La hemorragia digestiva alta se define como una pérdida sanguínea aguda en el tracto digestivo superior, representando el 75-80% de las hemorragias digestivas agudas, con una mortalidad del 5 al 14%. Las causas se clasifican en varicosas y no varicosas, y la presentación clínica incluye hematemesis y melena, con signos generales como palidez y taquicardia. El manejo inicial implica estabilizar al paciente, realizar endoscopia en casos de alto riesgo y usar inhibidores de bomba de protones y fármacos específicos según la causa de la hemorragia.

1. Hemorragia
digestiva alta
Dr Fernando Gonzalez

2. Concepto
• Pérdida sanguínea aguda que se presenta
en el tracto digestivo superior entre la unión
faringoesofágica y el ángulo de Treitz.
También se incluyen en esta categoría
aquellas provenientes del colédoco
(hemobilia), del ducto pancreático
(hemosuccus), y de la aorta a través de
fístulas aorto-digestivas.

3. • Corresponden al 75-80 % de las hemorragias digestivas agudas.
• La mortalidad ronda entre el 5 al 14%.

4. Clasificación
Varicosas No varicosas
Son aquellas relacionadas a hipertensión portal:
• Várices esofágicas (4-20%)
• Várices gástricas
• Gastropatía por hipertensión portal
• Úlcera péptica (31-67%)
• Lesiones agudas de la mucosa GD (7-31%)
• Esofagitis (3-12%)
• Mallory Weiss (4-8%)
• Malformaciones vasculares (2-8%) Ej: lesión de
Dieulafoy, angiodisplasias.
• Tumores (2-8%)
• Otras (5%)

5. Presentación clínica (signos específicos de
hemorragia en el tubo digestivo)
• Hematemesis: vómito que contiene
sangre, restos hemáticos, en borras
de café.
• Es patognomónica de la HAD
• Siempre su origen está en el tubo
digestive superior

6. • Melena: deposiciones de color negro alquitranadas, olor
característico, fétido y penetrante (es necesario un mínimo de 50 a
100 ml de sangrado para que se produzca. Puede aparecer también
en las hemorragias distales al ángulo de Treiz.

7. • Hematoquecia: eliminación por ano de sangre roja mezclada con
heces. Generalmente son correspondientes a sangrados bajos, pero
en caso de HDA masiva pueden aparecer.

8. Signos generales de hemorragia
• Palidez mucocutánea
• Taquicardia
• Hipotensión
• Sudoración fría
• Síncope
• Angor
• Dísnea
• Mareos
• Letargo
• Oliguria

9. Clasificación de gravedad de la hemorragia
digestiva s/ parámetros clínicos
Leve • Paciente asintomático, parámetros vitales normales, piel normal coloreada y seca.
• Pérdida de hasta un 10% de la volemia
Moderada • Presión sistólica mayor de 100 mmHg, FC menor de 100 lpm, discreta
vasoconstricción periférica(palidez,frialdad) sin hipotensión ortostática.
• Pérdida de entre 10 y 25% de la volemia
Grave • TA sistólica menor a 100 mm Hg, FC 100 -120 lpm, intensa vasoconstricción
periférica (palidez, frialdad, sudoración), agitación psicomotriz, oliguria,
hipotensión ortostática.
• Pérdida de 25 - 35% de la volemia.
Masiva • Shock hipovolémico, intensa vasoconstricción y colapso venoso, agitación, estupor,
coma, anuria.
• Pérdida mayor a 35% de la volemia.

10. Manejo inicial
• Requiere que se determine la gravedad y se inicien medidas para
corregir cualquier deterioro hemodinámico.
• La anamnesis de estos pacientes debe estar orientada al inicio del
sangrado, la forma de exteriorización, síntomas de repercusión
hemodinámica, antecedentes de hemorragia digestiva previa, indicios
de enfermedad hepática crónica, cirrosis, alcoholismo, uso de fármacos
gastro lesivos, uso de anticoagulantes, antiagregante plaquetarios, etc.
• Antes de cualquier medida terapéutica específica se debe tratar de
estabilizar al paciente con el objetivo de restituir la adecuada perfusión
de órganos vitales.

11. • Se deben instalar uno o dos accesos venosos periféricos.
• Obtener muestras de sangre para analítica completa + gasometría.
Establecer énfasis en hemoglobina, hematocrito, crasis sanguínea,
tipificación.
• Reanimación hídrica con soluciones cristaloides (solución fisiológica o
Ringer lactato)
• Oxigenoterapia
• Instalación de SV para control de diuresis
• SNG (en caso de hematemesis masiva con riesgo de broncoaspiración, duda
diagnóstica, contraindicación en caso de sospecha de várices esofágicas)

12. • Suspender vía oral hasta permanecer por lo menos por
24 horas libre de hemorragia activa.
• Transfundir glóbulos rojos para mantener un mínimo de
hemoglobina entre 7 y 9 g/Dl
• Revertir las alteraciones de la hemostasia según cada
caso (suspender anticoagulantes orales, utilización de
vitamina k, transfusión de PFC, transfusión de
plaquetas (menor a 50 000), etc.

13. Inhibidores de bomba de protones
• Ante la sospecha de hemorragia de origen ulceroso,
están asociadas a menor tasa de resangrado, menor
requerimiento de transfusiones y menor estancia
hospitalaria.
• Carga: Omeprazol en bolo inicial de 80 mg (2 ampollas)
• Mantenimiento: 8 mg/h, en forma de infusión
continua, mantener por 72 hs.
• Luego: Pasar a pasar 20 - 40 mg VO c/ 12 hs si la EDA
muestra detención de la hemorragia.

