El documento resume las infecciones perinatales agrupadas bajo el acrónimo TORCH (Toxoplasmosis, Otras (como VIH y hepatitis), Rubeola, Citomegalovirus y Herpes), que pueden afectar a los recién nacidos. Se describen las características clínicas de estas infecciones y las dificultades en el diagnóstico. Se detalla especialmente la sífilis congénita y el citomegalovirus, incluyendo su manifestaciones, tratamiento y prevención.

1. TORCH Dra Liliana Vázquez

6. Nace RNPTPAEG . Sin controles serológicos maternos Descamasión a predominio de palmas y plantas. Hepatoesplenomegalia Anemia hemolítica

7. Madre primigesta embarazo no controlado. Ingresa a las 36 sem EG en trabajo de parto. Al ex. físico: presenta lesiones papulosas y ulceradas, indoloras de 2 meses de evolución. Refiere ser trabajadora sexual.

8. Niño de 3 m, consulta por rinitis persistente y lesiones en piel. Al ex. físico: pálido con lesiones costrosas en nariz, hepatoesplenomegalia. Madre refiere haber tenido VDRL (+) 4 dil previo al alta, interpretada como falso (+). RN con VDRL (-) al nacimiento no recibió tratamiento antibiótico.

11. Sífilis congénita Signos tempranos Eritema maculopapular con descamación periorificial Pediatric Dermatology2006;23(2):121–123

16. Sífilis en el embarazo Diagnóstico, tratamiento y seguimiento VDRL or RPR En la 1º visita prenatal (-) (+) Iniciar Penicilina Benzatínica 2.4 mill UI, IM y confirmar solicitando FTA-Abs o MHA-TP Negativo Prueba falso (+) Positiv o Evaluar y tratar a la/ las pareja/s sexuales Indicar Penicilina Benzatínica 2.4 mill UI, IM y confirmar solicitando: VDRL, FTA-Abs o MHA-TP, Atg sup HB y HIV. Control con VDRL* mensual hasta el parto. NO SOLICITAR PARA SEGUIMIENTO FTA- Abs o MHA-TP Repetir en el 3er trim y puerperio. Sífilis Pte de riesgo o alta prevalencia de sífilis en la comunidad Completar trat. con Penicilina Benzatínica IM de 2.4mill UI (1 x semana , 3 dosis en total) Si no se puede establecer el tiempo de infección debe recibir 3 dosis en total. Con VDRL (+) y test confirmatorio (+) Penicilina Benzatínica 2.4 mill UI IM. (1 x semana , 3 dosis en total) Si no se puede establecer el tiempo de infección debe recibir 3 dosis en total. Descartar otras ITS. (inf gonocóccica, HIV, Atg sup HB)

21. RNPTBPEG, embarazo controlado Serologías maternas: VDRL (-) 1er y 3er trimestre HIV (-) Atg sup HB (-) IgG p/Chagas x2 (-) IgG p/toxoplasmosis (-) Exámen físico: Hepatoesplenomegalia. Perímetro cefálico p 5. Petequias. Laboratorio : Leucopenia y plaquetopenia GOT y GPT  x 2/3.

22. Diagnóstico Diferencial Toxoplasmosis CMV Hepatoesplenomegalia RCIU ++ ++ ++ ++ Púrpura/equimosis + ++ Calcificaciones cerebrales periféricas periventriculares Microcefalia - Hidrocefalia +++ +++ +++ +++ Coriorretinitis + patognomónica + patognomónica Leucopenia Plaquetopenia GOT/GPT + +++ ++ +++ +++ ++ Diagnóstico IgM e IgA en el RN ó seroconv materna + clínica del RN Viruria/PCR (orina, saliva o sangre)

23. CMV congénito RN hidrópico

26. CMV congénito 5to Congreso de Infectología Pediátrica Mendoza 2005

27. CMV congénito 5to Congreso de Infectología Pediátrica Mendoza 2005

34. CMV infección 1 ria Diagnóstico en la embarazada 52 % 60 % Nigro G. BJOG. 2003 Jun;110(6):572-7 Infección 1ria % Infección recurrente % p Sintomas: fiebre, astenia, mialgias, sindr. gripal 31.4 5 .001 Linfocitosis ( > 40%) 39.2 5.7 .001  transaminasas 35.3 3.9 .001

