Este documento proporciona información general sobre una propuesta para construir una estación de servicio en Heredia. Incluye detalles sobre el propietario, ubicación del proyecto, descripción del mismo, y una evaluación preliminar de los posibles impactos ambientales como emisiones de ruido, tratamiento de aguas residuales, y almacenamiento de combustibles. El propósito es obtener una licencia ambiental para el proyecto de la estación de servicio.

1. MINISTERIO DE AMBIENTE Y ENERGIA
SECRETARÍA TÉCNICA NACIONALAMBIENTAL
Documento de Evaluación Ambiental D-2 (Sólo para uso de SETENA)
I
In
nf
fo
or
rm
ma
ac
ci
ió
ón
n g
ge
en
ne
er
ra
al
l d
de
e l
la
a a
ac
ct
ti
iv
vi
id
da
ad
d,
, o
ob
br
ra
a o
o p
pr
ro
oy
ye
ec
ct
to
o
1
NOMBRE DE LAACTIVIDAD, OBRA O
PROYECTO: ESTACION DE SERVICIO 2
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL
PROPIETARIO (PERSONA FÍSICA o
JURÍDICA): ESTACION DE
SERVICIO
3
DOCUMENTO
DE
IDENTIDA
D: 4-
0250-0790
4
DOMICILIO FISCAL:
Urbanización primero de mayo, Santa Rosa de Santo Domingo de
Heredia De la escuela Rubén Darío 300 metros sur primera entrada
100 metros oeste 15 metros
CALLE: NA AVENIDA: N/A
NOMBRE O NÚMERO: N/A
5
OTRAS SEÑAS:
No se indica
6
TELEFONO. Nº:
83-57-55-09 7
FAX Nº: (obligatorio)
83-57-55-09 8
APARTADO Y CODIGO OF.
POSTAL: 4 0 3 0 6 9
CORREO
ELECTRÓNICO:
(cuando cuente con uno)
jerviscespedes@gmail.c
om
Sobre la localización administrativa y geográfica de la actividad, obra o proyecto
10
PROVINCIA: Heredia
11
CANTON
12
DISTRITO
13
OTRAS SEÑAS (N° Plano / coordenadas/N° finca
folio real): Plano: H-6059622000
FR 4105482-000
0 3 0 6
Información y calidades del representante legal
14
APELLIDOS Y NOMBRE
REPRESENTANTE LEGAL:
YERBIS GONZALES
CESPEDES
15
ESTADO CIVIL:
Soltero 16
Mayor de edad: 21 años
17
PROFESIÓN /
OFICIO:Come
rcio
18
DOMICILIO:
Heredia 19
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
4-250-790
20 TELEFONO Nº:
83-57-55-09
21 FAX Nº: (obligatorio)
83-57-55-09
22
APARTADO Y CODIGO
OF. POSTAL: 737-2300
23
CORREO
ELECTRÓNICO :
(cuando cuente con uno)
jerviscespedes@gmail.c
om
Información sobre la actividad, obra o proyecto
24
Número
CIIU: 5148
25
Clasificación
según IAP :
Categoría C: Bajo
Impacto Ambiental
Potencial
26
Descripción del proyecto, obra o actividad (Use hojas adicionales si es
necesario) NOTA: VER INSTRUCCIONES: Una estación de servicio, gasolinera o
servicentro es un punto de venta de combustible y lubricantes para vehículos
de motor
Caracterización ambiental básica actual del área de influencia de la actividad, obra o proyecto
27
Si incluye construcción/
indique los m2
: 1200 28
Área total del proyecto (Apt) /m2
:
1200 29
Área neta del proyecto (Apt) /m2
:
1200
30
¿Cuenta su proyecto con
agua?
Sí No
31
¿Cuenta su proyecto con
electricidad?
Sí No
32
¿Cuenta su proyecto con recolección de
desechos ó relleno sanitario autorizado?
Sí No
D-2

2. 33
¿Existen en 500 metros
alrededor (en el AID) una
actividad similar?
Sí No
34
¿Existen vías de acceso?
Sí No
35
Las vías de acceso son de:
Lastre PavimentoX Otro
(especifique)
Sobre la ubicación de la actividad obra o proyecto
36 ¿El uso de suelo propuesto es conforme con el establecido con el plan regulador vigente? Si No
Sobre las regulaciones específicas de la actividad obra o proyecto
37 ¿Existen regulaciones ambientales o sanitarias específicas para su actividad? Sí No
Aspectos ambientales relevantes
38
Aspecto Componentes Efectos Si No NA
Consumo
Fuente de agua
¿Su proyecto se abastecerá de un acueducto? X
¿Su proyecto se abastecerá de un pozo? X
¿Su proyecto se abastecerá de un río, lago, manantial o
naciente?
¿El consumo de agua estimado es superior a 50 m3
/mes
(consumo típico de una casa)?
X
Suelo ¿Su proyecto provocará un cambio en el uso del suelo? X
Energía
¿Necesita para el desarrollo de la actividad energía
eléctrica?
X
¿Utilizará una fuente propia de energía (auto generación)?
Especifique:
X
¿El consumo estimado de energía es superior a 240 MW
h/año (consumo típico de una casa).
X
Cobertura
vegetal
¿Para el desarrollo del proyecto necesita talar (cortar)
árboles? Cuántos:
X
Impacto
Aire
¿Su actividad, obra o proyecto emite al aire: gases, humo,
ceniza, hollín por uso de hornos, chimeneas, motores fijos
o quema de desechos agrícolas?
X
¿Su actividad, obra o proyecto emite gases o partículas,
por el uso de vehículos, tractores, montacargas u otra
maquinaria?
X
¿Su actividad, obra o proyecto producirá inmisiones
(olores fuertes) por el uso de solventes, pinturas, basura
orgánica y otros como consecuencia de su proceso
productivo?
X
¿Su actividad, obra o proyecto producirá ruidos molestos a
los vecinos inmediatos o colindantes?
X
Aguas ¿Las aguas servidas (que son las provenientes de los
baños, lavatorios, fregaderos, pilas, lavadoras, inodoros,
orinales) de la actividad, obra o proyecto se tratarán
mediante un tanque séptico, según regulación específica?
X
¿Las aguas servidas (que son las provenientes de los
baños, lavatorios, fregaderos, pilas, lavadoras, inodoros,
orinales) de la actividad, obra o proyecto se tratarán en una
planta de tratamiento propia, según regulación específica?
X
¿Las aguas servidas (que son las provenientes de los
baños, lavatorios, fregaderos, pilas, lavadoras, inodoros,
orinales) de la actividad, obra o proyecto se dispondrán en
un sistema de alcantarillado sanitario autorizado?
X

