Este documento describe las causas y el manejo de la hemorragia digestiva alta (HDA). Resume que la HDA no variciosa se debe principalmente a úlceras pépticas, mientras que la HDA variciosa ocurre en pacientes con cirrosis debido a varices esofagogastroduodenales. Describe la evaluación clínica e inicial y las opciones de tratamiento, que incluyen medidas médicas, endoscópicas y quirúrgicas según la gravedad y la causa subyacente.

3.  Es el sangrado hacia la luz del tubo
digestivo que se origina por lesiones
ubicadas entre el EES y Angulo de treitz
(4º porción de duodeno y yeyuno)

4.  HDA NO VARICIAL
› Ulcera péptica ( Duodenal 2/3, gástrica ) 50 %
› Gastropatía erosiva 10-15 %
› Mallory – Weiss 5-15 %
› Esofagitis 5-10 %
› Neoplasias 3-4%
› Angiodisplasia 2-3%
› Enf de Dieulafoy 1-2%
 HDA VARICIAL (15-25%)
› Ocurre en el 25-30% de los pacientes con cirrosis.
› Causa el 80% de las HDA en estos pacientes.

11.  ANAMNESIS
 CLINICA
 EXPLORACION FISICA
 LABORATORIO

12.  Habitos toxicos  OH – tabaco
 Antecedentes digestivos
› Epigastrlagias – sint dispepticos – N y V
 Uso de gastroerosivos  AINES – AAS
 Sintomas acompañantes

13.  ANEMIA / SME. ANEMICO  Asociado a perdidas
crónicas
 MELENA
› Eliminación de heces negruzcas, brillantes y de olor fétido.
› En general indican sangrado digestivo alto mayor a 100 ml
y que permanezca 8hs por lo menos en le tubo digestivo
para que se produzca la oxidacion de la hb
› Puede ser la forma de presentación en HDB con transito
enlentecido.
› FALSA MELENA  hemoptisis – epistaxis – hierro VO – vino
tinto – morcilla - chocolate
 HEMATEMESIS
› Vomito de sangre rojo rutilante.
› Descartar hematemesis y epistaxis.

14.  VOMITO EN BORRA DE CAFÉ
› Asociado con digestión de la sangre por el acido clorhídrico del
estomago.
 HEMATOQUECIA
› Eliminación de sangre rojo rutilante por el ano asociado a transito
acelerado en caso de HDA, descartar HDB ya que es la forma
característica de presentación de la misma.
 SOMF
› Eliminación de restos hemáticos con las heces determinado por
métodos de laboratorio.
 DESCOMPENSACION HEMODINAMICA  SHOCK
› Asociado a sangrado masivo.
› Criterios
 PAS < 90 mmHg - FC > 100 - Piel fria y humeda - Alteraciones del
sensorio

15.  Inspeccion
› Palidez cutaneo mucosa
› Estigmas de hepatopatia cronica
› Equimosis o petequias
 Signos vitales  FC – TA – diuresis  estado hemodinamico
 Exploracion abdominal
› Aumento del peristaltismo
 TR
› Es obligatoria su realización
 Enema
 Sondaje nasogastrico
› Discutible el uso
› Un aspirado normal no descarta
› NO realizar en Mallory-Weiss

16. PARAMETROS LEVE
(sin repercusion
hemodinamica)
MODERADA GRAVE
(con repercusion
hemodinamica)
Vol de la perdida 10%
(750-1250ml)
10-25
(1250-200ml)
>25
(>2000ml)
Necesidad de
reposicion
No requiere 1 litro 1,5 litros
TAS Normal > 90 mmHg <100 mmHg
FC Normal >100 <90
Hipotension
ortostatica
No Si Si
Piel Normal Palida – mal relleno
capilar – sudorosa
Diuresis > 30 ml/h < 30 ml/h
Conciencia Normal Ansiedad Estupor - confusion
y coma

17.  Descenso del Hto y Hb
 Aumento de la urea
› Se normaliza a las 48-72 hs del cese
 Urea/Cr > 100
 Grupo y factor
 Coagulacion
› Suele estar alterado en hepatopatias
› El riesgo de sangrado aumento con pl <
40000

18.  Endoscopia digestiva alta
› Establece la causa de HDA
› Proporciona datos pronosticos
› Permite tto
› Se debe realizar si el paciente esta estable
hemodinamicamente

19. ALTO RIESGO: >=5
RIESGO INTERMEDIO: 3-4
RIESGO BAJO: 0-2
PARAMETROS PTOS
A – Edad
>80 2
60 – 79 1
<60 0
B – Shock
PAS < 100 – FC > 100 2
PAS >= 100 – FC >100 1
PAS>=100 – FC <100 0
C. Comorbilidad
Insuf. Renal - hepatica 3
Insuf. Cardiaca – cardiopatia isquemica 2
Ausencia de comorbilidades 0
D – Diagnostico endoscopico
Cancer gastrico 2
Resto de diagnostico 1
Ausencia de lesion – sme Mallory Weiss 0
E – estigma de sangrado reciente
Sangre en el tracto GI – coagulo adherido – vaso visible – sangrado
activo
2
Base negra – sin estigma de sangrado reciente 0