36. CMV y Embarazo Resultados con γ hiperinmune N= 79 pts CON amniocentesis RN 29/45 con viruria (+) (64%) * Comparando ambos grupos hay una reducción del 40%. Nigro, G. N Engl J Med 2005;353:1350-62 N=55 pts PCR (+) en LA (70%) N=31 pts γ glob 200U/Kg N=14 pts NO γ glob N=10 pts aborto s/ γ glob N=102 pts SIN amniocentesis N=37 pts γ glob 100U/Kg Mensual al parto N= 65 pts no γ glob 37 RN 16%* con CMV congénito 47 RN 18 abortos 40%* con CMV ccongénito ( 3 RN graves)

37. CMV congénito Factores de riesgo materno Pediatr 118 (2), August 2006

38. RNTBPEG (37sem PN:1900g) Focos de eritropoyesis cutánea y petequias. Embarazo controlado. Al interrogatorio refiere rash al final del 1er trim. Ex. Físico: hepatoesplenomegalia, reflejo rojo (-), soplo sistólico 3/6. Laboratorio: RCIU, trombocitopenia.

42. Rubeóla y Embarazo Riesgo fetal --- --- Más de 20 semanas 16% <10% 13 a 20 semanas 52% 34% Entre 8 y 12 semanas 85% 54% Menos de 8 semanas Defectos graves SRC Edad gestacional al momento de la infección

44. Rubeóla Efecto de la vacunación

45. Casos notificados de Rubéola. Argentina, 1979 a 2005 . Campañas y Coberturas de vacunación por Año Introducción SRP al año, 1998 Campañas de seguimiento (SR) Fuente: SINAVE, Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación

50. Chagas Congénito Algoritmo Diagnóstico Madre con serología reactiva (2 pruebas) Parasitemia s eriada (+) Evaluación del RN Serología a los 10 meses (-) Fin del seguimiento (+) Tratamiento Tratamiento (-)

51. Chagas Congénito Diagnóstico con PCR GA: < 6 meses. GB: > 7 meses. (*) Intervalo de confianza 95% J Antimicrob Chemoter 52:441-9, 2003 Sensibilidad (*) Especificidad (*) VPP (*) VPN (*) GA 100 95.1 88 100 GB 75.4 100 100 74 Total 80.3 97.8 97 86

56. Chagas Congénito Posibilidad de curación c/tratamiento Trans R Soc Trop Med Hyg. 76 (3): 334-340,1982 N Edad media al Diagnóstico (rango) Tiempo medio de negativización SC (IC 95) Grupo A 8 2,8 m (15 d-8 m) 6,6 m (3,4-9,8 m) Grupo B 13 49 m (9-120 m) 63,1 m (42,1-84,2 m)

57. Chagas Congénito Tratamiento Cuanto mayor es el tiempo de seguimiento, mayor será la probabilidad de detectar la seronegativización .

59. RNT, parto vaginal, REM<12h . A la semana comienza con algunas lesiones cutáneas, consulta le indican mupirocina local, las lesiones progresan y se interna.

60. Consulta a los 5 días de vida, por lesión en cuero cabelludo. El pte fue un RNT, REM, LAC. Nacimiento con forceps.

68. RNPT, de 35 sem EG. PN:1800g RCIU. Nace por césarea ingresa a la UCIN por prematurez. Serología materna: VDRL, HIV, Atg sup HB, toxoplasmosis (-) del 1er trim. Fondo de ojo : coriorretinitis Ecografia cerebral : calcificaciones cerebrales

69. Diagnóstico Diferencial Toxoplasmosis CMV Hepatoesplenomegalia RCIU ++ ++ ++ ++ Púrpura/equimosis + ++ Calcificaciones cerebrales periféricas periventriculares Microcefalia - Hidrocefalia +++ +++ +++ +++ Coriorretinitis + patognomónica + patognomónica Leucopenia Plaquetopenia GOT/GPT + +++ ++ +++ +++ ++ Diagnóstico IgM e IgA en el RN ó seroconv materna + clínica del RN Viruria/PCR (orina, saliva o sangre)

72. Toxoplasmosis aguda y Embarazo Desmonts G. Infectious of the fetus and the newborn infant.1975:115-32. 0% 0% 59% 3 er trimestre 7% 8% 29% 2 do trimestre 35% 41% 6% 1 er trimestre Muerte fetal/aborto Enfermedad severa Riesgo de infección fetal

77. Toxoplasmosis congénita Secuelas neurológicas Eichenwalt HE,1960 Enf neurol. N (%) Enf general. N (%) Enf subclínica N (%) Retardo mental 69 (89) 25 (81) 2 (50) Convulsiones 58 (83) 24 (81) 2 (50) Espasticidad/Parálisis 53 (76) 18 (58) 0 Severa  de la visión 48 (69) 13 (42) 0 Hidro o microcefalia 31 (44) 2 (6) 0 Sordera 12 (17) 3 (10) 0 Normal 6 (9) 5 (16) 2 (50)

78. Toxoplasmosis congénita Eficacia del trat. durante el embarazo European Reserch Network on Congenital Toxoplasmosis Foulon W. Am J Obstr Gynecol 1999;180:410-5 Tratamiento prenatal N o de madres Tiempo de inf. (sem) promedio Transmisión N o % Secuelas Global N o % Secuelas Severas N o % SI 119 (4 abortos) 18.7 46 38.7 12 10 4 3.5 NO 25 29 18 72 ( p > . 0 5) 7 28 ( p . 0 26) 5 20 ( p . 0 07) Total 144 20.5 64 44 19 13 9 6

86. Toxoplasmosis Diagnóstico prenatal con PCR Hohlfeld et al. NEJM. 1994 : 331(11);695 * Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecográfia. Requiere control con hemogramas semanales PCR en LA % Métodos Convencionales % Sensibilidad 97.4 89.5 Especificidad 100 100 VPP 100 100 VPN 99.7 98.7

88. Toxoplasmosis congénita Sensibilidad diagnóstica * Naessenns A.J. P ediatr 1999;135:714-9 * No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo < 20 sem EG 20-34 sem EG >34 sem EG Total P T. gondii en la placenta 50 % 45 % -- 46 % NS T. gondii en el cordón 67 % 10 % 0 % 16 % NS Ig M en sangre de cordón 8 % 43 % 86 % 42 % .004 Ig A en sangre de cordón 33 % 72 % 67 % 64 % NS Ig M en sangre neonatal 0 % 26 % 100 % 37 % <.001 Ig A en sangre neonatal 11 % 69 % 88 % 62 % .005

89. Toxoplasmosis congénita Sensibilidad diagnóstica * Naessenns A.J. P ediatr 1999;135:714-9 * No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo < 20 sem EG 20-34 sem EG >34 sem EG Total P T. gondii en la placenta 50 % 45 % -- 46 % NS T. gondii en el cordón 67 % 10 % 0 % 16 % NS Ig M en sangre de cordón 8 % 43 % 86 % 42 % .004 Ig A en sangre de cordón 33 % 72 % 67 % 64 % NS Ig M en sangre neonatal 0 % 26 % 100 % 37 % <.001 Ig A en sangre neonatal 11 % 69 % 88 % 62 % .005

90. Toxoplasmosis congénita Sensibilidad diagnóstica * Naessenns A.J. P ediatr 1999;135:714-9 * No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo < 20 sem EG 20-34 sem EG >34 sem EG Total P T. gondii en la placenta 50 % 45 % -- 46 % NS T. gondii en el cordón 67 % 10 % 0 % 16 % NS Ig M en sangre de cordón 8 % 43 % 86 % 42 % .004 Ig A en sangre de cordón 33 % 72 % 67 % 64 % NS Ig M en sangre neonatal 0 % 26 % 100 % 37 % <.001 Ig A en sangre neonatal 11 % 69 % 88 % 62 % .005

94. Toxoplasmosis congénita Tratamiento *Suspender en una solución azucarada, debe prepararse cada semana. Guardar refrigerada. Con coriorretinitis en actividad y/o  de las proteinas en el LCR. Se agrega P rednisona: 1-2 mg/kg/día cada 12 horas VO. McAuley J . Clin Infect Dis. 1994 Jan;18(1):38-72. Medicación Dosis Concentración* Presentación Dosis/ ml Pirimetamina 1 mg/kg/dí a (los dos 1ros días a 2 mg/kg/día ). Luego de 2 a 6 meses, 3 veces por semana. 2mg/ml Fco de 25 ml ½ ml/kg/día Sulfadiazina 100 mg/kg/día, cada 12 hs 100 mg/ml Fco de 50 ml ½ ml/kg/dosis, 2 veces por día Ac. folínico 5-10 mg/kg/día, 3 veces por sem. 1 cpr=5mg Fco x 30 cpr 2 cpr juntos, L-M-V

97. T Toxoplasmosis TBC Sífilis Enterovirus Parvovirus B19 Paludismo C. trachomatis Rubeola CMV Herpes simplex Herpes zoster Hepatitis A,B,C HIV HPV Chagas O R C H

102. Evaluación del screening infectológico durante el embarazo Vázquez L. y col. Congreso de Infectología Pediátrica. Costa Rica 2007 Se evaluaron 320 puérperas, todas con E controlado.

104. CMV Chagas Herpes simplex Hepatitis B C H VIH (AIDS) A Rubéola R Toxoplasmosis Sífilis T S TORCH