Abordaje intoxicación por sustancia desconocida
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Enfoque racional del paciente con intoxicación desconocida en la sala de urgencias / priorizacion de acciones y procedimientos
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- 2. Abordaje del paciente con Intoxicación desconocida DAVID ENRIQUE MONTAÑA MANRIQUE Medico Cirujano UPTC Especialista en Medicina de Urgencias PUJ
- 3. Probabilidad de Error HC y Manifestaciones de la Intoxicación Ingreso a Urgencias Tiempo Abordaje del paciente con sobredosis desconocida
- 4. Del latín toxicum y este del griego τοξικον φαρμακον (toxikon pharmakon) = "veneno para las flechas").
- 5. “Toda sustancia química que dependiendo más de de su cantidad que de su calidad, dentro del organismo actúa sobre sistemas biológicos produciendo lesión o daño que pude llevar a la muerte” Loomis, Ted A. Fundamentos de la Toxicología / Ted A. Loomis.--3a. Ed.-- Zaragoza: Acribia, 1982 -- 274 p 𝑭𝒂𝒄𝒕𝒐𝒓 = 𝑪𝒐𝒏𝒄𝒆𝒏𝒕𝒓𝒂𝒄𝒊ó𝒏 𝑻𝒊𝒆𝒎𝒑𝒐
- 6. Comencemos
- 8. 38,329 70,237 67,367 0 20,000 40,000 60,000 80,000 100,000 Total Female Male Muertes por sobredosis de drogas por género https://www.drugabuse.gov/drug- topics/trends-statistics/overdose-death- rates
- 9. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. Multiple Cause of Death 1999-2018 on CDC WONDER Online Database, released January, 2019 Other Synthetic Narcotics Other Than Methadone (Mainly Fentanyl), 31,335 Prescription Opioids, 14,975 Cocaine, 14,666 Benzodiazepines, 10,724 Psychostimulants with Abuse Potential (Including Methamphetamine), 12,676 Antidepressants, 5,064 0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000 Muertes por sobredosis de drogas
- 10. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. Multiple Cause of Death 1999-2018 on CDC WONDER Online Database, released January, 2019 1,135 10,724 0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 Benzodiazepines Benzodiazepines and Any Opioid Benzodiazepines Without Any Opioid Benzodiazepines and Other Synthetic Narcotics Muertes por sobredosis benzodiazepinas
- 11. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. Multiple Cause of Death 1999- 2018 on CDC WONDER Online Database, released January, 2019 1,749 5,269 5,064 0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 Antidepressants Antidepressants and Any Opioid Antidepressants Without Any Opioid Antidepressants and Other Synthetic Narcotics Muertes por sobredosis Antidepresivos
- 12. Source: Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. Multiple Cause of Death 1999-2018 on CDC WONDER Online Database, released January, 2019 3,822 14,666 0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 Cocaine Cocaine and Any Opioid Cocaine Without Any Opioid Cocaine and Other Synthetic Narcotics Muertes por sobredosis Cocaina
- 13. Y en Colombia como estamos
- 14. Intoxicaciones por grupo de sustancia
- 15. Intoxicaciones por tipo de exposición
- 16. Distribución por grupo de edad
- 17. Intoxicaciones por vía de exposición
- 18. ENFOQUE GENERAL PACIENTE INTOXICADO DIAGNOSTICO Historia Examen físico Toxidromes Test diagnósticos TRATAMIENTO Vía área Respiración Circulación DONT/Descontaminación Eliminación acelerada Terapia enfocada Asesoría toxicológica Dextrosa Oxigeno Naloxona Tiamina
- 19. La historia Diagnostico Tipo de toxico Tiempo de exposición Cantidad tomada Vía de exposición Intencionalidad Antecedentes
- 20. El examen fisico
- 21. Free base or other forms of cocaine Anticholinergics, antihistamines, antipsychotics, amphetamines, alcohol withdrawal Sympathomimetics (cocaine, caffeine, amphetamines, ), solvent abuse, strychnine Theophylline, TCAs, thyroid hormones
- 22. Paraquat, pneumonitis phosgene ASA and other salicylates Noncardiogenic pulmonary edema, nerve agents Toxin-induced metabolic acidosis
- 25. Propranolol poppies, physostigmine Anticholinesterase drugs, antiarrhythmics Clonidine, calcium channel blockers Ethanol or other alcohols Digoxin
