Este documento describe varias causas de fiebre en el puerperio, incluyendo endometritis, infección urinaria, mastitis y tromboflebitis pélvica. Explica los factores de riesgo, síntomas, diagnóstico y tratamiento de cada una. Resalta que la endometritis es la infección post-parto más frecuente y que el parto por cesárea aumenta significativamente el riesgo. Proporciona recomendaciones para prevenir infecciones quirúrgicas tales como la técnica qu

1. Fiebre en el PuerperioFiebre en el Puerperio
Dra Liliana Vázquez
Médica Infectóloga

2. Fiebre Puerperal
Epidemiología
o ≅ 20% de las puérperas presentan fiebre
o 5-7% es la incidencia global de infección
o Mortalidad Materna: 3,1/100.000 RNv.
Una de las 3 principales causas de mortalidad
materna en el mundo.

3. Fiebre Puerperal
Causas No Infecciosas*
o Fiebre por drogas
o Reabsorción de líquidos y hematomas
o Tensión mamaria
o Cuerpo extraño en el sitio quirúrgico
o Atelectasia pulmonar
* 20% se resuelven espontáneamente en <24 h.

4. Fiebre Puerperal
Causas Infecciosas
o Endometritis
o Infección urinaria
o Infección de herida quirúrgica
o Mastitis o absceso mamario
o Tromboflebitis supurada
o Abscesos pélvicos
o Relacionado a accesos vasculares
o Infección respiratoria baja

5. Endometritis Puerperal
Generalidades
o Es la infección post-parto más frecuente
(2-3% parto vaginal y 5-25% en las cesáreas)
o El parto por cesárea:
• ↑ 20 veces el riesgo de endometritis
• representa el 80% de las muertes por endometritis
o El embarazo gemelar ↑ riesgo de EP e Inf herida qx
o Puede ser Precoz (<24h) o Tardía
(hasta 6 semanas post-parto)
o 5 a 20% de las ptes presentan bacteriemia

6. Endometritis Puerperal
Factores de Riesgo
o Nacimiento por cesárea
o Embarazo no controlado
o Trabajo de parto prolongado
o RPM y Corioamnionitis
o Bacteriuria intraparto
o Nº de tactos vaginales
o Vaginosis bacteriana
o Embarazo gemelar

7. Endometritis Puerperal
Etiología
oE. coli 38,4%.
oS. agalactiae 25%.
oPeptoestreptococcus spp. 15,3%
oBacteroides fragilis 13,3%
oG. vaginalis 11,5%
En las endometritis tardía (48h), 30% son por Clamidia
Son inf. polimicrobianas de la flora genital
habitual
Bosch J y col. Enferm Infecc Microbiol Clin. 1995;13:203-8

8. Endometritis Puerperal
Hallazgos Clínicos
o Fiebre (100%) *
o Compromiso del estado general
o Dolor abdominal bajo
o Dolor a la palpación uterina
o Loquios malolientes
* 75% de los ptes comienzan < 7 días

9. Endometritis Puerperal
Diagnóstico
o Sospecha clínica
o Fiebre sin foco (50%)
o Hemograma y ERS
o Ecografía abdominal
o Cultivos:
• Hemocultivos (+) entre el 10 a 20%
no ayudan al diagnóstico

10. Endometritis Puerperal
Tratamiento
o Antibióticos con cobertura frente a bacilos Gram
(-) y anaerobios (hasta 48 h luego de la defervescencia).
o Evacuación de restos ovulares ?

11. Endometritis
Tratamiento antibiótico
AntibióticosAntibióticos DosisDosis IntervalosIntervalos
Clindamicina +
gentamicina
600mg /
500mg
cada 8 hs/
cada 24 hs
Ceftriaxona +
metronidazol
2g /
500mg
cada 24hs/
cada 8 hs
Amp/sulbactam +
gentamicina
1.5g /
500mg
cada 8hs/
cada 24 hs
Puede completarse por VO con amoxicilina/clavulánico
(500mg c/8hs).

