Este documento es un reporte mensual del movimiento de estupefacientes y sicotrópicos en un establecimiento. Contiene una tabla con las cantidades en gramos de cada sustancia que entraron, salieron o permanecieron en stock durante el mes reportado. Al final, el director técnico y propietario del establecimiento firman y sellan el reporte para declarar que los datos son verídicos y concuerdan con los documentos originales.

1. DIRECCION GENERAL DE REGULACION, VIGILANCIA Y CONTROL DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE REGULACIÓN Y CONTROL DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y AFINES
UNIDAD DE SICOTRÓPICOS, ESTUPEFACIENTES, IMPORTACIONES Y EXPORTACIONES
REPORTE MENSUAL DEL MOVIMIENTO DE ESTUPEFACIENTES Y SICOTRÓPICOS
F-SI-c-01
Versión 4 2015
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Nombre Establecimiento:
Dirección:
Municipio: Depto.: Número Licencia:
Director Técnico: No. Cédula: Teléfonos:
MOVIMIENTO DE ESTUPEFACIENTES Y SICOTRÓPICOS EN GRAMOS
Las casillas de las sustancias que no han tenido movimiento durante el mes deben ser marcadas con cero
Estupefacientes Vienen Entran Salen Saldo Sicotrópicos Vienen Entran Salen Saldo
Alfentanyl Clonazepam
Codeína Clordiazepóxido
Codeína Clorh Diazepam
Codeína fosfato Fenobarbital
Codeína sulfato Fenproporex
Dextropropoxifeno Fentermina
Difenoxilato Flunitrazepam
Dihidrocodeína Flurazepam
Etilmorfina Halazepam
Fentanyl Haloxazolam
Folcodina Ketazolam
Hidrocodona Lofl. De Etilo
Metadona Loprazolam
Morfina Clorh Lorazepam
Morfina sulfato Lorazolam
Oxicodona Mazindol
Petidina Medazepam
Remifentanyl Meprobamato
Metilfenidato
Sicotrópicos Vienen Entran Salen Saldo Midazolam
Alprazolam Nitrazepam
Anfepramona Pentobarbital
Bromazepam Secobarbital
Buprenorfina Tetrazepam
Clobazam Triazolam
Clobenzorex Zolpidem

2. DIRECCION GENERAL DE REGULACION, VIGILANCIA Y CONTROL DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE REGULACIÓN Y CONTROL DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y AFINES
UNIDAD DE SICOTRÓPICOS, ESTUPEFACIENTES, IMPORTACIONES Y EXPORTACIONES
REPORTE MENSUAL DEL MOVIMIENTO DE ESTUPEFACIENTES Y SICOTRÓPICOS
F-SI-c-01
Versión 4 2015
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Otras sustancias Vienen Entran Salen Saldo Otras sustancias Vienen Entran Salen Saldo
Apomorfina Misoprostol
Efedrina Oxitocina
Eszopiclona Zopiclona
Oxicodona en
asociación***
NOTAS
ESTUPEFACIENTE: Medicamento que puede adquirirse únicamente con Receta Oficial.
Es obligación del facultativo, cuando tenga que administrar Estupefacientes por más de cinco días a un mismo paciente, solicitar al Departamento de Regulación
y Control de Productos Farmacéuticos y Afines la autorización de cuota semanal o quincenal para ese paciente.
SICOTRÓPICO: Medicamento que puede adquirirse con Receta Retenida Formal, la cual debe contener el nombre y dirección del paciente, sello, firma y número
de colegiado del médico que prescribe, la cantidad prescrita tanto en números como en letras.
***Debe adquirirse con Receta Retenida Formal.
En la receta debe indicarse claramente el nombre del medicamento prescrito
Es obligación del establecimiento conservar clasificadas por mes y por sustancia las recetas despachadas durante veinticuatro meses a partir del mes reportado
YO, QUIEN FIRMO EL PRESENTE, DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON CIERTOS Y VERÍDICOS, Y PRESENTAN UN RESUMEN DE
LOS DOCUMENTOS FUENTE ORIGINALES EN PODER DEL ESTABLECIMIENTO IDENTIFICADO EN EL PRIMER RENGLÓN
Mes reportado:
Firma del Director Técnico
Sello del Director Técnico
Firma del Propietario/Representante Legal
Sello de la Empresa
Fecha del reporte: