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- 1. Generalidades Medicina Dra. María Gabriela Torres Cerino Unidad 1. Introducción y generalidades Toxicología
- 2. Medicina Toxicología Etimológicamente, el término toxicología significa ciencia de los venenos, pues procede de las raíces griegas toxikon (veneno) y logos (tratado o ciencia). • Toxicología es la ciencia que estudia las sustancias químicas y los agentes físicos en cuanto son capaces de producir alteraciones patológicas en los seres vivos, a la par que estudia los mecanismos de producción de dichas alteraciones y los medios para contrarrestarlas, así como los procedimientos para detectar, identificar y cuantificar tales agentes y evaluar su grado de toxicidad (Repetto, 1981 y 1997). • Zaninelli y Fumero (1990) han definido a la Toxicología como un punto de encuentro, porque coordina e integra las contribuciones de especialistas en varios campos científicos, con el fin de evaluar el riesgo que para el hombre y el ambiente se deriva de la exposición a agentes físicos y químicos. Esta concepción es un reflejo de la interdisciplinaridad de la Toxicología (su carácter distintivo) y la causa de su extraordinario desarrollo Definición
- 4. TÓXICO VS VENENO TÓXICO Sustancia que luego de su ingreso al organismo por cualquier vía, produce una modificación fisiológica. ¨Todas las sustancias son venenos, no hay ninguna que no lo sea. La dosis correcta diferencia a un veneno de un remedio¨ (Paracelsus 1493 -1541) Cualquier agente capaz de producir un daño por alteración bioquímica en un ser vivo, como consecuencia de una acción involuntaria, accidental; al decir veneno presuponemos una voluntad de alguien en causar el daño, es decir, originar lesiones o muerte por envenenamiento (homicidio o suicidio).
- 5. Hitos de la toxicología
- 7. Medicina Toxicología • Fuente • Mecanismo de acción - fisiopatología • Manifestaciones clínicas • Diagnóstico - laboratorio • Tratamiento Modo de estudio
- 8. • Dosis • Vía de ingreso: (> 65 % vía oral, considerar otra vía agregada) • Tiempo transcurrido desde la exposición • Propiedades físico-químicas del compuesto • Estado físico (líquido, escamas, etc.), • Viscosidad • Reactividad (formación de gases tóxicos) Medicina Consideraciones importantes • Toxicocinética • Absorción gastrointestinal • Formulación (liberación prolongada?) • UP - VD • Metabolismo, excreción renal. • Toxicidad • Acción sobre SNC (depresión, convulsiones). • Estabilidad clínica del paciente • Disponibilidad de antídotos Toxicología
- 9. Medicina Toxicología 1. ABC 2. Medidas de decontaminación Objetivo Mantener vivo al paciente
- 10. Medicina Toxicología • Disminuir la exposición • Disminuir la absorción • Prevenir / atenuar la lesión Medidas de decontaminación ¿Cuál es la mejor elección? Riesgo / beneficio: > bd + mejor pronóstico
- 11. Medicina Toxicología • Oral • Cutánea • Pulmonar o inhalatoria • Ocular • Parenteral Vías de ingreso
- 12. Medicina Vía oral • Vómito provocado • Lavado gástrico • Carbón activado • Purgante salino • Lavado intestinal completo • Endoscopía y procedimientos quirúrgicos Decontaminación oral
- 13. Medicina Dentro de los primeros minutos y hasta 3 horas. Retardo de 15 - 20 minutos Se puede repetir la dosis Estrecha vigilancia Vómito provocado (discutido - en desuso) Contraindicaciones • < 9 meses y ancianos • Cáusticos -hidrocarburos • Convulsivantes • Alteración del sensorio • Ingestión de una sustancia que puede llevar a la situación anterior dentro de los 60 minutos de la ingestión • Baterías - cuerpos extraños Vía oral Jarabe de Ipeca Efectos adversos • Depresión del SNC 11-20% • Diarrea 8-26% • Persistencia del vómito 5-17% • Hiperactividad 6% • Hemorragia conjuntival 3% • Cólico abdominal 3% • Fiebre 2% • Depleción de electrolitos 2% Complicaciones graves • Neumonía aspirativa (5 %) • Esofagitis hemorrágica • Síndrome de Mallory-Weiss • Pneumomediastino • Hemorragia intracerebral • Miopatía • Cardiotoxicidad NO ADMINISTRARLO DE RUTINA
- 14. Medicina Vía oral • Hasta 4 horas / 2 horas (salvo retardo de la absorción) • Cuando cantidad y naturaleza del tóxico constituyan un serio peligro Procedimiento Lavado gástrico Drogas que retardan el VG. • Aumento del tono pilórico Atropina, carbamacepina, difenidramina, ADT, trihexifenidilo, biperideno, opiáceos. • Atonía gastrointestinal Barbitúricos, benzodiacepinas, opiáceos.