- 26. Clonidine, calcium channel blockers Rodenticides (containing arsenic, cyanide) Antidepressants, aminophylline, antihypertensives Sedative-hypnotics Heroin or other opiates
- 27. Carbon monoxide Opioids Oral hypoglycemics, insulin Liquor (alcohols) Sedative-hypnotics
- 28. Neuroleptic malignant syndrome, nicotine Antihstamines, alcohol withdrawal Salicylates, sympathomimetics, Serotonin S Anticholinergics, antidepressants, antipsychotics
- 30. Antihistamines anticholinergic s Sympathomimetics Organophosphates Acetylsalicylic acid or other salicylates Phencyclidine
- 31. L: lithium E: Ethanol, ethylene glycol T: Tricyclic antidepressants, thallium, toluene H: Heroin, heavy metals, hypoglycemics A: Arsenic, antidepressants, anticonvulsants, antipsychotics R: Rohypnol, risperidone G: GHB I: Isoniazid, insulin C: Carbon monoxide, cyanide, clonidine
- 35. • asd Glucosa en sangre Gases arteriales EKG Electrolitos Azoados Gravindex Tiempos de Coagulación Transaminasas (Si Acetaminofen) Concentración sérica de salicilatos Uronálisis
- 37. Análisis de gases y electrolitos
- 38. M metanol. U uremia. L acidosis láctica. E etilenglicol. P paraldehído o propilenglicol A ayuno, alcoholismo C cetoacidosis diabética I hierro. S salicilatos
- 39. el tiempo el costo niveles límite establecidos de toxicidad
- 41. Descontaminación
- 42. Inducción del vomito Jarabe de Ipecacuana No evidencia de impacto clínico significativo Retrasa otras terapias que si benefician al paciente Sociedad americana de toxicología desaconseja su uso
- 49. Y entonces los lavados gástricos por SNG que ordene la semana pasada y las sondas a libre drenaje que dejábamos
- 50. Dosis única Carbón activado Disminuye absorción y circulación entero hepática de ciertos tóxicos En la primera hora 1 gramo/kilo Solución del 20-25% 4 cc de ssn x 1 gramo de carbón
- 52. Reducción media en la absorción 5 minutos 84% 30 minutos 47% 60 Minutos 40% 120 minutos 16.5%
- 62. Tintinalli. Medicina de urgencias, 8e Eds. Judith E. Tintinalli, et al. McGraw-Hill, 2018
- 63. ALCALINIZACIÓN DE LA ORINA Indicaciones • Intoxicación moderada o grave por salicilatos que no satisface los criterios para hemodiálisis • Fenobarbital (de preferencia dosis múltiples de carbón activado) • Herbicidas clorofenoxi (2-4-ácido diclorofenoxiacético y mecoprop): para su eficacia se necesita un flujo urinario alto de 600 ml/h • Clorpropamida: de modo normal bastan los cuidados paliativos con glucosa IV Contraindicaciones • Sobrecarga hídrica preexistente • Insuficiencia renal • Hipopotasemia no corregida Complicaciones • Hipopotasemia • Sobrecarga de volumen • Alcalemia • Hipocalcemia (por lo general leve Tintinalli. Medicina de urgencias, 8e Eds. Judith E. Tintinalli, et al. McGraw-Hill, 2018
- 64. ELIMINACIÓN EXTRACORPÓREA Hemodiálisis Desplazamiento del soluto por un gradiente de concentración a través de una membrana semipermeable Indicaciones Intoxicación peligrosa por: • Litio • Acidosis láctica por metformina • Fenobarbital • Salicilatos • Ácido valproico • Metanol o etilenglicol • Acidosis láctica por metformina • Sales de potasio • Teofilina Contraindicaciones Inestabilidad hemodinámica Lactantes (casi siempre) Acceso vascular deficiente Coagulopatía importante
- 65. Hemoperfusión Desplazamiento de la sustancia tóxica de la sangre hacia un lecho de carbón activado Requisitos de la sustancia Volumen de distribución reducido, eliminación endógena baja, fijación al carbón activado Indicaciones Intoxicación peligrosa causada por: • Teofilina (otra opción es la hemodiálisis de flujo alto) • Carbamazepina (también son efectivas las dosis múltiples de carbón activado o la hemodiálisis de eficacia alta) • Paraquat (beneficio teórico solo si se administra poco después de la exposición Contraindicaciones Inestabilidad hemodinámica Lactantes (casi siempre) Acceso vascular deficiente Coagulopatía importante La sustancia tóxica no se fija al carbón activado
- 67. ¿PREGUNTAS?
