Este documento discute las infecciones fetales por toxoplasmosis y CMV. Ambas infecciones pueden causar morbilidad y mortalidad fetal si no se diagnostican y tratan durante el embarazo. La toxoplasmosis puede causar compromiso neurológico en el feto, mientras que el CMV puede causar hipoacusia, trastornos del lenguaje y déficit intelectual. Es importante realizar estudios serológicos durante el embarazo para detectar estas infecciones de manera oportuna.

1. INFECCIÓN FETAL POR
TOXOPLASMOSIS Y CMV
Dra Liliana Vázquez
Médica Infectóloga

2. Toxoplasmosis y CMV
• No son patologías que se evalúen en el control
rutinario durante el embarazo.
Porque son importantes ?Porque son importantes ?
• En ambas, intervenciones oportunas de
diagnóstico y tratamiento durante el embarazo,
mejoran la morbimortalidad del fetal.

3. Toxoplasmosis congénita (TxC)
El 80% de los niños con TxC se encuentranEl 80% de los niños con TxC se encuentran
asintomáticosasintomáticos al naceral nacer

4. Toxoplasmosis congénita
Compromiso neurológico
oHidro o microcefalia.
oCalcificaciones cerebrales.
oConvulsiones.
oDisminución del C.I.
oHipoacusia uni o bilateral.

5. ConcepciónConcepción 1er trimestre1er trimestre 2do trimestre2do trimestre
5%
40%
80%
NacimientoNacimiento
Probabilidad de
Infección Congénita
severidad de los
signos y síntomas
Toxoplasmosis y Embarazo
Riesgo de Infección fetal

6. Dificultades en la Interpretación
serológica de Toxoplasmosis
durante el embarazo
• 20% de la pacientes tendrán un título de IgG positivo.
• La mayoría de las pacientes no tiene una IgG previa al
embarazo, que permita interpretar los resultados.
• Las IgG positivas más allá del 1er trimestre son
dificiles de interpretar.
• La IgM tiene falsos positivos y positivos persistentes.
• Los laboratorios no congelan suero, y es dificil
procesar sueros pareados para curva serológica.

7. Toxoplasmosis congénita
Epidemiología
Vázquez L. VIII Congreso Panam. de Infectología. 1997
Riesgo de
Toxoplasmosis
Congénita
30%

8. Toxoplasmosis congénita
Eficacia del trat. durante el embarazo
European Reserch Network on Congenital Toxoplasmosis
TratamientoTratamiento
PrenatalPrenatal
NNoo
dede
madresmadres
Tiempo deTiempo de
inf. (sem)inf. (sem)
promediopromedio
TransmisiónTransmisión
%%
SecuelasSecuelas
Global %Global %
SecuelasSecuelas
Severas %Severas %
SI 119
(4 abortos)
18.7 38.7 10 3.5
NO 25 29 72
(p>.05)
28
(p.026)
20
Total 144 20.5 44 13 6
Foulon W. Am J Obstr Gynecol 1999;180:410-5
* (p.007)
*

9. Toxoplasmosis
Cinética de los anticuerpos

10. Toxoplasmosis y Embarazo
Estudios serológicos
Como diferenciar Infección aguda de pasada?:
• Pedir la 1er
muestra con < 12 semanas de EG.
• Solicitar estudio de IgG x 2 por IFI (con 15 días de
diferencia) pareada (procesadas al mismo tiempo, en el mismo
laboratorio, con la misma técnica).
• Solicitar IgM (dentro del 1er trimestre). Resultado negativo
descarta la infección reciente.
• Con IgM (+) solicitar test de avidez.

