortalidad de derrame pleural en pacientes
críticos con COVID-19. Revista Corazón y Pulmón. 2021 Enero-Febrero; 50(1).
4. Chopra A, Al-Tarbsheh A, Shah N, Yagoob H. derrame pleural en pacientes críticos con
infección por COVID-19: incidencia, características clínicas y resultados en un estudio
multicéntrico de casos y controles. Neumología. 2021 Julio; 184.
5. Fujishima S. Manejo basado en guías de la insuficiencia respiratoria aguda y el síndrome
de dificultad respiratoria aguda. Revista de Cuidados Intensivos. 2023 Marzo;(10).
6. Stanford Medicine. Anatomía del sistema respiratorio. [Online].; 2019 [cited 2023 11 06.
Available from:
https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=anatomyoftherespiratorysystem-
85-P04400.