12. Endometritis Puerperal
Prevención
o Lavado de manos
o Guantes estériles p/ tacto vaginal
o ↓ el número de cesáreas
o Minimizar el nº de tactos vaginales
o Profilaxis antibiótica en cesáreas

13. Profilaxis antibiótica en la
Cesárea
Revisión Cochrane 2001
La administración de atb profilácticos en cesárea redujo la
incidencia de episodios de fiebre, endometritis, infección de la
herida, infección urinaria e infecciones postoperatorias graves
Inf de Herida Cesárea RR
0,73 Cesárea electiva
0,36 Cesárea no electiva
0,41 Cesárea s/ indicación específica
Endometritis RR
0,38 Cesárea electiva
0,36 Cesárea no electiva
0,39 Cesárea s/ indicación específica
(81 trabajos evaluados y alrededor de 16000 pts)

14. Infección del Sitio Quirúrgico
(ISQ)
Definición
Se considera a toda complicación infecciosa
relacionada con la cirugía efectuada o cerca de la
incisión quirúrgica (incisional u órgano/ espacio),
dentro de los 30 días del procedimiento quirúrgico
o dentro del año si se realizó un implante.

15. Infección de herida quirúrgica
Incidencia
o 5 - 10 % en operación cesárea
o 0,1 - 2 % de las episiotomías

16. ISQ
A quién culpar…
La mayoría de las ISQ se originan por fallas durante la
cirugía (sólo un pequeño % la adquiriere luego).
•El principal reservorio de microorganismos es la flora
endógena del paciente, por lo que es muy importante la
preparación adecuada del paciente.
•Las fuentes exógenas son el medio ambiente y el personal,
principalmente los que se desempeñan en quirófano.
•La fuente 1ria
de bacterias en el quirófano lo constituye el
equipo quirúrgico (dispersa los microorganismos, especialmente
estafilococos, a partir de su propia piel).

17. Técnica quirúrgica y Tipo de
Cirugía
Aumenta el riesgo de ISQ:
•Tejidos desvitalizados.
•Hematomas (el electrocauterizador, aumenta el riesgo de
ISQ)
•Espacios muertos.
•Ptes con comorbilidades: obesos, diabéticos, con
infecciones en sitios distantes, inmunodeficiencias.
•Operaciones en sitios previamente colonizados, tipo
de cirugía:
• Limpia (1%)
• Limpias-contaminadas (5%)
• Contaminadas (20%)
• Sucias (40%)

18. Preparación del área de la
incisión quirúrgica
• Las combinaciones de clorhexidina + alcohol o iodo +
alcohol son las más utilizadas.
• Un estudio reciente mostró que la tasa de cultivos positivos
de piel fue significativamente menor en los ptes que
utilizaron clorhexidina + alcohol vs iodo + alcohol, y ambos
eran más eficaces que la solución acuosa de
iodopovidona.
• El único ensayo aleatorio publicado, mostró una reducción
superior al 40% de las ISQ (cirugía limpia-contaminada)
que habían recibido chlorhexidina+ alcohol, en
comparación con la solución de iodopovidona.
Br J Surg 2010; 97(11): 1614-1620

19. Técnica quirúrgica
Recomendaciones
• Evitar el sangrado.
• Erradicar los espacios muertos.
• Remover los tejidos desvitalizados (necróticos).
• Reducir la duración de la cirugía.
• Manejar adecuadamente la herida.
• Si el drenaje es absolutamente necesario, usar uno estéril, y
colocado por el contrario abertura. Removerlo lo antes
posible.
Una técnica quirúrgica deficiente no puede ser mejoradaUna técnica quirúrgica deficiente no puede ser mejorada
con el uso de antibióticoscon el uso de antibióticos

20. Heridas cerradas sin drenajes
• Apósito transparente, puede permanecer > 48 h si esta OK.
• Gasa estéril, dejar 24 - 48 h. Cambiar si se encuentra
mojada o sucia. (la gasa debe permanecer seca).
No se recomienda dejar la curación cerrada más de 48 h.
Antes de realizar la curación
• Lavado de manos antiséptico o usar sol. alcohólicas.
• Uso de guantes estériles (siempre) e instrumental estéril
para la curación, cambio y colocación de gasas y/o apósitos
(en todo tipo de cirugía) y con técnica adecuada.
• Limpiar por irrigación, con solución salina estéril, no colocar
antisépticos (iodopovidona, clorhexidina, etc) sobre la
incisión.
• El baño del pte debe realizarse después de las 24 o 48 hs.

