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AMENAZA DE
PARTO
PRETÉRMINO
MIP LESLIE MARQUEZ
DEFINICIONES
•Trabajo de Parto Pretérmino (TPPT): Presencia de contracciones
regulares que ocurren antes de la sem. 37 y se asocia con cambios
en el cuello.
• Amenaza de Parto Pretermino (APP): Aparición de
una o más contracciones uterinas en 10 minutos, con
nulas o escasas modificaciones cervicales y con rotura
o no de membranas, en una gestación de menos de 37
semanas, más de 500 y menos de 2500grs
INTRODUCCIÓN
• Uno de los principales problemas en obstetricia
• La principal consecuencia es un bebé prematuro
con complicaciones.
Complicaciones
Respiratorias
Renales
Hemorragias cerebrales
Gastrointestinales Neurológicas
EPIDEMIOLOGÍA
•
Incidencia: 6 – 8% de embarazos.
•
70% de morbi-mortalidad
neonatal y 50% de las
alteraciones neurológicas.
•
Lactantes de raza negra tiene el
doble de posibilidad de morir en
el primer año de vida, 2/3 se
atribuye al parto prematuro
•
Tasas de parto prematuros en
EE.UU son más altas que en otro
países industrializados
FACTORES
PREDISPONENTES
1. INFECCIÓN (40-50%)1. INFECCIÓN (40-50%)
•Vaginosis bacteriana: 1.5 a 3 veces el riesgo↑
•La corioamnionitis clínica: complica el 1 al 5 % de los embarazos a
término y casi el 25 % de los partos pretérmino
•Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis,
•Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococo y Bacteroides
Aunque la causa exacta a menudo se
desconoce, hay una fuerte evidencia
de que la infecciónla infección intrauterina tiene
un papel en el trabajo de parto
prematuro
FACTORES PREDISPONENTES
• Antecedentes gineco-obstétricos
• Factores demográficos
 Edad <17 años o >35 años.
 Bajo nivel socioeconómico y cultural
 Madre soltera
 Raza
 Estilo de vida
 Miomas Submucosos
 Desgarros cervicales
 Peso Previo al embarazo <45 Kg
 Ganancia Insuficiencia o pérdida de
peso durante la gestación
 RPM
 Antecedente PPT
 Abortos recurrentes
 Paridad ≥3
 Malformaciones uterinas
 Incompetencia cervical
• Hábitos y conductas
• Carencia o inadecuado control prenatal.
• Complicaciones medicas
• Complicaciones obstétricas
• Trauma, cx abdominal, enfermedades virales.
 Tabaquismo (20-30%)
 Drogadicción
 Alcoholismo
 Estrés físico y psíquico.
 HTA
 DBT
 Enfermedades
renales
 Anemia
 Sífilis.
FISIOPATOLOGÍA
PREMATUREZ POR INFECCIÓN:
Inflamación Estres Desencadenant
es fisiológicos
Isquemia
uteroplacentari
a
Hemorragia
Corion
Decidua
Il-6
Proteasas Prostaglandinas
RPM Contracciones
TPP
CRF
IL-8 Oxitocina
DIAGNÓSTICO
DIAGNOSTICO
CUADRO CLÍNICO
• Anamnesis: Percepción de dinámica uterina:
momento de inicio, ritmo, frecuencia, pérdida
de líquido o sangre por vagina, otros síntomas
acompañantes.
• Presión pélvica.
• Aumento de descarga vaginal.
• Dolor a nivel lumbar y sacro.
• Dolor abdominal tipo cólico menstrual.
LABORATORIO
• Hemograma completo.
• Glucosa, Urea, Creatinina
• Elemental microscopico de orina.
• Cristalografia.
IMAGENOLOGÍA
• Ecografía Obstétrica
• Determinar la edad gestacional
• Perfil biofísico fetal.
Ecografía Transvaginal
Determinar la longitud del cervix
Determinar tunelización
Puntos de referencia: orificio cervical
interno, canal endocervical y orificio
cervical externo.
Longitud cervical normal en las semanas
22 – 30 (p 50): 35 mm.