11. Toxoplasmosis y Embarazo
Metodología Diagnóstica
Test de avidez
Diferencia infección reciente, de pasada.
Mide la afinidad de las IgG específicas.
La afinidad  a partir de los 3 a 5 meses, luego
de la infección aguda.
La alta avidez, tiene alta predicción de infección
pasada.
Suter,B.J. Schweiz Med Wochenschr; 129(49):1938-41,1999
Suzuki,LA. Med Microbiol, 50(1):62-70,2001
Hedman J. Infect.Dis,159:736-740,1989

12. UREA 6MUREA 6M
UREA 6MUREA 6M
PBSPBS
Indice de avidez = OD urea /OD PBS
Alta avidez: Infección pasada
Baja avidez: Infección aguda ?
Test de avidez
PBSPBS

13. Paciente
susceptible
Negativo
Recomendaciones
higiénico-dietéticas
Control serológico (IgG)
<12 semanas EG.
20-22 semanas EG.
Cercano al parto.
ToxoplasmosisToxoplasmosis
pasadapasada
PositivoPositivo
NegativaNegativa PositivaPositiva
Derivación a laboratoriosDerivación a laboratorios
especializadosespecializados
o IgG pareada con 3 sem de intervaloIgG pareada con 3 sem de intervalo
o IgM, IgA, IgE (ISAGA, ELISA)IgM, IgA, IgE (ISAGA, ELISA)
o Test de avidezTest de avidez
Toxoplasmosis y Embarazo
IgG para ToxoplasmosisIgG para Toxoplasmosis
(ELISA o IFI)(ELISA o IFI)
Solicitar IgMSolicitar IgM
o Falso (+)Falso (+)
o Inf. de <2 añosInf. de <2 años
o Inf. agudaInf. aguda

14. Serología para Toxoplasmosis
Interpretación en la embarazada
Con IgG (+) para toxoplasmosis < 12 sem de EG
En 9 mesesEn 9 meses →→ 6/10.000 embarazadas IgG (-)6/10.000 embarazadas IgG (-)

15. Toxoplasmosis aguda
Tratamiento en la Embarazada
DrogasDrogas FormaForma
ComercialComercial
EmbarazadaEmbarazada
Esquema 1Esquema 1 Pirimetamina1
1 cpr = 25 mg 25 a 50 mg/día, en 1 ó 2 tomas al día
Sulfadiazina2
1 cpr = 500 mg 4 g/día, en 4 tomas al día
Ac folínico 1 cpr = 15 mg 15 mg/dosis, tres veces por semana.
Esquema 2Esquema 2 Espiramicina 1 cpr = 1 g 3 g/día, en 3 tomas al día.

16. Toxoplasmosis
Diagnóstico prenatal con PCR*
PCR en LA
%
Métodos
Convencionales
%
SensibilidadSensibilidad 97.4 89.5
EspecificidadEspecificidad 100 100
VPPVPP 100 100
VPNVPN 99.7 98.7
Hohlfeld et al. NEJM. 1994::331(11);695
*Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecografía*Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecografía

17. Objetivo del control serológico de
Toxoplasmosis durante el embarazo
Detectar a las ptesDetectar a las ptes IgG (-),IgG (-), educarlas yeducarlas y
controlarlas durante el embarazo.controlarlas durante el embarazo.
80% de las pacientes
van a tener IgG (-)

18. Recomendaciones para las pacientes
IgG (-) para toxoplasmosis
• Comer carne bien cocida.
• Consumir agua potable.
• Lavarse bien las manos luego de manipular carne cruda o
vegetales frescos.
• Limpiar bien las superficies y utensilios de la cocina que
tuvieron contacto con la carne cruda.
• No ingerir vegetales crudos, cuando no se pueda asegurar
que fueron bien lavados.
• Si realiza trabajos de jardinería, usar guantes y luego
lavarse bien las manos.
• Evitar el contacto con gatos y sus excretas.
* Thulliez P. Scand J Dis 1992;84(S)70-4. Foulon W. Obst Gynaecol 1988;72(3):363-8
 63%* el riesgo63%* el riesgo de infecciónde infección

19. Evaluación de Pesquisa
Infectológica durante el Embarazo
El 93% de las ptes tuvo CS durante el E, pero sólo en el 34 % fueEl 93% de las ptes tuvo CS durante el E, pero sólo en el 34 % fue
adecuadamente evaluada.adecuadamente evaluada.
N = 320 pts
Vázquez L. SLIPE 2007

20. Toxoplasmosis y embarazo
Screening de rutina
Ventajas
oIdentificación de ptes susceptibles.
oEducación y control serológico.
o la morbilidad neonatal, a través del tratamiento de la
infección aguda, durante el embarazo.
oIdentificación precoz y trat. de los RN infectados..