21. Manejo de las Heridas Quirúrgicas
Con signos de infección:
•Tomar una muestra para cultivo (por punción de piel sana, no
por hisopado), enviar al laboratorio precisando el sitio de toma
de muestra.
Heridas quirúrgicas que quedan abiertas con pus o
secreción:
•Curar la herida con solución salina estéril, y cubrir con una
gasa estéril.
Herida con cierre por segunda
•Colocar una gasa estéril húmeda y luego, una curación
estéril. Las ventajas de la técnica de la cura húmeda con
hidrocoloides y/o alginatos, está en el menor número de
curaciones requeridas, lo cual disminuye el riesgo de ISQ.
No hay evidencia que sustente el uso de atb tópicos comoNo hay evidencia que sustente el uso de atb tópicos como
monoterapia. (ej: rifampicina spray, mupirocina crema, etc.)monoterapia. (ej: rifampicina spray, mupirocina crema, etc.)

22. Profilaxis antibiótica
quirúrgica
• Las cefalosporinas de 1ra
generación son la droga de
elección (cefalotina o cafazolina).
• La vía de administración es endovenosa.
• Indicar 30 a 60' antes de la incisión quirúrgica (ind anestésica).
• No prolongar más allá de 24 h. La dosis de eficacia
comprobada es la preoperatoria.
• Utilizar una dosis nunca menor a la dosis estándar
terapéutica.

23. Prevención de ISQ
Mantener buenas prácticas durante todo el proceso
ayuda a disminuir los riesgos de ISQ.
•Mejorar el estado de salud del paciente.
•Internarlo lo más cerca al momento quirúrgico.
•Realizar una buena preparación de la piel.
•Uso oportuno y adecuado de la profilaxis antibiótica y
antitetánica.
•Técnica quirúrgica adecuada.
•Curación con procedimiento estéril de la herida quirúrgica.
Ann Surg 2011;253:1082–1093

24. Mastitis puerperal
La afección (infecciosa o no) puede ser leve con
inflamación local, rubor, calor y dolor en la mama
afectada, hasta grave con fiebre, abscesos y
sepsis.
La presentan entre el 2% al 33% de las mujeres
que amamantan

25. Patogenia de la mastitis puerperal
MastitisMastitis

26. Mastitis infecciosa puerperalMastitis infecciosa puerperal
Complicaciones
o Abscesos mamarios (5% a 11% de los casos)
o Recurrencia de la mastitis
o Sepsis materna
o Sepsis neonatal ?

27. Mastitis *
Hallazgos
Clínicos:
• Fiebre > 38ºC
• Compromiso del estado general
• Signos inflamatorios locales: calor, rubor y dolor.
•Laboratorio:
• Leche materna: > 106
leucocitos/campo
> 103
bacterias/ml
* Es responsable del 1-5% de las fiebres post-parto

28. Diagnóstico de mastitisDiagnóstico de mastitis
o Es clínico (mastalgia, escalofríos, mialgias y
fiebre)
o El cultivo de la leche puede ser útil para la
identificación del microorganismo.

29. Mastitis Puerperal
Tratamiento
o Realizar cultivo de la leche materna.
oTrat atb: de elección Clindamicina 300mg c/6–8 h.
Alternativa Cefalexina 1g c/8 h o Eritromicina 500mg
c/6 h.
o Drenaje de la mama.
o Buena hidratación oral.
o Control en 48 horas.

30. Mastitis infecciosa puerperalMastitis infecciosa puerperal
Seguimiento
o Con buena respuesta completar 7 a 10 dias de atb.
o No es necesario suspender la lactancia, a menos que su
hijo sea prematuro y esté internado en la UCIN.
o Si no responde, revisar trat atb con el resultado del
cultivo, y descartar complicaciones
o En mastitis por EBGB, en RNPT, documentar la cura
bacteriológica antes de reiniciar la lactancia.