- 15. Medicina Vía oral Lavado gástrico Contraindicaciones • Vía aérea no protegida • Ingestión de hidrocarburos, cáusticos • Cirugía reciente • Inestabilidad hemodinámica • Convulsivantes • Lesiones esofágicas Precauciones: • Trastornos cardíacos • Depresión potencial del SNC Complicaciones • Broncoaspiración (5%) • Espasmo laríngeo • Regurgitación gástrica • Neumotórax • Empiema por carbón • Extrasístoles • Hipotermia
- 16. Medicina Vía oral Carbón activado Purgante salino • Broncoaspiración 1-2% (Más grave que la aspiración de contenido gástrico sólo, por la reacción granulomatosa). Por vómitos y falta de protección de la vía aérea o sonda mal colocada. • Vómito (cuando está asociado con sorbitol) • Carbón activado: CI • Vía aérea no protegida • Riesgo de aspiración • Riesgo de perforación o hemorragia • Si es necesaria la endoscopía Carbón activado: Adultos: 60 g. Niños: 30 g. Purgante salino: Adultos: 30 g. Niños 15 g. No se ha observado constipación luego de una única dosis
- 17. Medicina Vía oral Catárticos - tipos Indicados clásicamente para: • Reducir el tiempo de tránsito GI • Aumentar la evacuación intestinal • Disminuir la absorción GI • Contrarrestar la constipación producida por el CA Actualmente, su valor es muy cuestionado: • La hiperperistalsis puede disolver los fármacos y aumentar la absorción • Complicaciones: deshidratación, desequilibrios hidroelectrolíticos, cólicos. Osmóticos • Lactulosa • Manitol • Sorbitol Salinos • Sulfato de sodio • Citrato de magnesio (o sulfato o hidróxido) Administración oral o por sonda NG No hay indicaciones concluyentes para el uso de los catárticos en los pacientes intoxicados. Administrar la dosis menor para evitar efectos adversos.
- 18. Medicina Vía oral Irrigación intestinal total Contraindicaciones • Sangrado gastrointestinal • Íleo • Obstrucción intestinal • Retención gástrica • Perforación • Peritonitis • Megacolon • Compromiso de vía aérea • Inestabilidad hemodinámica. Solución electrolítica de polietilenglicol, El polietilenglicol no se absorbe. • Tóxicos no adsorbidos por el CA (ej. Fe, Li, otros metales) • Fármacos con cubierta entérica o de liberación prolongada • Body packers asintomáticos • 2 L/h en adultos • 500 ml/h en niños • Hasta que el efluente rectal sea claro. • Excelente método de depuración intestinal.
- 19. Medicina Vía cutánea Decontaminación cutánea • Quitar la ropa contaminada • Lavado con agua y jabón
- 20. Medicina Vía inhalatoria • Alejar a la víctima de la atmósfera contaminada • Comprobar la permeabilidad de la vía aérea • Oxígeno
- 21. Medicina Vía ocular • Lavado continuo (10 -15 minutos) • Agua o fisiológico • Ocluir La neutralización de ácidos y álcalis usando soluciones de álcalis y ácidos respectivamente NUNCA está indicado.
