Este documento es una ficha de derivación para atención especializada. Proporciona espacios para incluir los datos de la institución educativa remitente, el director remitente, la institución a la que se deriva el caso, y un breve resumen del caso. El director firma y sella el documento una vez completada la información relevante.

1. 4d
Ficha de derivación para atención especializada
Código de caso ingresado al SíseVe: ……………..
I. Datos de la IE:
Nombre: ……………………………………………………………………..
Dirección: …………………………………………………………………Teléfono…………………………
UGEL: ………………………………………………………DRE………………….
II. Datos del Director
Nombres y apellidos: …………………………………………………………………….Teléfono…………………
Institución a la que se deriva:
( ) Comisaría ( ) Centro de salud
( ) Fiscalía ( ) DRE
( ) UGEL ( ) Otros señalar
Breve resumen del caso:
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Lugar y fecha: …………………………………………………………………………………
Firma y sello del Director de la IE