Notas del editor
- La intoxicación es un problema mundial que consume recursos de salud considerables y genera numerosas muertes prematuras. La mayor carga de las intoxicaciones graves recae en los países en desarrollo
- Poca información - alta incertidumbre – alta probabilidad de error
- Aristóteles veneno empleado por los arqueros / Luego se generalizo para todo tipo de venenos “Paracelso, cualquier sustancia debe considerarse un veneno potencial según la dosis y la duración de la exposición.
- En Estados Unidos, las muertes accidentales por intoxicación están aumentando, en especial como resultado de los analgésicos de venta con prescripción. Los centros toxicológicos estadounidenses registraron 2.38 millones de exposiciones de seres humanos
- - Menos de 5% de las personas que acuden a hospitales de países desarrollados con una intoxicación aguda manifiesta efectos clínicos graves y la tasa de mortalidad hospitalaria es <1%
- - El enfoque general del paciente intoxicado se puede describir utilizando un modelo de dos vertientes Que En la práctica se producen simultáneamente lado izquierdo comienza con la atención emergencia el ABC El mnemónico DONT significa dextrosa, oxígeno, naloxona , tiamina. HIPOGLUCEMIA La hipoglucemia se corrige con dextrosa (glucosa IV). Los pacientes en peligro de padecer encefalopatía de Wernicke también necesitan tiamina, pero no es necesario administrarla antes de la glucosa.15 Las alteraciones del estado de consciencia, cuando es imposible excluir la posibilidad de hipoglucemia, constituye una indicación para administrar dextrosa IV. Oxígeno complementario, tiamina, glucosa y naloxona La decisión de administrar un antídoto se toma después de efectuar una anamnesis rápida y una exploración física dirigida. Las alteraciones del estado de consciencia que no responden a un antídoto o no concuerdan con datos de la anamnesis requieren una investigación más detallada. Es importante descartar la posibilidad de causas metabólicas, infecciosas y quirúrgicas (p. ej., lesión intracraneal) como fuentes de las alteraciones en el estado de consciencia. ARRITMIAS CARDIACAS En general, los antiarrítmicos no constituyen el tratamiento de primera elección de las arritmias inducidas por sustancias tóxicas, puesto que la mayor parte de los antiarrítmicos posee propiedades proarrítmicas e inotrópicas negativas. La mayor parte de este tipo de arritmias reacciona a la corrección de la hipoxia, las anomalías del equilibrio metabólico y acidobásico y la administración de un antídoto (p. ej., digoxina-Fab). En caso de intoxicación por bloqueadores de los conductos de sodio con complicaciones cardiovasculares, como taquiarritmias con complejo QRS ancho, se utiliza bicarbonato de sodio. Muchas taquiarritmias ventriculares responden a la electroestimulación cardiaca.
- Tipo de toxico Los pacientes pueden nombrar incorrectamente los medicamentos que han ingerido; por ejemplo, pueden referirse al ibuprofeno como acetaminoféno Los pacientes envenenados pueden ser historiadores poco fiables, sobre todo si son suicidas, psicóticos, presentan un estado mental alterado o están bajo la influencia de drogas recreativas Familiares o Los paramédicos pueden proporcionar detalles, como la presencia de frascos de pastillas vacíos o parafernalia de drogas que estaban en el lugar ( aguda o crónica)
- En el contexto de una emergencia, un examen físico detallado es una prioridad baja en comparación con la estabilización del paciente. Sin embargo, incluso un examen dirigido puede proporcionar importantes pistas de diagnóstico. Es posible deducir la clase de fármaco o toxina que se toma simplemente al abordar los signos vitales del paciente.