21. Toxoplasmosis y embarazo
Screening de rutina
Desventajas
oAlto costo de la pesquisa vs la baja frecuencia de la
infección.
oDificultades para definir infección reciente en pacientes con
serología positiva:
• Persistencia de marcadores de inf. aguda (IgM e IgA).
• Controles tardíos durante el embarazo.
oCosto económico y emocional de las interpretaciones
inadecuadas durante el embarazo.

22. CMV

23. CMV congénito
Secuelas
Sintomático
%
Asintomáticos
%
Hipoacusia unilateral 58 7.4
Hipoacusia bilateral 37 2.7
Transtornos del lenguaje 27 1.7
Coriorretinitis 20.4 2.5
Déficit intelectual 55 3.7
Microcefalia, convulsiones,
parálisis
52 3.7
Muerte 5.8 0.3
TOTAL DE SECUELASTOTAL DE SECUELAS 90%90% 10%10%
Stagno, S. N Engl J Med. 1985;313(20):1270
10%10% 90%90%

24. CMV congénito
Impacto en la Salud Pública
EEUU* Argentina
RN vivos/año
(promedio de Infección congénita)
4.000.000
1%
700.000
1%
RN con CMV congénitoRN con CMV congénito 40.00040.000 7.0007.000
CMV Congénito Sintomático (7%)
* Con Enfermedad fetal (12%)
* Sobrevivientes con secuelas (90%)
2.800
336
2.118
490
59
368
CMV Congénito Asintomático (93%)
* Con secuelas (15%)
37.200
5.580
6.510
976
Total de secuelas o muerte (13%)Total de secuelas o muerte (13%) 5.1345.134 910910
* Stagno S. N Engl J Med. 1992 Mar 5;326(10):663

26. Citomegalovirus (CMV)
La prevalencia con la edad y varía
según antecedentes étnicos,
socioeconómicos y geográficos:
• Mayor en los países en desarrollo y
con más bajo NSE.
Mujeres en edad fértil (Argentina): 60-80%
• Tasa de adquisición CMV: 2%/ año en
las mujeres de mediano-alto NSE vs
6%/año mujeres de menor NSE.
Virus DNA, de la familia Herpes virus

27. CMV
Transmisión
Requiere contacto cercano o
íntimo con fluidos o
secreciones.
Fuente de infección materna:
•Pareja sexual.
•Niños pequeños que asisten a
guarderías.

28. CMV
Niños en guardería
• 50% de los niños
susceptibles (de1-3 años)
que asisten a guarderías,
adquieren el CMV.
• 33% de las madres
seronegativas se
infectan dentro de 3-7
meses.
Pass, NEJM 1987
Adler SP, Pediatr J 1988

29. CMV
Transmisión perinatal
Las vías de infección:
• Intrauterina (infección 1ria
, reactivación o
reinfección) es la responsable del CMV congénito
• Intraparto: 30-50% (reactivación)
• Postnatal: lactancia materna (30% -70%); transfusión
de sangre (10-30%, prematuro PN <1250 g),
• Horizontal (adquirida en la nursery): raro

30. CMV durante el embarazo
Riesgo de infección fetal
Stagno S. JAMA.1986; 256:1904–8.
Bodéus M. J ClinVirol. 2010;47:201 – 2.
Enders, G. J Clin Virol. 2011;52:244 – 6.
Los hijos de madres conLos hijos de madres con
IgG (+) para CMV previa,IgG (+) para CMV previa,
tienen una deltienen una del 67%67% dede
riesgo de CMV congénito,riesgo de CMV congénito,
vsvs los hijos de mujereslos hijos de mujeres
inicialmente IgG (-)inicialmente IgG (-)
Fowler KB. JAMA 2003; 289:1008-11.
Riesgo de CMVRiesgo de CMV
congénito encongénito en
reactivaciónreactivación
0,2%0,2%

