gestion de los recursos en equipo TRM manejo de amenazas TEM
1. MANEJO DE AMENAZAS Y
ERRORES (TEM)
GESTIÓN DE LOS RECURSOS
EN EQUIPO (TRM)
INSTRUCTOR: LIC. GERMÁN ZAMORANO
2. DEFINICIONES
• TRM (Team resource management).- Son estrategias de los ATS
aplicado como medida de instrucción para contrarrestar los errores
humanos. Se define como el mejor uso de todos los recursos
(información, equipos y personas) disponibles para optimizar la
seguridad operacional y eficiencia de los servicios de tránsito aéreo
(ATS).
• TEM (Threat and error management).- es un modelo conceptual que
ayuda a comprender, desde una perspectiva operacional, las
interrelaciones entre la seguridad operacional y la actuación humana
en contextos operacionales dinámicos y exigentes.
3. • Se considera que las principales ventajas de TRM son:
• Mayores posibilidades de gestión de amenazas y error;
• Mejor continuidad y estabilidad del trabajo en equipo;
• Mayor eficiencia en las tareas;
• Mayor sensación de trabajar como parte de un equipo más grande y más
eficiente;
• Mayor satisfacción en el trabajo; y
• Mejor uso de los recursos del personal
• Basados en los siguientes principios:
Desarrollar un equipo de expertos en factores humanos dentro del personal
de control de tránsito aéreo.
Enlazar los factores humanos con la investigación de incidentes y
accidentes
4.
5. Es importante mostrar que TRM es un medio de aumentar la pericia y
profesionalismo mediante mejores capacidades de gestión de la
amenaza y el error.
Una mayor conciencia de que se está ejerciendo una labor más
eficiente
Sumada a una mayor sensación de trabajar como parte de un equipo
más grande y más eficaz,
también suscitará una mayor satisfacción en el trabajo, que a su vez
mejorará más, probablemente, el profesionalismo y la eficiencia.
Esto representa un beneficio para el propio personal y para las
organizaciones donde trabajan.
10. TOMA DE DECISIONES
• Toma de decisiones.- El proceso mental
en el cual el operador reconoce, analiza y
evalúa la información acerca de si mismo,
el tránsito aéreo y el medio ambiente
operacional conduciéndolo a una decisión.
11. • La toma de una decisión debe obedecer casi siempre a un proceso y no
a una reacción inmediata, aunque existen situaciones límite en la que
es previsible que así ocurra, pero por lo general, debe ser la conclusión
a la que se llega después de considerar una serie de premisas y
provocar una acción.
Muchos factores pueden conducir a decisiones erróneas:
La instrucción
La experiencia anterior
Consideraciones emocionales o comerciales.
La fatiga
La medicación
La motivación
Trastornos físicos o psicológicos.
12. COMUNICACIONES
• Una comunicación eficaz, que comprende toda transferencia de
información, es indispensable para la operación de vuelo sin riesgos.
• El mensaje puede ser transmitido oralmente, por escrito, mediante
diversos símbolos y representaciones gráficas (p. ej. instrumentos,
pantallas de presentación visual , mapas) o por medios no verbales ,
como los gestos y el lenguaje corporal.
• La calidad y eficacia de la comunicación están determinadas por su
inteligibilidad: el grado en que el mensaje que se pretende transmitir
es comprendido por el receptor.
13. Existen varios riesgos que reducen la calidad de las
comunicaciones:
Las fallas durante el proceso de transmisión (p. ej., cuando se envían
mensajes confusos o ambigüos, o por problemas de idiomas).
Las dificultades provocadas por el medio de transmisión (p. ej., los ruidos
de fondo o la distorsión de la información).
Las fallas durante la recepción (p. ej., cuando se espera recibir otro
mensaje, cuando se interpreta mal el mensaje captado, o incluso cuando se
desestima).
Las fallas debidas a la interferencia entre los niveles racional y emocional
de la comunicación (p. ej., discusiones).