EXÁMENES ESPECIALES
•
(>50 ng/ml)
Prueba de Fibronectina
Fetal
.
 Estriol en Saliva •
(E3 >2.1 ng/mL )
Citoquinas
Cervicovaginales
•
IL6-8
 TEST RAPIDO phIGFBP
PLAN
• Prolongar el embarazo hasta lograr
viabilidad fetal.
• Consentimiento informado.
• Prevenir el compromiso materno,
interconsulta otras especialidades
y a UCI Neonatal de ser necesario.
• Falso trabajo de parto pretérmino
• Embarazo de término con error en la edad gestacional
• Retardo en el crecimiento intrauterino
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
•Se debe de llegar a un diagnóstico preciso antes de tomar medidas
1. Medidas generales
• Reposo absoluto
• Semifowler de cubito lateral izquierdo
• Hidroterapia
• Abstinencia de relaciones sexuales
• Utero inhibidor oral: calcioantagonistaUtero inhibidor oral: calcioantagonista
• (nifedipina) o betamimético (terbutalina o fenoterol(nifedipina) o betamimético (terbutalina o fenoterol
• Ecografia (antropometria fetalEcografia (antropometria fetal).).
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
• Comprende dos grandes grupos de
fármacos:
 Los uteroinhibidores y
 Los inductores de la madurez pulmonar
fetal (glucocorticoides)
TABLA 5. FÁRMACOS ÚTERO INHIBIDORES O
TOCOLÍTICOS
Utilizados frecuentemente:Utilizados frecuentemente:
1. Estimulantes de los adrenorecetores beta o betamiméticos:1. Estimulantes de los adrenorecetores beta o betamiméticos:
fenoterol, terbutalina, etiladrianol, ritodrine, salbutamol.fenoterol, terbutalina, etiladrianol, ritodrine, salbutamol.
2. Inhibidores de la prostaglandina-sintetasa: no selectivos2. Inhibidores de la prostaglandina-sintetasa: no selectivos
(indometacina, asa, ibuprofeno) y selectivos (inhibidores de la(indometacina, asa, ibuprofeno) y selectivos (inhibidores de la
ciclooxigenasa tipo 2, nimesulide.ciclooxigenasa tipo 2, nimesulide.
3. Bloqueadores de los canales de calcio o calcioantagonistas:3. Bloqueadores de los canales de calcio o calcioantagonistas:
nifedipina, nimodipine.nifedipina, nimodipine.
4. Sulfato de magnesio (particularmente utilizado en USA)4. Sulfato de magnesio (particularmente utilizado en USA)
5. Donantes de oxido nítrico: Trinitrato de Glicerina.5. Donantes de oxido nítrico: Trinitrato de Glicerina.
6. Bloqueadores de los receptores para oxitocina (atosibán)6. Bloqueadores de los receptores para oxitocina (atosibán)
Tocolíticos
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
-Indometacina
Por via oral o rectal
Para pacientes en los que esta contraindicado los betamiméticos
- Cardiopatas, DM, Hipertiroidismo, Neumopatías
Contraindicado en:
- Ulcera péptica, alergia, disfunción hematológica, enf. renal o hepática
Efectos adversos:
- Gastritis, úlcera péptica, proctitis erosiva, trombocitopenia
- Cierre prematurao del CA, hipertensión pulmonar primaria, menor diuresis
TRATAMIENTO
100 mg vía rectal de dosis inicial, con 25-50mg VO o
VR c/4-6hrs por un máximo de 48hrs
Inhibidores de los canales de Calcio
Nifedipino
-Efectos adversos
Taquicardia refleja, hiperemia cutanea,
cefalea, nauseas, vómitos, hipotensión
Antagonistas de Oxitocina
Atosiban
TOCOLÍTICOS
TRATAMIENTO
Bolo inicial de 6.7mg, seguido de
300mcg por min por 3hrs, luego
100mcg por min a completar 48 hrs
TRATAMIENTO
Agonistas de los receptores betaadrenérgicos
Orciprenalina
Se aplica a una dosis terapéutica inicial de 5
ug/min, con incrementos cada 30 minutos de 5
ug/min hasta un máximo de 25 ug.