31. Secuelas neurológicas
CMV congénito
<14 Sem.EG
> 14Sem.EG
sordera
retardo
m
ental
compromiso
multisistémico
Pass RF. J Clin Virol 2006;35:216

32. CMV congénito
Secuelas
Primoinfección
%
Reactivación
%
Hipoacusia unilateral 13 5.4
Hipoacusia bilateral 8.3 0
Transtornos del lenguaje 7.5 0
Déficit intelectual 13.2 0
Coriorretinitis 6.3 1.9
Otras afecc. neurológicas 6.4 1.6
Muerte 2.4 0
Tipo de infección materna
Stagno, S. N Engl J Med. 1985;313(20):1270

33. CMV agudo
Manifestaciones Clínicas (N= 244 mujeres
embarazadas)
Signos y SíntomasSignos y Síntomas N (%) de MujeresN (%) de Mujeres
Ausente 78 (32)
Presente 166 (68)
Fiebre 100 (60)
Fatigua 81 (49)
Cefaleas 44 (27)
Artralgias/Mialgias 25 (15)
Rinitis 25 (15)
Faringitis 23 (14)
Tos 16 (10)
Aumento de enz
hepáticas
60 (36)
Linfocitosis 20 (12)
Síntomas o anormalidades por pte
Uno 49 (29)
Dos 48 (29)
Tres o más 70 (42)
Revello G. Clin. Microbiol. Rev. 2002:15 (4); 680-715

34. CMV infección aguda
Diagnóstico en la embarazada
Dificultades
• No tenemos IgG previa.
• IgG pareada, no sirve.
Tiene una curva lenta de
ascenso de IgG
• IgM tiene falsos (+) con
otras infecciones virales
(Parvovirus B19, Epstein Barr Virus,
etc), y están presentes en
las reactivaciones.

35. CMV
Test de avidez
Revello G. Clin. Microbiol. Rev. 2002:15 (4); 680-715
Alta avidezAlta avidez inf de más de 4-6 m de evolución.inf de más de 4-6 m de evolución.
Baja avidezBaja avidez, interpretar en el contexto del, interpretar en el contexto del
resto de los resultados serológicos.resto de los resultados serológicos.

36. CMV
Diagnóstico prenatal
Muestra
clínica
Metodología
utilizada
Resultado Nº`fetos S
%
E
%
VPP
%
VPN
%
Infect No infect
Sangre
fetal
Antigenemia Neg 13 35
64 100 100 73Pos 23 0
PCR en
sangre
Neg 5 27
85 100 100 85Pos 28 0
IgM antibody Neg 15 36
57 100 100 71Pos 20 0
LA Aislamiento
Viral
Neg 8 44
82 100 100 85Pos 36 0
PCR Neg 3 38
93 100 100 93Pos 38 0
Revello G. Clin. Microbiol. Rev. 2002:15 (4); 680-715
N= 88 fetos y 86 embarazadas con Inf aguda por CMV durante el embarazoN= 88 fetos y 86 embarazadas con Inf aguda por CMV durante el embarazo

37. CMV congénito
Diagnóstico Prenatal
Enders G. Prenat Diag 2001;21:362

38. CMV congénito
Relación entre CV y sordera
Bonapa, S. J Pediatr. 2005 Jun;146(6):817

39. N= 79 ptsN= 79 pts CONCON amniocentesisamniocentesis
RN 29/45 con viruria (+)
(64%)
* Comparando ambos grupos* Comparando ambos grupos
hay una reducción del 40%.hay una reducción del 40%.Nigro, G. N Engl J Med 2005;353:1350-62
CMV y Embarazo
γ hiperinmune para CMV

40. CMV agudo durante el embarazo
γ hiperinmune específica
γ HI CMV
Control
Tratamiento Prevención
N=15 N=63%
50%
16%
40%
Nigro, G. N Engl J Med 2005;353:1350-62

41. CMV congénito
Evaluación de la audición al nacimiento vs 12 m
Igual o PeorIgual o Peor
VALGANCICLOVIR ORVALGANCICLOVIR OR
66 mesesmeses de tratamientode tratamiento
Normal o Mejor
NO TRATAMIENTONO TRATAMIENTO