Los problemas físicos al escuchar o al hablar (p.ej. cuando se experimentan
trastornos auditivos o se está usando la máscara de oxígeno).
El empleo del inglés con personas que no son de habla inglesa; y la
codificación y decodificación , el ruido.
17. MODELO TEM
• El principal objetivo del TEM es incrementar la seguridad y eficiencia
en la aviación
• El comportamiento humano es el factor influenciable más importante
en ambientes laborales dinámicos.
• La interacción entre las personas y el contexto operacional
MARCO DE LA GESTIÓN DE AMENAZAS Y ERRORES
• Se enfoca simultáneamente en el contexto operacional y en las
personas realizando sus deberes operacionales.
• El marco es un diagnóstico descriptivo de ambos comportamientos,
humanos y del sistema.
• El TEM Puede Utilizarse Como Una Herramienta Para Analizar La
Seguridad.
18. El modelo TEM puede usarse de diferentes modos:
a) Herramienta de análisis de la seguridad operacional — puede centrarse
en un solo suceso, como en el caso del análisis de accidentes e
incidentes, o puede emplearse para comprender patrones sistémicos
dentro de un gran conjunto de sucesos, como en el caso de las auditorías
operacionales.
b) Instrumento para el otorgamiento de licencias — ayuda a determinar
claramente las necesidades, fortalezas y vulnerabilidades de la actuación
humana y permitir la definición de competencias desde una perspectiva
más amplia de gestión de la seguridad operacional.
c) Herramienta de instrucción — ayuda a una organización a mejorar la
eficacia de sus actividades de instrucción y, por lo tanto, de sus
salvaguardias organizativas.
19. LOS COMPONENTES DEL MARCO DEL TEM
• Amenazas: Las amenazas se definen como sucesos o errores que están
fuera del alcance del controlador de tránsito aéreo, que aumentan la
complejidad operacional y cuyo manejo es necesario para mantener los
márgenes de seguridad operacional
POR EJEMPLO:
CONDICIONES METEOROLÓGICAS ADVERSAS
AEROPUERTO RODEADO DE ALTOS CERROS O MONTAÑAS
ESPACIO AÉREO CONGESTIONADO
FALLAS EN LAS AERONAVES Y/O ERRORES COMETIDOS POR
PERSONAL AJENO A LA DEPENDENCIA DE CONTROL.
FALTA DE FIABILIDAD DE LAS COMUNICACIONES
FALTA DE PERSONAL
20. Existen también una subcategoría de amenazas entre ellas:
Amenazas Previstas: se las conoce y se pueden prever:
• Tormentas
• Escarcha
21. • Cizalladura del viento y otras inclemencias del tiempo pronosticadas
• Aeropuerto congestionado
22. • Cables
• Obstáculos
• Aproximaciones/aterrizajes con viento cruzado y/o viento en cola
• Temperatura del aire exterior/altitud de densidad extremos
• Actividad de las aves pronosticada/conocida
23. Amenazas imprevistas: Pueden ocurrir de forma inesperada, de repente y sin
previo aviso, deben aplicar las habilidades y los conocimientos adquiridos
mediante la formación y la experiencia operacional como, por ejemplo:
• Error de funcionamiento de equipos
• Automatización - anomalías/confianza excesiva
• Tiempo/turbulencia/escarchas no pronosticadas
• Cambio de ruta ATC/congestión/ fraseología no estándar/ ayuda para la
navegación fuera de servicio/indicativos de llamada similares
• Asistencia en tierra
• Actividades de aeronaves ultraligeras/ligeras
• Sistemas de aeronaves sin tripulación
• Actividad de aves no pronosticada
• Ataques con láser
• Zonas de aterrizaje contaminadas/inclinadas
24. Amenazas latentes: Puede que algunas amenazas no sean directamente
evidentes u observables, deban descubrirse mediante análisis de seguridad.