20.  Medidas generales
 Tto de la causa de sangrado
› Farmacologico
› Endoscopico
› Quirurgico
› Angiografico
 Eleccion si la VEDA no identifica el sitio de
sangrado

21. IMPORTANTE  SI REPERCUSION HEMODINAMICA O
ORIGEN VARICIAL  UTI
 Valoración del estado hemodinámica  ver tabla
 Dos vías periféricas y considerar una central
› Usar cristaloides para reponer volemia, objetivo:
FC <100, TAS >100, diuresis>50cc/h
 SV
 SNG
› Discutido
› Sirve para lavado previo a endoscopia

22.  O2
› Si sat <92%
 Posicion de Trendelemburg
 Transfusion de GRD: si Hematocrito <25% o Hb <8 o
si hay sintomas de anemia aguda (mareos –
taquicardia – disnea – acufenos)
 Pacientes con hepatopatias >// necesitan:
› Vit K
› Transfusión
 PF: si Quick<60% o plaquetas < 30.000 y
sangrado activo

23.  Suspension de la ingesta
› Se inicia alimentacion liquida si no hay sangrado en la
endoscopia
› Si hay sangrado o estigmas se pospone por 36hs
 Omeprazol
› Ataque  80mg en bolo
› Mantenimiento  8mg/h EV durante 3 dias o 40mg c/12hs
VO por 5 dias
 Sucralfato post endoscopia 20 ml c/4hs
 Enemas evacuantes + lactulon (30ml/8h)  para
prevenir la encefalopatía

24.  Inmediata  Hipovolemia Moderada
› Sangrado activo
› Descompensación hemodinámica moderada
› Sospecha de hipertensión portal o cirrosis
 Diferida  12 - 24 hs  Hipovolemia Leve
 Cirugía directamente  Hipovolemia grave
 TTO endoscópico
› Electrocoagulación
› Coagulacion con Argon
› Láser
› Inyecciones locales de alcohol, adrenalina, esclerosante.

25. Forrest Caracteristicas Riesgo de resangrado
1 A Sangrado activo pulsatil
(arterial)
80%
1 B Sangrado activo en napa
(venoso)
70%
2 A Vasi visible que protruye 50%
2 B Coagulo adherido 30%
2 C Base negra 10%
3 Sin estigmas de sangrado 3%

26.  Indicado cuando hay fracaso
endoscopico y el paciente tiene alto
riesgo de qx
 Requiere un debito de 0,5 ml/min

27.  Indicaciones
› Hemorragia masiva (Grave)
› HDA recidivante
› Perforación u obstrucción
› La que no cede con tto endoscópico
 Lo ideal es resecar la ulcera gástrica o duodenal
haciendo gastrectomía subtotal o antrectomía con
vagotonía trunucular o selectiva
 Si esta en mal estado general o es añoso  sutura
hemostática de la ulcera mas biopsia para descartar
CA

29.  Son vasos colaterales porto sistemicos, se
forman como consecuencia de la
hipertension portal.

30.  La causa mas comun de hipertension
portal es la cirrosis, que es el estadio
terminal de la hepatopatia cronica.
 En la cirrosis hay un aumento de la
resistencia vascular intrahepatica y del
flujo portal
 La hipertension portal lleva a la
formacion de varices para intentar
disminuir la presion

31.  El 50% de los pacientes con cirrosis
tienen varices gastro-esofagicas.
 El sangrado de estas tiene una alta
mortalidad
 La presencia de varices se correlaciona
con con la gravedad de la enfermedad
hepatica (clasificacion de Child-Pugh)

32.  Endoscopia  gold estándar
› Clasificacion
› Es imp que cuando se hace dx de cirrosis se realice
una VEDA como screening.
› Vigilancia endoscopica
 Cirrosis compensada sin varices o con varices pequeñas
 c/ 2-3 años
 Cirrosis descompensada  c/ 1 año
TAMAÑO Medidas Descripcion
Pequeñas < 5mm Minimamente elevadas
Medianas Tortuosas ocupan menos de 1/3 de la luz
Grandes > 5mm Ocupan mas de 1/3 de la luz

33.  Medidas generales
 Profilaxis de comlicaciones
 Tto hemostatico
› Farmacologico
› Endoscopico
› Taponamiento esofagico
› Derivaciones portositemicas

34.  Endoscopia
› Ligadura o esclerosis endoscópica
 < tasa de complicaciones por lo que constituye el tratamiento de
elección.
 No reducen la HTP
 Farmacos
› Terlipresina
 2 mg c/4h durante 48hs; mantener 3 dias mas a la mitad de dosis
 Vasoconstrictor del territorio vascular esplacnico
› Somastotatina
 Bolo de 250 ug seguido de infusión a 250 ug/h durante 24 hs
reduce el riesgo de resangrado
 Este efecto se asocia a la disminución del flujo esplácnico, y por
lo tanto de las presiones portales
› Octreotide
 Análogo de la somastotatina con vida media mas larga
 Disminuye el flujo portal y de la vena ácigos. No posee efecto
vasoconstrictor sistémico.