42. VALGANCICLOVIR 6 sem vs 6
meses
Bayley III. Resultado a los 24 meses
COMPONENTECOMPONENTE TRATAMIENTOTRATAMIENTO pp
6 semanas 6 meses
COGNITIVO 76,0 ± 2,6 84,4 ± 2,6 0,0236
LINGUISTICO 72,5 ± 2,9 84,6 ± 2,9 0,0037
COMUNICACIÓN RECEPTIVA 5,2 ± 0,5 7,3 ± 0,5 0,0027
COMUNICACIÓN EXPRESIVA 5,5 ± 0,5 7,3 ± 0,5 0,0158
MOTOR 74,1 ± 3,2 85,5 ± 3,3 0,0130
MOTRICIDAD FINA 6,4 ± 0,6 8,0 ± 0,6 0,0566
MOTRICIDAD GRUESA 5,3 ± 0,5 7,0 ± 0,5 0,0198
P < 0,0071 (=0,05/7) se consideró estadísticamente significativo
Kimberly D. N Engl J Med 2015;372:933-43.

43. Casos
N=150 (%)
Control
N= 369 (%)
OR
(IC 95%)
Madre < 25 añosMadre < 25 años 138138 (92)(92) 278278 (75.3)(75.3) 3.83.8 (2.0-7.8)(2.0-7.8)
Primipara 82 (54.7) 159 (43.1) 1.6 (1.1-2.4)
Convive con niños <6 años 68 (45.3) 184 (49.9) 0.8 (0.6-1.2)
> 3 convivientes 92 (61.3) 189 (51.2) 1.5 (1.0-2.3)
Cuidado de niños <3 años 100 (70.4) 174 (47.2) 2.7 (1.7-4.1)
Cuidado de niños <6 añosCuidado de niños <6 años 109109 (76.8)(76.8) 201201 (54.5)(54.5) 2.82.8 (1.8-4.4)(1.8-4.4)
Debut sexual < 16 años 73 (51.4) 169 (45.8) 1.2 (0.8-1.9)
Debut sexual, < 2 años 40 (28.2) 49 (13.3) 2.6 (1.6-4.2)
CMV congénito
Factores de riesgo materno
Fowler K. Pediatrics 2006; 118 (2): 287-292

45. CMV congénito
Prevención
• Evitar el contacto con saliva, secr.
respiratorias y orina, con niños.
• No comparta los utensilios de cocina.
• No coma los restos de comida que
dejan en el plato.
• No limpie el chupete de su hijo, con su
boca
• Lávese las manos luego de cambiarle
los pañales, acompañarlo al baño o
limpiarle la nariz.
• Lave periódicamente los juguetes que
se llevan a la boca.
Modificado de Adler, S. Pediatr Rev 2007;28:92

46.  Mujeres (embarazadas o que intentaban un embarazo), aleatoriizadas:
• Intervención: el lavado de manos, uso de guantes, evitando el tipo de contacto íntimo con el niño .
• Grupo de control: no hay instrucciones, no hay información
Adler SP. Pediatr Infect Dis J. 1996;15(3):240, Adler SP. J Pediatr. 2004;145(4):485
Seroconversión:
 Grupo C: 8/17 mujeres
 Grupo E: 4/11 mujeres.
 Grupo A: 2/8 mujeres
 Ninguno de 14 mujeres
embarazadas
N: 166 Mujeres
CMV(-), con hijo <3
años, que asiste a
guardería .
8% (4/51) de las
mujeres
seroconvirtió.

47. Encuesta del ACOG a Obstetras
Prevención del CMV Congénito
• Menos de la mitad (44%) de
los encuestadas hacía
consejería a sus ptes sobre
la prevención de CMV.
• Estos resultados hacen
hincapié en la necesidad de
una capacitación adicional de
OB/GINE en la prevención de
la inf. por CMV y una mejor
comprensión de las razones
que podrían dar lugar a la falta
de asesoría psicológica.
MMWR 2008 Jan 25;57(3):65
Maitena

48. liliananvazquez@gmail.com