- Taquicardia
- Taquipnea pneumonitis (chemical) El fosgeno es un químico industrial utilizado plásticos y pesticidas. A temperatura ambiente, es un gas venenoso
- Hypertension (CT SCAN)
- Bradipnea Slow respiration (SLOW) Sedative-hypnotics (barbiturates, benzodiazepines) Liquor (alcohols) Opioids Weed (marijuana)
- Bradycardia (PACED)/ritmo P ropranolol (beta-blockers), amapola (opiates), propoxyphene, physostigmine Anticholinesterase drugs ( organofosforados/malatión, neostigmina) antiarrhythmics Clonidine, calcium channel blockers Ethanol or other alcohols Digoxin, digitalis
- Hypotension (CRASH) Clonidine, calcium channel blockers Rodenticides (containing arsenic, cyanide) Antidepressants, aminophylline, antihypertensives Sedative-hypnotics Heroin or other opiates
- Hypothermia (COOLS) HIPOTERMIA El estado de coma inducido por fármacos, con la inmovilidad ulterior y la exposición al ambiente o a los efectos adversos inherentes al medicamento (opioides, fenotiazinas, etanol) también produce hipotermia. La temperatura central <32°C constituye indicación del recalentamiento activo.
- Hyperthermia (NASA) HIPERTERMIA Los pacientes con una temperatura central >39°C necesitan maniobras intensivas de enfriamiento activo para prevenir complicaciones, como rabdomiólisis, insuficiencia de órganos y coagulación intravascular diseminada. Cuando estas medidas activas son ineficaces, se recurre a sedación, parálisis neuromuscular e intubación. Varios síndromes tóxicos ligados a la hipertermia se corrigen con determinados fármacos: simpaticomiméticos (benzodiazepinas), serotoninérgicos (ciproheptadina18) y síndrome maligno neuromuscular (bromocriptina19).
- Miosis Cholinergicc clonidine, carbamates Opiates, organophosphates Phenothiazines (antipsychotics), pilocarpine, pontine hemorrhage Sedative-hypnotics
- Diaphoretic skin (SOAP)
- L: Lead, lithium E: Ethanol, ethylene glycol, ethchlorvynol T: Tricyclic antidepressants, thallium, toluene H: Heroin, hemlock, hepatic encephalopathy, heavy metals, hydrogen sulfide, hypoglycemics A: Arsenic, antidepressants, anticonvulsants, antipsychotics, antihistamines R: Rohypnol Flunitrazepam (sedative hypnotics), risperidone G: GHB (gamma-hidroxibutirato) I: Isoniazid, insulin C: Carbon monoxide, cyanide, clonidine CONVULSIONES Las convulsiones inducidas por sustancias tóxicas se tratan con dosis ajustadas de benzodiazepinas IV, con excepción de las convulsiones por isoniazida que requieren de piridoxina. En ocasiones, las alteraciones metabólicas, como hipoglucemia o hiponatremia, también provocan convulsiones y se deben excluir con rapidez. Los barbitúricos constituyen los fármacos de segunda elección para las convulsiones resistentes a las benzodiazepinas (una vez que se excluye la posibilidad de convulsiones por isoniazida). El difenilhidantoinato no se utiliza en el tratamiento de las convulsiones por sustancias tóxicas; no tiene eficacia teórica ni comprobada y de hecho puede empeorar los efectos tóxicos.16 AGITACIÓN La agitación se trata con dosis ajustadas de benzodiazepinas. Algunas veces se necesitan dosis mayores, las cuales se pueden usar en un ambiente vigilado donde se cuente con equipo para realizar maniobras avanzadas en las vías respiratorias en caso necesario. Con frecuencia se utilizan antipsicóticos como fármacos de segunda elección para la agitación por sustancias tóxicas, pero poseen diversas desventajas teóricas, que incluyen efectos anticolinérgicos y extrapiramidales.17 El droperidol se ha vinculado (en raras ocasiones) con intervalo QT largo y arritmias cardiacas.