Efectos adversos: Taquicardia fetal
NEUROPROTECCIÓN
Antagonistas de Calcio
Sulfato de Magnesio
-Efectos adversos mínimos
-Puede surgir hipermagnesemia con secuelas graves
Corticoestoroides
• Maduración pulmonar
• Antes de las 34 semanas
• Efecto máximo si el niño nace 24 hrs y antes de 7 días del
tratamiento.
SDR 1----------------------------- disminuye 70%
Hemorragia intraventricular ----------------40%
Enterocolitis necrosante---------------------65 %
TRATAMIENTO
FASE EDAD GESTACIONAL PRINCIPALES
EVENTOS
Embrionaria 3-7s Desarrollo de vías aéreas
mayores
Pseudoglandular 7-17s Aparición de circulación
pulmonar
Desarrollo del árbol
bronquial hasta
bronquiolos terminales
CANALICULAR 17-27s Formación de acinos
Crecimiento del lecho
capilar
Diferenciación
epitelial, aparece
surfactante
Sacular 28-36s Formación de espacios
aéreos transitorios
DESARROLLO PULMONAR
ESQUEMAS DE MADURACIÓN
PULMONAR
Antibióticos
•Si la causa es infecciosa..Ampilcilina, Gentamicina.
•De amplio espectro para ruptura prematura de membranas
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFÍA
• Amenaza de parto pretérmino, Protocolos
asistenciales en obstetricia, Junio 2012
• Diagnóstico y manejo del parto pretérmino,
Mexico, Secretaria de salud 2009
• Protocolo: Amenaza de Parto Pretérmino
Protocols de medicina fetal i perinatal hospital
clínic- hospital saint Joan de Déu- universitat de
barcelona
• Uteroinhibidores actuales para el manejo de
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Amenaza de parto pretermino

  • 2. DEFINICIONES •Trabajo de Parto Pretérmino (TPPT): Presencia de contracciones regulares que ocurren antes de la sem. 37 y se asocia con cambios en el cuello. • Amenaza de Parto Pretermino (APP): Aparición de una o más contracciones uterinas en 10 minutos, con nulas o escasas modificaciones cervicales y con rotura o no de membranas, en una gestación de menos de 37 semanas, más de 500 y menos de 2500grs
  • 3. INTRODUCCIÓN • Uno de los principales problemas en obstetricia • La principal consecuencia es un bebé prematuro con complicaciones. Complicaciones Respiratorias Renales Hemorragias cerebrales Gastrointestinales Neurológicas
  • 4. EPIDEMIOLOGÍA • Incidencia: 6 – 8% de embarazos. • 70% de morbi-mortalidad neonatal y 50% de las alteraciones neurológicas. • Lactantes de raza negra tiene el doble de posibilidad de morir en el primer año de vida, 2/3 se atribuye al parto prematuro • Tasas de parto prematuros en EE.UU son más altas que en otro países industrializados
  • 5. FACTORES PREDISPONENTES 1. INFECCIÓN (40-50%)1. INFECCIÓN (40-50%) •Vaginosis bacteriana: 1.5 a 3 veces el riesgo↑ •La corioamnionitis clínica: complica el 1 al 5 % de los embarazos a término y casi el 25 % de los partos pretérmino •Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis, •Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococo y Bacteroides Aunque la causa exacta a menudo se desconoce, hay una fuerte evidencia de que la infecciónla infección intrauterina tiene un papel en el trabajo de parto prematuro
  • 6. FACTORES PREDISPONENTES • Antecedentes gineco-obstétricos • Factores demográficos  Edad <17 años o >35 años.  Bajo nivel socioeconómico y cultural  Madre soltera  Raza  Estilo de vida  Miomas Submucosos  Desgarros cervicales  Peso Previo al embarazo <45 Kg  Ganancia Insuficiencia o pérdida de peso durante la gestación  RPM  Antecedente PPT  Abortos recurrentes  Paridad ≥3  Malformaciones uterinas  Incompetencia cervical
  • 7. • Hábitos y conductas • Carencia o inadecuado control prenatal. • Complicaciones medicas • Complicaciones obstétricas • Trauma, cx abdominal, enfermedades virales.  Tabaquismo (20-30%)  Drogadicción  Alcoholismo  Estrés físico y psíquico.  HTA  DBT  Enfermedades renales  Anemia  Sífilis.