14. • Cobertura antibiótica en pacientes con sangrado varicoso por
hipertensión portal por el riesgo de sobreinfección bacteriana:
Ceftriaxona o quinolonas.
• Enema evacuador y administración de lactulosa: para evitar
encefalopatía por reabsorción de desechos nitrogenados en el
intestino. Obejtivo: producir 2-3 deposiciones diarias.

15. Fármacos utilizados en el manejo de la
hemorragia varicosa
Fármaco Dosis Duración
Octreótide
(análogo de la somatostatina)
Bolo IV; 50 microgramos
Infusión continua de 50 ug/h
2-5 días
Vasopresina Infusión continua 0.2-0.4 U/min
Difícil manejo debe ir acompañado de goteo de NTG
para obtener PA sistólica de 90mmHG
24 hs
Somatostatina Bolo inicial: 250 ug
Infusión continua: 250 – 500 ug/min.
2-5 días
Terlipresia Primeras 48 hs: 2 mg IV c/ 4 hs hasta control del
sangrado
Mantenimiento: 1 mg IV c/ 4 hs
2 – 5 días

16. Endoscopia digestiva alta
• Es la herramienta más sensible y
específica para obtener el diagnóstico
etiológico.
• Permite varias técnicas terapéuticas
cuando el paciente lo requiere.
• Debería practicarse de manera precoz
dentro de las primeras 24 horas, en
especial en aquellos pacientes de alto
riesgo, de esta manera disminuye los
requerimientos de transfusión,
hospitalización y necesidad de cirugía.

17. Cual es el momento oportuno para indicar
una endoscopía?
• Si bien existe el consenso que se debe efectuar apenas se haya
logrado estabilizar al paciente hay autores que consideran que el
estudio realizado demasiado rápido puede arrojar falsos negativos
qué puedes hacer debido a la presencia de coágulos o residuos
gástricos que impiden visualizar el campo y observar las lesiones.
• En los casos en los que no se logra estabilizar al paciente con medidas
generales y terapéuticas farmacológicas se deberá analizar la
posibilidad de someter al paciente a pesar de la inestabilidad
hemodinámica.

18. Escala de Glasgow Blatchford
• Bajo riesgo: menor a 6 puntos
• Alto riesgo: mayor a 6 puntos

19. Clasificación de Forrest
• Ia, Ib, IIa y IIb son considerados de
alto riesgo de resangrado y se
benefician del tratamiento
endoscópico.
• Ilc y III son considerados de bajo
riesgo y no ameritan terapéutica
endoscópica.

20. Técnicas endoscópicas
• Tratamiento térmico (aplicación de calor):
• Electrocoagulación bipolar
• Coagulación por argón plasma
• Fotocoagulación con laser

21. • Inyección de sustancias:
• Adrenalina
• Alcohol
• Esclerosantes
• Trombina

22. • Métodos mecánicos:
• Clips metálicos o de plástico
• Ligaduras con bandas elásticas
(várices)
• Polvos o pegamentos
hemostáticos (cianocrilato)
• Suturas

23. • En pacientes que han recibido terapéutica endoscópica y presentan re
sangrado o en aquellos en que una primera endoscopia no ha sido
satisfactoria y se encuentra con hemodinámica estable se puede
indicar una segunda endoscopia, ya que presenta menor riesgo de
complicaciones que las cirugías.

24. Opción terapéutica
• Arteriografía del tronco celiaco y de la arteria mesentérica superior.
• Permite diagnosticar sangrados arteriales y capilares cuando el
volumen de hemorragia es igual o superior a 0.5 ml/min
• Permite tratamientos como administración intraarterial de fármacos
vasoconstrictores o embolización con fragmentos de esponjas
(Gelfoam) o espirales metálicos (coils)
• Se indica en pacientes con alto riesgo quirúrgico que no son
candidatos a cirugía

25. Indicadores pronósticos de mala evolución
• Indice de Rockall

26. Várices esofágicas: Taponamiento esofágico
con balón
• Puede emplearse en el
sangrado masivo por un
lapso de 24 hs, efectividad
de 90%, útil en pacientes
intubados.
• Sonda de Linton Nachlas:
• Solo un balón gástrico y
aspira el estómago

27. • Sonda de Sengstaken
Blakemore
Contiene un balón
intragástrico y otro
esofágico.
• Sonda de Minnesota:
modificación del
anterior y aspira
esófago y estómago

28. Prótesis metálicas recubiertas
autoexpansibles (stents endoscópicos)

29. Indicaciones de tratamiento quirúrgico
• Corresponden a menos del 10% de los ingresos en urgencias debido a
la buena respuesta terapéutica al tratamiento médico y endoscópico.
• Se indican luego de la falla de 2 tratamientos endoscópicos previos
• Hemorragia masiva de más de 1500 en menos de 24 horas
• Hemorragia persistente a pesar de tratamiento endoscópico con
requerimiento de cuatro volúmenes o más en menos de 24 horas.

30. Várices esofágicas
• Anastomosis portosistémica intrahepática transyugular:
• Recidiva frecuente
• Fracaso del tratamiento endoscópico
• Sangrado incontrolable
• Anastomosis portocava por cirugía abierta
• Tratamiento definitivo: transplante hepático

31. Gracias