- La naloxona es un antídoto terapéutico, diagnóstico y no tóxico. Antagonista competitivo de los opioides, se administra por vía IV, IM o intranasal20 para invertir la hipoventilación nociva por opioides. También se utiliza como sustancia diagnóstica cuando la anamnesis o la exploración física o ambas (frecuencia respiratoria <12 respiraciones por minuto predicen respuesta a la naloxona) sugieren posible consumo de opioides. La naloxona se ajusta para obtener los efectos clínicos deseados y se proporciona en forma de cargas, casi siempre de 0.1 a 0.4 mg. Una dosis inicial grande precipita en ocasiones vómito y broncoaspiración, abstinencia aguda a los opioides o que el paciente se agite y no coopere. La miosis es un indicador poco confiable de los efectos clínicos adecuados de la naloxona, puesto que algunos opioides no modifican el tamaño pupilar( tramadol/meperidina). Las dosis se ajustan para lograr una ventilación y estado de consciencia adecuados (frecuencia respiratoriaidónea, saturación de oxígeno arterial normal con aire ambiente y respuesta verbal o motora a la voz). Si bien la naloxona invierte los efectos de los opioides durante 20 a 60 min, el efecto de muchos opioides dura más que este intervalo y existe la posibilidad de que vuelva la depresión respiratoria. Los pacientes se deben mantener bajo observación durante 2 a 3 h después de administrar naloxona IV.
- QTC ensanchado - efecto en canales de potasio = taquicardia ventricular polimórfica QRS ensanchado- bloqueo de canales rapidos de sodio- riesgo de taquicardia ventricular monomorfica Fenotiazidas: clorhidrato de clorpromazina
- ACIDOSIS METABOLICA GAP ALTO
- el tiempo de respuesta del laboratorio a menudo puede ser más largo que el tiempo de intervención crítico de una sobredosis; el costo y el apoyo de mantener los instrumentos, la capacitación del personal y la mano de obra especializada involucrada en algunos análisis son prohibitivos; ( para muchas toxinas no existen niveles límite establecidos de toxicidad, lo que dificulta la interpretación de los resultados Muchas otras drogas comunes peligrosos y venenos, tales como isoniazida , glucósidos digitálicos , antagonistas del calcio , betabloqueantes , metales pesados, y pesticidas, no se incluyen de forma rutinaria.
- Los análisis de sangre cuantitativos deben solicitarse solo para aquellos medicamentos o toxinas para los cuales los niveles en sangre predicen la toxicidad o guían una terapia específica. Dichos fármacos incluyen acetaminofén , salicilatos , teofilina , litio, plomo, hierro, monóxido de carbono , metahemoglobina , alcoholes tóxicos, anticonvulsivos y digoxina . Para ingestiones desconocidas , se recomienda un nivel de acetaminofén sérico cuantitativo de rutina porque este agente está contenido en muchas preparaciones de venta libre y en caso de sobredosis puede no presentar pistas de diagnóstico temprano
- maniobra frecuente con la cual se intentaba eliminar la sustancia tóxica ingerida del estómago al aspirar el líquido a través de una sonda bucogástrica, Asegúrese que las vías respiratorias se encuentran permeables cuando el estado de consciencia está reducido. Utilice una sonda bucogástrica calibre 36 a 40F (22 a 24 en niños). Coloque al paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza inclinada a 20 grados. Introduzca la sonda lubricada por el esófago a la misma distancia que hay entre el mentón y la apófisis xifoides. Confirme la posición de la sonda al insuflar aire. Lave con delicadeza mediante 200 ml (10 ml/kg en niños) de agua tibia. Continúe hasta que el líquido que regresa sea transparente. Considere la posibilidad de administrar carbón activado por la sonda antes de extraerla
- No hay datos publicados que demuestren que el lavado bucogástrico modifique el pronóstico y el procedimiento tiene numerosas complicaciones. El lavado gástrico constituye una opción cuando el paciente ha ingerido una cantidad peligrosa de veneno en la hora previa a la que se atiende, y el tratamiento con antídoto no garantiza su recuperación completa. Cuando se realiza un lavado bucogástrico en el área de reanimación:
- Si ordenabas lavados gástricos previo a esta charla era mera ignorancia si lo sigues haciendo es iatrogenia
- El farmacéutico francés del siglo XIX PF Tourey demostró los efectos beneficiosos del carbón vegetal cuando ingirió una cantidad potencialmente mortal de estricnina mezclada con una preparación de carbón primitivo frente a la Academia Francesa de Medicina Dosis única de carbón activado , sustancia muy porosa, que se encuentra suspendida en solución y se administra por VO como lechada. Las sustancias tóxicas que se encuentran dentro de la luz del tubo digestivo se adsorben en el carbón activado y se llevan por el aparato digestivo, limitando su absorción. El carbón activado no adsorbe con eficacia los metales, sustancias corrosivas ni alcoholes; la decisión de administrarlo requiere una valoración individual del riesgo y no se considera parte del tratamiento sistemático.