  • 10. Inflamación Estres Desencadenant es fisiológicos Isquemia uteroplacentari a Hemorragia Corion Decidua Il-6 Proteasas Prostaglandinas RPM Contracciones TPP CRF IL-8 Oxitocina
  • 13. CUADRO CLÍNICO • Anamnesis: Percepción de dinámica uterina: momento de inicio, ritmo, frecuencia, pérdida de líquido o sangre por vagina, otros síntomas acompañantes. • Presión pélvica. • Aumento de descarga vaginal. • Dolor a nivel lumbar y sacro. • Dolor abdominal tipo cólico menstrual.
  • 14. LABORATORIO • Hemograma completo. • Glucosa, Urea, Creatinina • Elemental microscopico de orina. • Cristalografia.
  • 15. IMAGENOLOGÍA • Ecografía Obstétrica • Determinar la edad gestacional • Perfil biofísico fetal. Ecografía Transvaginal Determinar la longitud del cervix Determinar tunelización Puntos de referencia: orificio cervical interno, canal endocervical y orificio cervical externo. Longitud cervical normal en las semanas 22 – 30 (p 50): 35 mm.
  • 16. EXÁMENES ESPECIALES • (>50 ng/ml) Prueba de Fibronectina Fetal .  Estriol en Saliva • (E3 >2.1 ng/mL ) Citoquinas Cervicovaginales • IL6-8  TEST RAPIDO phIGFBP
  • 17. PLAN • Prolongar el embarazo hasta lograr viabilidad fetal. • Consentimiento informado. • Prevenir el compromiso materno, interconsulta otras especialidades y a UCI Neonatal de ser necesario.
  • 18. • Falso trabajo de parto pretérmino • Embarazo de término con error en la edad gestacional • Retardo en el crecimiento intrauterino DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
  • 19. •Se debe de llegar a un diagnóstico preciso antes de tomar medidas 1. Medidas generales • Reposo absoluto • Semifowler de cubito lateral izquierdo • Hidroterapia • Abstinencia de relaciones sexuales • Utero inhibidor oral: calcioantagonistaUtero inhibidor oral: calcioantagonista • (nifedipina) o betamimético (terbutalina o fenoterol(nifedipina) o betamimético (terbutalina o fenoterol • Ecografia (antropometria fetalEcografia (antropometria fetal).). TRATAMIENTO
  • 20. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • Comprende dos grandes grupos de fármacos:  Los uteroinhibidores y  Los inductores de la madurez pulmonar fetal (glucocorticoides)
  • 21. TABLA 5. FÁRMACOS ÚTERO INHIBIDORES O TOCOLÍTICOS Utilizados frecuentemente:Utilizados frecuentemente: 1. Estimulantes de los adrenorecetores beta o betamiméticos:1. Estimulantes de los adrenorecetores beta o betamiméticos: fenoterol, terbutalina, etiladrianol, ritodrine, salbutamol.fenoterol, terbutalina, etiladrianol, ritodrine, salbutamol. 2. Inhibidores de la prostaglandina-sintetasa: no selectivos2. Inhibidores de la prostaglandina-sintetasa: no selectivos (indometacina, asa, ibuprofeno) y selectivos (inhibidores de la(indometacina, asa, ibuprofeno) y selectivos (inhibidores de la ciclooxigenasa tipo 2, nimesulide.ciclooxigenasa tipo 2, nimesulide. 3. Bloqueadores de los canales de calcio o calcioantagonistas:3. Bloqueadores de los canales de calcio o calcioantagonistas: nifedipina, nimodipine.nifedipina, nimodipine. 4. Sulfato de magnesio (particularmente utilizado en USA)4. Sulfato de magnesio (particularmente utilizado en USA) 5. Donantes de oxido nítrico: Trinitrato de Glicerina.5. Donantes de oxido nítrico: Trinitrato de Glicerina. 6. Bloqueadores de los receptores para oxitocina (atosibán)6. Bloqueadores de los receptores para oxitocina (atosibán)