3. ¿Las aguas residuales de la actividad, obra o proyecto (no
incluye aguas negras) se tratarán en una planta de
tratamiento propia, según regulación específica?
X
¿Las aguas pluviales de la actividad, obra o proyecto serán
encauzadas al alcantarillado pluvial público?
X
¿Las aguas pluviales de la actividad, obra o proyecto serán
encauzadas a un cauce de dominio público colindante?
X
¿Las aguas pluviales de la actividad, obra o proyecto
serán encauzadas a una servidumbre de descarga
existente?
X
Suelo
¿La basura ordinaria producida durante la construcción y
operación de la actividad, obra o proyecto se dispondrán
en un relleno sanitario autorizado?
X
¿Durante la construcción y operación de la actividad, obra
o proyecto se producen desechos especiales (tales como:
formaletas, varillas, bolsas de cemento, cables, latas de
pintura, solventes y otros similares) y se cumplirá con la
regulación específica?
X
En caso que el proyecto implique demolición de
edificación se debe dar acarreo, transporte y disposición
final de escombros hasta una cantidad de 100 m3
.
X
El proyecto contempla movimientos de tierra de hasta 200
m3
y relleno con acarreo fuera del área del proyecto.
X
El proyecto contempla movimientos de tierra de hasta 200
m3
y relleno sin movilización fuera del área del proyecto.
X
En el caso de que el proyecto implique el desarrollo de
cortes del terreno, en las cercanías de la colindancia (hasta
5 metros), el mismo contemplará el desarrollo de obras de
estabilización de ingeniería, bajo la responsabilidad de un
profesional.
X
Cultural
La actividad, obra o proyecto afectará el patrimonio
científico o el cultural o el arquitectónico o el
arqueológico.
X
39
Otros riesgos
Durante la operación de la actividad, obra o proyecto se almacenará y
consumirá hidrocarburos como: gasolina, canfín, diesel, gas LPG, gas
natural en una cantidad mínima de 1000 litros al mes.
X
Durante la operación de la actividad, obra o proyecto se almacenará y
consumirán agroquímicos hasta 1000 litros al mes. ¿Cuánto? Especifique
¿cuáles? (puede utilizar hojas adicionales)
X
Durante la operación de la actividad, obra o proyecto se almacenará y
consumirán algún tipo de productos peligrosos, tales como: oxígeno, gases
explosivos, hidrógeno, biogas, disolventes o cualquier otro. ¿Cuánto?
Especifique ¿cuáles?
X
Declaración jurada de veracidad de la información
40
Manifiesto que estoy enterado de las sanciones con que la ley castiga
el falso testimonio y declaro que toda la información suministrada en
este formulario es cierta y veraz.
Firma

4. Documentos adicionales a presentar PARA USO DE OFICINA
En el caso de que el desarrollador sea una persona jurídica.
- Certificación de la personería jurídica, máximo con tres meses
de expedida, con sus respectivos timbres.
- Copia para confrontar con su original o bien certificada y
legible de la cédula jurídica vigente.
- Copia para confrontar con su original o bien certificada y
legible de la cédula de identidad del representante legal.
SELLO Y
FECHA DE
RECIBO
SOLO PARA
USO DE
SETENA
VIABILIDAD
AMBIENTAL:
41
En el caso de que el desarrollador sea una persona física.
- Copia para confrontar con su original o bien certificada de la
cédula de identidad, pasaporte u otro documento de identidad
vigentes.
Otros documentos a presentar.
- Certificación registral o notarial de la propiedad con vigencia
máxima de tres meses, con sus respectivos timbres.
- En caso de que el inmueble donde se desarrollará la actividad,
obra o proyecto, no pertenezca al desarrollador, requiere de
autorización del propietario para el uso del inmueble, las firmas
deben venir autenticadas por un abogado. No requiere de la
autenticación si los firmantes se apersonen a la SETENA, con
sus respectivas identificaciones).
- Copia para confrontar con su original o bien certificada del
plano catastrado, (tamaño carta, si es posible).
- Diseño de sitio (sólo aplica para proyectos de construcción).
- Copia del depósito, transferencia electrónica u otro mecanismo
de pago por concepto de adquisición del Código de Buenas
Prácticas Ambientales (art. 12.2 DE 31849-MINAE-S-MOPT-
MAG-MEIC).
42
43 APROBADA
RECHAZ
ADA
AUTORIDAD
AMBIENTAL
QUE RECIBE
44
Nº Viabilidad
(licencia)
ambiental
NOMBRE DEL
FUNCIONARIO
Nota: En caso de usar hojas adicionales estas deben venir también firmadas