31. Infección Urinaria
“Es una causa frecuente de fiebre post-parto”
Factores predisponentes:
o Hidrouréter fisiológicoHidrouréter fisiológico
o Uso de sonda vesicalUso de sonda vesical
o Antecedente de bacteriuria asintomáticaAntecedente de bacteriuria asintomática

32. Infección Urinaria
Diagnóstico
o Cuadro clínico
o Urocultivo
o Hemocultivo

33. Parenteral: Cefalotina 1 g c/8 hs.
Ceftriaxona 1-2 g c/24 hs.
AMP/Sulbactam 3 g c/8 hs.
Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g c/8 hs.
Con mejoría clínica: continuar por VO de acuerdo
con el antibiograma. Tiempo total de atb, 10 – 14 días.
Infección urinaria y embarazo
Tratamiento de la pielonefritis

34. TBF Pélvica
Generalidades
o Incidencia: 1 c/2.000 partos.
o↑ en pacientes c/ endometritis (1-2%) y con
infección del sitio operatorio.

35. TBF Pélvica
Factores Predisponentes
o Cambios en los factores de coagulación
(↑ I-II-VII-IX-X).
o Injuria de la pared de las venas.
o Estasis del flujo sanguíneo.

36. TBF Pélvica
Complicaciones
o1/3 de los pacientes presentan TEP.
o Otras:
• Absceso de pulmón.
• Fístula broncopleural.
• Empiema.
• Endocarditis derecha.

37. TBF Pélvica
Clínica
o Fiebre - escalofríos.
+
o Dolor abdominal bajo.
o Falta de respuesta al tratamiento ATB.
o“Fiebre enigmática”.

38. o Venografía.
o Centellografía con galio.
o Ecografía.
o TAC.
o RNM.
o Laparotomía.
TBF Pélvica
Diagnóstico

39. o Antibióticos.
o Tratamiento anticoagulante (heparina EV, x 7-10 días).
o Quirúrgico (?).
TBF Pélvica
Tratamiento

40. Laboratorio:Laboratorio:
•Rec. BlancosRec. Blancos
•UrocultivoUrocultivo
•HemocultivosHemocultivos
Ecografía ginecológica?Ecografía ginecológica?
Descartar:Descartar:
•EPEP
•Inf herida quirúrgicaInf herida quirúrgica
•Inf urinariaInf urinaria
•MastitisMastitis
Evaluar antecedentes, signos y síntomasEvaluar antecedentes, signos y síntomas
Fiebre en el Puerperio
Fiebre (>24h)Fiebre (>24h)
Con todo (-) y con fiebre persistenteCon todo (-) y con fiebre persistente →→EPEP→→ atb empíricosatb empíricos →→
falta de respuesta al atbfalta de respuesta al atb→→TFPTFP

41. Mortalidad Materna
República Argentina, 1997
Causas n 0
/00.000 RN vivos
%
• Abortos 82 12
31
• Causas obstétricas 167 24 %
• Toxemia gravídica 37 5 22
• Sepsis 34 5 20,5
63
• Hemorragia 27 3 16
• Otras causas 69 10 41,5
• Causas obstétricas 16 2 6
“indirectas”
Ministerio de Salud y Acción Social de la NaciónMinisterio de Salud y Acción Social de la Nación
Dirección de Salud Materno-InfantilDirección de Salud Materno-Infantil

42. Principales Causas de Mortalidad
Materna en América Latina
Hemorragia (25%)
Sepsis (14%)
SHE (13%)
Distocia del trabajo de
parto
Manual Obstetricia y Ginecología PUC,
primera edición, 2011, Dra Constanza
Ralph T; Dr. Jorge Carvajal C.
98% de las muertes
ocurren en países en vías
de desarrollo
Para un adecuado manejo de las complicaciones, los
nacimientos deben ser institucionales
En América Latina, las 2
más importantes son en
el Puerperio.
En Argentina es de 7/10.000 RNV, año 2010

43. Mortalidad Materna
Prevención
o Facilitar el acceso a servicios de planificación
familiar.
o Educación para prevenir las ETS.
o Control prenatal precoz
o Cuidado adecuado en el parto y puerperio.
o Prevención, diagnóstico precoz y tratamiento
efectivo de las complicaciones.