  • 22. Tocolíticos Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas -Indometacina Por via oral o rectal Para pacientes en los que esta contraindicado los betamiméticos - Cardiopatas, DM, Hipertiroidismo, Neumopatías Contraindicado en: - Ulcera péptica, alergia, disfunción hematológica, enf. renal o hepática Efectos adversos: - Gastritis, úlcera péptica, proctitis erosiva, trombocitopenia - Cierre prematurao del CA, hipertensión pulmonar primaria, menor diuresis TRATAMIENTO 100 mg vía rectal de dosis inicial, con 25-50mg VO o VR c/4-6hrs por un máximo de 48hrs
  • 23. Inhibidores de los canales de Calcio Nifedipino -Efectos adversos Taquicardia refleja, hiperemia cutanea, cefalea, nauseas, vómitos, hipotensión Antagonistas de Oxitocina Atosiban TOCOLÍTICOS TRATAMIENTO Bolo inicial de 6.7mg, seguido de 300mcg por min por 3hrs, luego 100mcg por min a completar 48 hrs
  • 24. TRATAMIENTO Agonistas de los receptores betaadrenérgicos Orciprenalina Se aplica a una dosis terapéutica inicial de 5 ug/min, con incrementos cada 30 minutos de 5 ug/min hasta un máximo de 25 ug. Efectos adversos: Taquicardia fetal
  • 25. NEUROPROTECCIÓN Antagonistas de Calcio Sulfato de Magnesio -Efectos adversos mínimos -Puede surgir hipermagnesemia con secuelas graves
  • 26. Corticoestoroides • Maduración pulmonar • Antes de las 34 semanas • Efecto máximo si el niño nace 24 hrs y antes de 7 días del tratamiento. SDR 1----------------------------- disminuye 70% Hemorragia intraventricular ----------------40% Enterocolitis necrosante---------------------65 % TRATAMIENTO
  • 27. FASE EDAD GESTACIONAL PRINCIPALES EVENTOS Embrionaria 3-7s Desarrollo de vías aéreas mayores Pseudoglandular 7-17s Aparición de circulación pulmonar Desarrollo del árbol bronquial hasta bronquiolos terminales CANALICULAR 17-27s Formación de acinos Crecimiento del lecho capilar Diferenciación epitelial, aparece surfactante Sacular 28-36s Formación de espacios aéreos transitorios DESARROLLO PULMONAR
  • 29. Antibióticos •Si la causa es infecciosa..Ampilcilina, Gentamicina. •De amplio espectro para ruptura prematura de membranas TRATAMIENTO
  • 30.
  • 31. BIBLIOGRAFÍA • Amenaza de parto pretérmino, Protocolos asistenciales en obstetricia, Junio 2012 • Diagnóstico y manejo del parto pretérmino, Mexico, Secretaria de salud 2009 • Protocolo: Amenaza de Parto Pretérmino Protocols de medicina fetal i perinatal hospital clínic- hospital saint Joan de Déu- universitat de barcelona • Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretérmino, Anales medicina, Junio 2010

Notas del editor

  1. GPC 20.1-36.6 opeso igual o mayor a 500g y que respira y/o manifiesta señales de vida -
  2. La fibronectina fetal se usa de las 24-34sdg La medición de la longitude cervical se usa de la sem 20.1-34
  3. No deben utilizarse como terapia de mantenimiento ni de repetición Se recomienda en menores de 32sdg
  4. No mejoran resultado perinatal Pueden prolongar el embarazo de 2-7 días permitiendo maduración pulmonar
  5. Una vez que se inhibe el trabajo de parto, se debe mantener la misma dosis por 60 minutos, posteriormente ir disminuyendo 2.5 g/min cada 30 minutos, hasta llegar a la mínima dosis efectiva. Se debe mantener esta dosis por 12 horas.
  6. Debe considerarse desde la viabilidad hasta las 31.6 sdg Dosis inicial 4g Iva pasar en30min seguidos de 1gr por hora de matenimiento hasta el parto
  7. 24-34 sdg
  8. No prolonga la gestación solo utilizar en caso de estreptococo bhemolitico