- 22. Medicina Vía parenteral • Dependen del volumen de distribución (VD) y de la unión a proteínas plasmáticas (UP) Hemodiálisis Hemoperfusión
- 23. Medicina Vía parenteral Tóxicos “dializables” • Bajo volumen de distribución (< 1 L/Kg) • Bajo peso molecular (<500 daltons) • Poca Unión a proteínas plasmáticas (<50%) • Baja liposolubilidad (hidrosoluble) Hemodiálisis Indicaciones • Salicilatos • Carbamacepina • Metanol - etanol - glicoles • Benzodiacepinas • Arsénico • Litio • Barbitúricos de larga duración (fenobarbital) • Teofilina
- 24. Medicina Vía parenteral • Amanita phalloides • Neurolépticos • Carbamacepina • Tetracloruro de carbono • Aspirina Hemoperfusión
- 25. Medicina Modificación del PH urinario Complicaciones • Hipokalemia secundaria a la alcalosis, hipernatremia, hiperosmolaridad • Complicaciones cardíacas • Trastornos hidroelectrolíticos • Daño renal secundario a mioglobinuria por rabdomiolisis. ALCALINIZACIÓN ACIDIFICACIÓN
- 26. Medicina Procedimientos endoscópicos - Indicaciones • Diagnóstico y evaluación de lesiones digestivas • Búsqueda y rescate de: • Baterías botón (pueden lesionar la mucosa esofágica) • Concreciones de pastillas (si no se pueden extraer de otra forma) NO RECOMENDADO: • Envoltorios de drogas ilícitas (se pueden abrir o romper fácilmente)
- 27. Medicina Algunas definiciones • Antídoto: sustancia que actúa en los mismos lugares de acción del toxico: suero antiofídico • Antagonista: sustancia que tiene afinidad por el receptor pero que no tiene actividad intrínseca: atropina, naloxona, flumazenil • Quelante: Sustancias que forman compuestos cíclicos estables al combinar los electrones de un metal con un par no compartido de electrones de un compuesto orgánico (quelación). BAL - EDTA • Activador o competidor enzimático: activan o utilizan la misma vía metabólica que el tóxico: etanol – metanol.
- 28. Medicina Toxicocinética • Dinámica de la absorción, distribución y eliminación de un fármaco (Goodman y Gillman ) • Cambios dependientes del tiempo, las cualidades y/o concentraciones séricas de fármacos (lo que el organismo hace con el medicamento o al tóxico)
- 29. Medicina Toxicodinámica • Goodman Y Gillman: ¨Estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de las drogas y sus mecanismos de acción¨ • Medición de los efectos farmacológicos, terapéuticos y tóxicos de los fármacos sobre el paciente, es decir, lo que el medicamento hace en el organismo.
- 30. Reacciones adversas de los medicamentos
- 31. Medicina REACCIÓN ADVERSA EFECTO NO DESEADO CAUSADO POR UN MEDICAMENTO, QUE OCURRE EN SERES HUMANOS CON DOSIS NORMALMENTE UTILIZADAS Reacciones o efectos adversos Consecuencias indeseables de la administración de un medicamento. Reacción adversa: énfasis en el efecto. Efecto adverso: énfasis en la respuesta.
- 32. Medicina Década del ‘90 • Representaban del 3 al 7% de los ingresos hospitalarios. • Del 10 al 20 % de estos ingresos eran graves. • La incidencia de mortalidad era del 0.5 al 0.9 %.
- 37. Medicina Aspectos a analizar • Frecuencia • Severidad • Relación causal con el medicamento • Mecanismos involucrados
- 38. Medicina Frecuencia • Suma de probabilidades • Interacciones entre las drogas La frecuencia con la que un médico observa una RA asociada a una droga, es el resultado de la interrelación entre la frecuencia con que esa droga produce el EA y la frecuencia del uso de la droga.