Éstas se consideran amenazas latentes y pueden incluir debilidades
organizativas y el estado psicológico del piloto, como por ejemplo:
• Cultura/cambios organizativos
• Documentación incorrecta/incompleta
• Problemas de diseño de equipo
• Presiones/retrasos operacionales
• Ilusiones ópticas
• Cansancio/rotación de personal
• Estrés
• Complacencia
• Exceso o falta de confianza
• Falta de experiencia y competencia recientes
25. • Lo importante aquí es que, en la lógica del TEM, las amenazas son
situaciones y/o sucesos que el personal operacional no puede evitar ni
eliminar; sólo puede manejarlas.
• Por eso, el TEM adhiere a la noción de manejo de amenazas, en lugar
de su evitación o eliminación
• El manejo de amenazas es un componente básico del manejo de
errores y de estados no deseados.
Hay dos advertencias importantes respecto del marco del TEM,
estrictamente hablando:
(1) en ocasiones, las amenazas pueden conducir directamente a estados
no deseados sin la inclusión de errores
(2) en ocasiones, el personal operacional puede cometer errores sin que
haya amenazas observables. Además, cabe señalar que, en el caso de
algunas amenazas, errores o estados no deseados, quizás no haya
una oportunidad realista de efectuar manejo alguno.
26. • Errores: Acciones u omisiones del controlador de tránsito aéreo
conducentes a desviaciones respecto de las intenciones o expectativas
del controlador o de la organización.
POR EJEMPLO:
oNo detectar un error en la colación del controlador
oAutorizar una aeronave o vehículo para utilizar una pista que ya está
ocupada.
oErrores en el ingreso de datos
oSeleccionar una función inapropiada en un sistema automatizado
oDesde la perspectiva de la seguridad operacional, los errores
operacionales que se detectan en forma oportuna y se mitigan
prontamente (es decir, cuando el manejo de los mismos es adecuado),
así como los errores que no conducen a estados no deseados o no
reducen los márgenes de seguridad operacional en las operaciones de
ATC no tienen consecuencias en las operaciones.
28. • En el TEM, hay tres categorías básicas de errores: errores de
manejo de equipos, errores de procedimiento y errores de
comunicación
• Las tres categorías básicas de errores no se excluyen entre sí, ni
son exhaustivas. Es posible que un controlador que imparte
instrucciones utilizando una fraseología no normalizada esté
cometiendo simultáneamente errores de procedimiento y de
comunicación.
• Los errores de manejo de equipo, de procedimiento y de
comunicación pueden ser involuntarios o bien incluir
incumplimiento intencional.
• De igual modo, la impericia (es decir, deficiencias de capacidad
o de conocimientos, deficiencias del sistema de instrucción)
puede subyacer a las tres categorías de errores.
29.
30. • Estados no deseados: Condiciones operacionales en las cuales una
situación de tránsito no buscada provoca una reducción de los márgenes
de seguridad operacional
Por ejemplo:
• Una aeronave que asciende o desciende a un nivel que no es al que
debería entrar
• Una aeronave que hace un viraje en una dirección que no es la que
debería tomar
• Los estados no deseados que son resultado de un manejo ineficaz de las
amenazas y errores pueden conducir a situaciones comprometidas y
reducir los márgenes de seguridad operacional de las operaciones de ATC.
• Sucesos tales como el mal funcionamiento de equipos o errores de la
tripulación de vuelo también pueden reducir los márgenes de seguridad
operacional de las operaciones de ATC.
31. AMENAZAS
GESTIÓN DE LAS AMENAZAS
INCIDENTE O ACCIDENTE
PROVOCADO POR LAS
AMENAZAS
SIN CONSECUENCIAS
ERROR DEL CONTROLADOR
RESPUESTA AL ERROR
DEL CONTROLADOR
ESTADO NO DESEADO
RESPUESTA A LA
SITUACIÓN NO DESEADA
DEL CONTROLADOR
INCIDENTE O ACCIDENTE
PROVOCADO POR EL
ERROR
En el TEM, una amenaza no
es en sí misma un problema,
pero podría llegar a serlo si
no se maneja correctamente,
no toda amenaza conduce a
un error y no todo error
conduce a un estado no
deseado, pero la posibilidad
existe y debería ser admitida.