- Estudios con 46 drogas 50 g de activado absorción del 47,3% a los 30 minutos 40,7 a los 60 minutos 16.5 120 minutos 40,07%, 16,5%
- Estudios con 46 drogas 50 g de activado absorción del 47,3% a los 30 minutos 40,7 a los 60 minutos 16.5 120 minutos 40,07%, 16,5%
- Estudios con 46 drogas 50 g de activado absorción del 47,3% a los 30 minutos 40,7 a los 60 minutos 16.5 120 minutos 40,07%, 16,5%
- Estudios con 46 drogas 50 g de activado absorción del 47,3% a los 30 minutos 40,7 a los 60 minutos 16.5 120 minutos 40,07%, 16,5%
- Cuando se administró carbón inmediatamente después de la fluoxetina, el AUC (0-96 h) de la fluoxetina se redujo en más del 96% Cuando la administración de carbón se retrasó 2 o 4 horas, hubo una reducción media no significativa del 16% y el 23%
- Estudios con 46 drogas 50 g de activado absorción del 47,3% a los 30 minutos 40,7 a los 60 minutos 16.5 120 minutos 40,07%, 16,5%
- Estudios con 46 drogas 50 g de activado absorción del 47,3% a los 30 minutos 40,7 a los 60 minutos 16.5 120 minutos 40,07%, 16,5%
- Estudios con 46 drogas 50 g de activado absorción del 47,3% a los 30 minutos 40,7 a los 60 minutos 16.5 120 minutos 40,07%, 16,5%
- Estudios con 46 drogas 50 g de activado absorción del 47,3% a los 30 minutos 40,7 a los 60 minutos 16.5 120 minutos 40,07%, 16,5%
- Estudios con 46 drogas 50 g de activado absorción del 47,3% a los 30 minutos 40,7 a los 60 minutos 16.5 120 minutos 40,07%, 16,5%
- ALCALINIZACIÓN DE LA ORINA La orina alcalina favorece la ionización de los fármacos acidóticos dentro de los túbulos renales, lo cual evita la resorción de sustancias ionizadas hacia el epitelio tubular renal y mejora su eliminación por la orina.35 La alcalinización de la orina es más eficaz para ácidos débiles que se excretan principalmente a través de las vías urinarias y que también se filtran con facilidad en el glomérulo, y que tienen pequeños volúmenes de distribución (cuadro 176-8). La hipopotasemia reduce la eficacia de la alcalinización urinaria. La indicación principal para alcalinizar la orina es la intoxicación moderada o grave por salicilatos cuando no se satisfacen los criterios para hemodiálisis. En adultos, la alcalinización de la orina se instituye de la manera siguiente: Corregir la hipopotasemia. Administrar una carga de 1 a 2 mEq/kg de bicarbonato de sodio. Infundir solución con 100 mEq de bicarbonato de sodio mezclado con glucosa al 5% a razón de 250 ml/h. Es posible agregar 20 mEq de cloruro de potasio a la solución para mantener la normopotasemia. Vigilar el potasio y el bicarbonato sérico cada 2 a 4 h para detectar hipopotasemia o alcalinización sérica excesiva. Vigilar con regularidad (cada 15 a 30 min) el pH de manera que permanezca entre 7.5 y 8.5. En caso de no lograr una alcalinización urinaria idónea, agregar otra carga IV de 1 mEq/kg de bicarbonato de sodio. Pese a que la acidificación urinaria mejora la eliminación de bases débiles, como anfetaminas y fenciclidina, los riesgos (p. ej., rabdomiólisis) sobrepasan los beneficios posibles. No existe indicación para la diuresis forzada en caso de una intoxicación, con excepción de los herbicidas clorofenoxi