- 39. Medicina Tipos de R. A. • Efecto nocebo • Efecto colateral • Efecto secundario • Intoxicación • Idiosincracia • Híper susceptibilidad adquirida • Reacción alérgica o de hipersensibilidad • Síndrome de supresión • Toxicidad fetal • Efecto carcinogénico
- 40. Medicina Interacciones de los medicamentos Según el mecanismo involucrado • Farmacéuticas • Farmacocinéticas • Farmacondinámicas
- 41. Medicina Farmacéuticas • Incompatibilidades. • Se producen durante la preparación o administración. Cambios físicos y/o químicos de la droga activa u otros componentes. • Visibles (DZP con Sc acuosa: turbidez) • No Visibles (Beta lactámico + aminoglucósido: inactivación)
- 42. Medicina Farmacocinéticas • Interacciones en la absorción y en la eliminación presistémica. (cambia FD y/o velocidad de alcance de la circulación sistémica) • Retardo del vaciamiento gástrico • Antiácidos • ↑ o ↓ de la motilidad intestinal (↑ o ↓ absorción de drogas de absorción incompleta) • Alteración de la flora intestinal • Aumento de absorción por las grasas de los alimentos • Disminución de absorción por el calcio de los alimentos • Disminución de absorción por mecanismo desconocido • Modificación del flujo sanguíneo hepático y/o de la actividad metabolizadora de drogas del hígado. Biodisponibilidad • Competición por la unión a la albúmina • Desplazamiento de droga única a tejidos • Inhibición del ingreso de otra droga a una célula Importantes cuando se correlacionan los efectos con los niveles séricos • Inducción enzimática • Inhibición enzimática • Disminución del flujo sanguíneo hepático • Competición por la secreción tubular de ácidos o bases • Cambios en el ph urinario Distribución Eliminación
- 43. Medicina Farmacodinámicas A nivel del receptor o su acoplamiento • Suma de efectos por acción sobre un mismo receptor • Suma de efectos por acción sobre diferentes receptores • Una droga produce hipersusceptibilidad a otra • Una droga produce up regulation para otra • Antagonismo competitivo • Antagonismo funcional
- 44. Medicina Tipos de efectos adversos Según gravedad • Leves • Graves • Mortales Según el conocimiento • Predecibles • Impredecibles Pronóstico • Reversibles • Irreversibles
- 45. Medicina Tipos de efectos adversos Leves • No requieren la administración de antídotos • No prolongan la estancia hospitalaria • No dejan secuelas Grave • Pone en riesgo la vida • Genera internación • Provoca incapacidad • Causa adicción. Mortales • Contribuyen directa o indirectamente a la muerte del paciente Según gravedad
- 46. Medicina Causas de muerte relacionadas con fármacos notificadas con mayor frecuencia 1. Hemorragia gastrointestinal por corticoides, AAS, aines, 2. Otras hemorragias por anticoagulantes o citotóxicos 3. Anemias aplásicas por cloranfenicol, fenilbutazona y sales de oro 4. Lesiones hepáticas por clorpromacina e isoniazida 5. Insuficiencia renal por analgésicos 6. Infecciones por corticoides y citotóxicos 7. Reacción anafiláctica por antisueros, penicilina y otros fármacos.
- 47. Medicina Criterios médico legales • Incidencia: rara o frecuente. • Intensidad: leve, grave o gravísima • Etiología: genética, autoinmune, farmacológica, idiosincrática, alérgica • Conocimiento: predecible o impredecible • Pronóstico: reversible o irreversible
- 48. Medicina Prevención • Mínima dosis útil - individualizada • Mínima cantidad de fármacos • Control del paciente • Factores de riesgo • Información
- 49. Hasta un próximo encuentro.
Notas del editor
- 35-39 años: 2000 0,61% - 2017 0,74%
- 35-39 años: 2000 0,61% - 2017 0,74%
- 35-39 años: 2000 0,61% - 2017 0,74%