32. Amenaza
Gestión de la Amenaza
(diagnostico/recuperación)
Error asociado
a la amenaza
Error
espontáneo
Gestión del error
(diagnostico/
recuperación)
Error
adicional
Estado no
deseado
Gestión del estado no deseado
(diagnostico/recuperación)
Incidente/accidente
asociado al error
Resuelto/
Gestionado
Resuelto/
Gestionado
Resuelto/
Gestionado
Estado no
deseado
Incidente/accidente
asociado a la
amenaza
RELACIÓN COMPONENTES TEM
33. MEDIDAS PARA CONTRARRESTAR AMENAZAS Y
ERRORES
Como parte del desempeño normal de sus funciones operacionales, los
controladores de tránsito aéreo deben aplicar medidas paliativas para evitar que las
amenazas, errores y estados no deseados reduzcan los márgenes de seguridad
operacional de las operaciones de ATC. Algunos ejemplos de esas medidas serían:
Las listas de verificación
Las sesiones informativas y los procedimientos prescritos
Así como las estrategias y tácticas personales.
Una observación importante del entorno del puesto de pilotaje es que las
tripulaciones de vuelo dedican bastante tiempo y energía a la aplicación de medidas
paliativas para asegurar los márgenes de seguridad operacional durante las
operaciones de vuelo. Las observaciones empíricas durante la instrucción y la
verificación sugieren que hasta un 70% de las actividades de la tripulación de vuelo
pueden orientarse a la aplicación de medidas paliativas. Es probable que se dé una
situación similar en ATC.
34. Hay cuatro categorías básicas de medidas paliativas
individuales y de equipo:
• Medidas de equipo: el liderazgo y el entorno de comunicaciones —
esenciales para la afluencia de información y la participación de los
miembros del equipo;
• Medidas de planificación: planificación, preparación, sesiones de
información, manejo de contingencias — esenciales para el manejo de
amenazas previstas e imprevistas.
• Medidas de ejecución: vigilancia/verificación cruzada, escaneo, manejo
de las fichas de vuelo, manejo de la carga de trabajo y de la
automatización — esenciales para la detección de errores y la respuesta
ante los errores.
• Medidas de revisión/modificación: evaluación de planes, consulta —
esenciales para el manejo de las condiciones cambiantes de un turno.
35. En la siguiente tabla, se muestran medidas para
contrarrestar amenazas y errores en el ATC:
MEDIDA DESCRIPCIÓN
CLIMA DEL EQUIPO
Entorno de comunicaciones Se establece y mantiene un entorno que
facilita una comunicación abierta.
Liderazgo El supervisor demuestra su liderazgo y
coordina las actividades del equipo, sector o
dependencia.
Rendimiento del equipo en
general
En general, los miembros del equipo manejan
bien el riesgo.
36. MEDIDA DESCRIPCIÓN
PLANIFICACIÓN
Sesión informativa Se organiza una sesión informativa interactiva y
operacionalmente exhaustiva.
Se comunican los planes Se comunican los planes y decisiones
operacionales y se acusa recibo de los mismos.
Manejo de contingencias Los miembros del equipo elaboran estrategias
eficaces para el manejo de las amenazas a la
seguridad operacional.
37. MEDIDA DESCRIPCIÓN
EJECUCIÓN
Supervisión/control cruzado Los miembros del equipo supervisan a los demás
miembros del equipo y efectúan un control
recíproco
Manejo de la carga de trabajo Se establecen prioridades para las tareas
operacionales y se las coordina apropiadamente
para cumplir con las obligaciones principales de
ATC.
Manejo de la automatización Se maneja apropiadamente la automatización para
establecer un equilibrio entre los requisitos
operacionales y de la carga de trabajo.
Manejo de la ficha de
desarrollo del vuelo
Las fichas de vuelo se organizan apropiadamente y
se actualizan para llevar un control de la evolución
del tránsito.