- ELIMINACIÓN EXTRACORPÓREA Las técnicas de eliminación extracorpórea, como hemodiálisis, hermoperfusión y reemplazo renal continuo, tienen indicaciones limitadas en el paciente intoxicado (cuadro 176-9). Estos procedimientos se llevan a cabo en un ambiente de cuidados intensivos, son costosos y penetrantes, no siempre están disponibles y generan complicaciones. En el 2010, se utilizaron técnicas de eliminación extracorpórea en menos de 0.1% de los casos notificados a los centros toxicológicos de Estados Unidos. Para eliminar de modo eficaz por medio de una técnica extracorpórea en un lapso importante, la sustancia tóxica debe poseer varias propiedades: volumen de distribución reducido (<1.0 L/kg), bajo peso molecular (<500 Da), fijación a proteínas relativamente reducida y eliminación endógena reducida.36 En general, la eliminación extracorpórea debe mejorar la excreción endógena más de 30% para considerarse efectiva desde el punto de vista clínico. En la hemoperfusión, se utiliza un filtro de carbón (o algún otro adsorbente), que tenga contacto directo con la sangre y supere de manera parcial las limitaciones por el peso molecular y la fijación a proteínas. Los tratamientos de reemplazo renal continuo (incluidas la hemofiltración venovenosa y la hemodiafiltración venovenosa) se encuentran ampliamente disponibles y son fáciles de instituir en la mayor parte de los hospitales. Sin embargo, existe evidencia limitada que demuestra sus beneficios en los casos de intoxicación, en especial por su eliminación tan lenta.36 El paciente que necesita eliminación extracorpórea debe recibir hemodiálisis o hemoperfusión, siempre y cuando estén disponibles. Se recurre al reemplazo renal continuo cuando es imposible conseguir hemodiálisis o hemoperfusión o la persona no los tolera (p. ej., por hipotensión).36 Las técnicas de eliminacion extracorpórea, como la hemodiálisis de alto flujo evolucionan de modo constante, por lo que conviene consultar con un intensivista o nefrólogo cuando se contempla la posibilidad de utilizar alguna de estas técnicas.
- c Las técnicas de eliminación extracorpórea, como hemodiálisis, hermoperfusión y reemplazo renal continuo, tienen indicaciones limitadas en el paciente intoxicado (cuadro 176-9). Estos procedimientos se llevan a cabo en un ambiente de cuidados intensivos, son costosos y penetrantes, no siempre están disponibles y generan complicaciones. En el 2010, se utilizaron técnicas de eliminación extracorpórea en menos de 0.1% de los casos notificados a los centros toxicológicos de Estados Unidos. Para eliminar de modo eficaz por medio de una técnica extracorpórea en un lapso importante, la sustancia tóxica debe poseer varias propiedades: volumen de distribución reducido (<1.0 L/kg), bajo peso molecular (<500 Da), fijación a proteínas relativamente reducida y eliminación endógena reducida.36 En general, la eliminación extracorpórea debe mejorar la excreción endógena más de 30% para considerarse efectiva desde el punto de vista clínico. En la hemoperfusión, se utiliza un filtro de carbón (o algún otro adsorbente), que tenga contacto directo con la sangre y supere de manera parcial las limitaciones por el peso molecular y la fijación a proteínas. Los tratamientos de reemplazo renal continuo (incluidas la hemofiltración venovenosa y la hemodiafiltración venovenosa) se encuentran ampliamente disponibles y son fáciles de instituir en la mayor parte de los hospitales. Sin embargo, existe evidencia limitada que demuestra sus beneficios en los casos de intoxicación, en especial por su eliminación tan lenta.36 El paciente que necesita eliminación extracorpórea debe recibir hemodiálisis o hemoperfusión, siempre y cuando estén disponibles. Se recurre al reemplazo renal continuo cuando es imposible conseguir hemodiálisis o hemoperfusión o la persona no los tolera (p. ej., por hipotensión).36 Las técnicas de eliminacion extracorpórea, como la hemodiálisis de alto flujo evolucionan de modo constante, por lo que conviene consultar con un intensivista o nefrólogo cuando se contempla la posibilidad de utilizar alguna de estas técnicas.