38. MEDIDA DESCRIPCIÓN
REVISAR/MODIFICAR
Evaluación de los planes Los planes existentes se examinan y
modifican cuando es necesario.
Consulta Los miembros del equipo no temen
formular preguntas para investigar y/o
aclarar el plan de acción en curso.
39. AMENAZAS EN EL CONTROL DE TRÁNSITO AÉREO
Las amenazas en el ATC pueden agruparse en las siguientes cuatro
categorías amplias:
Internas al proveedor de servicios de tránsito aéreo (ATSP); Equipo,
Factores del lugar de trabajo, Procedimientos, Otros controladores
Externas al proveedor de servicios de tránsito aéreo (ATSP); Diseño
del aeropuerto, Ayudas para la navegación, Diseño o infraestructura
del espacio aéreo, Dependencias adyacentes.
de a bordo; Pilotos, Performance de la aeronave, Comunicaciones
radiotelefónicas, Tránsito.
Ambientales; Condiciones meteorológicas y Entorno geográfico
40. ERRORES EN EL CONTROL DE TRÁNSITO AÉREO
Errores de manejo de equipo:
• Uso de radar: selección de una fuente de radar inapropiada; selección
de una distancia inapropiada; no se seleccionó el modo correcto
(ON encendido/ OFF apagado, Modo C encendido/apagado).
• Automatización: ingreso de datos incorrectos en el sistema
automatizado.
• Radio/intercomunicador: selección de una frecuencia incorrecta;
selección de un botón o dirección incorrectos en el intercomunicador;
una transmisión se superpuso con otra en curso.
• Fichas de progreso de vuelo: se colocaron incorrectamente las fichas
de progreso de vuelo en el tablero; las fichas se colocaron en los
lugares incorrectos (código de colores); las fichas no se entregaron al
controlador pertinente.
41. ERRORES DE PROCEDIMIENTO
• Traspaso en el puesto de trabajo: cuestiones omitidas/incorrectas;
traspaso apresurado; abandono del puesto antes de que el nuevo
controlador esté preparado para hacerse cargo.
• Información: no se proporcionó información acerca del procedimiento de
aproximación/salida, o no se la proporcionó oportunamente a los pilotos; no
se proporcionó a los pilotos información meteorológica/ATIS o no se la
proporcionó oportunamente; no se proporcionó a los pilotos información
sobre el estado de las ayudas para la navegación o no se la proporcionó
oportunamente.
• Documentación: uso de cartas de aproximación/salida incorrectas; no se
leyó la información.
• Listas de verificación: faltaron elementos; no se utilizó la lista de
verificación o no se la utilizó en el momento oportuno.
• Mínimas de separación: se aplicaron mínimas de separación incorrectas (p.
ej., separación de estela turbulenta).
42. ERRORES DE COMUNICACIÓN
• Del ATC a los pilotos: llamadas no atendidas; mala interpretación de
las solicitudes; escucha de verificación incorrecta; se comunicó
una autorización, calle de rodaje, puerta o pista equivocada.
• De controlador a controlador: error de comunicación o de
interpretación dentro de la dependencia; error de comunicación o de
interpretación durante la coordinación con una persona externa.
43. EJEMPLOS DE ESTADOS NO DESEADOS – EN TIERRA:
• Una aeronave está efectuando un rodaje cuando/donde debería detenerse
• Una aeronave se detiene cuando/donde debería continuar el rodaje
• Una aeronave ingresa en una calle de rodaje que no debería utilizar
• Una aeronave no ingresa en la calle de rodaje que debería utilizar
• Una aeronave se dirige hacia una puerta o un puesto de estacionamiento
distintos de aquellos a los que debería dirigirse
• Una aeronave efectúa una maniobra de empuje desde la puerta cuando
debería permanecer en espera; la aeronave espera en la puerta cuando
debería efectuar una maniobra de empuje
• Una aeronave abandona la pista desde una posición distinta de la que
debería; una aeronave no abandona la pista desde la posición en que debería
hacerlo.