35.  Derivacion portosistemica percutaneaq
intrahepatica
 Balón de Sengstaken -Blakemore
› Es una alternativa cuando no cede y el
tratamiento endoscópico o quirúrgico no están
disponibles inmediatamente.
› Es una sonda con dos balones y 3 conductos que
se introduce por la nariz
 Un balon gástrico para el anclaje de la sonda
 Un balon esofagico para comprimir las varices
› Si mejora  desinflo 1º el de esofago  a las 24 hs
el gastrico  24 hs despues retiro la sonda.
› La recidiva es comun al retirar el balon porque se
suelen desprender coagulos

36.  Se indica debido a que hay traslocacion
bacteriana, secundaria a la alteracion de la
motilidad; lo cual podria iniciar una PBE
 Profilaxis ATB hospitalaria ceftriaxona 1g/d
 Profilaxis primaria
› Todo paciente con cirrosis que presente HDA varicial debe
recibir norfloxacina 400 mg o ciprofloxacina 500 mg/día
como profilaxis de la encefalopatia hipertensiva.
 Los pacientes con sangrado varicial se benefician
con la terapéutica con beta bloqueante
(PROPANOLOL) asociado a la disminución de la
presión portal y del riesgo de recurrencia del
sangrado.

38.  Son las que se originan en lesiones entre
el ángulo de Treitz y el ano.
 5 veces menos frecuente que la HDA
 El 85-90% cede espontaneamoente

39. De acuerdo con su evolución
 Aguda
› Leve  no provoca anemia
› Moderada  produce anemia sin
alteraciones hemodinámicas
› Grave o masiva  la pérdida es de 1500 ml
o más en menos de 24 hs
 Crónica

40. Origen intestino delgado
10%
Origen colonrectoanal
90%
Malformaciones vasculares Diverticulos
Tumores Malformaciones vasculares
Ulceras por AINES Polipos
Enf. Crohn Tumores
Diverticulo de Meckel Hemorroides – fisura
TBC EII
Colitis isquemica – actinica -
infeciosa
TBC

41.  La mucosa del divertículo se ulcera lo que favorece la
hemorragia por ruptura del vaso hacia la luz del
divertículo
 +++ en el colon derecho  xq los divertículos son mas
gdes y de boca más ancha
 Clínica
› Suele detener en forma espontánea por trombosis de la
arteria que lo origina
› 20% recidiva
› Es rara la hemorragia crónica  sospechar otra causa
 Arteriografía  extravasación de sustancia de contraste
dentro del divertículo o hacia la luz del colon

43. Hemangiomas
 Lesiones vasculares de origen congénito
 En gral dan hemorragia a temprana edad
 Tipos
› Capilar  Ramillete de vasos de calibre normal, produce >// perdidas cronicas
› Cavernoso  conductos vasculares voluminosos rodeados de Tx conectivo,
perdidas moderadas o masivas
› Mixtos
MAV
 Lesiones benignas no tumorales
 Tres tipos
› Tipo I  adquiridas y ubicadas en el colon derecho + en Px > de 60 años
› Tipo II  congenito, simil teleangectiasa hemorrágica, + en la 3ra década de la
vida
› Tipo III  lesiones del sdme Osler-Rendu-Weber q compromete ++ íleon terminal y
colon derecho

44. Angiodisplasia
 Malformaciones adquiridas + en ancianos
 Se da por cambios degenerativos en la pared de los vasos
 ++ en colon derecho
 Se presentan como hemorragia subaguda que se manifiesta como
anemia ferropénica o SOMF
 Tto
› Hemostasia endoscopica
› Quirurgico  recidivas multiples o sangrado masivo
 Diagnostico
› Arteriografía  ovillo vascular que permanece visible durante el tiempo
venoso
› Colonoscopía  lesiones 0.5 – 1.5 cm rojizas y sobreelevadas formadas por
vasos congestivos q sangran levemente al tacto del instrumental
Varices colorrectales
 Siempre II a hipertensión portal
 Si están en la región anorrectal se la confunde con hemorroides
 Pueden ser asintomáticas o dar hemorragias masivas

46.  Hematoquecia
› Evacuacion de sangre rojo vinoso
 Rectorragia – proctorragia
› Sangre fresca o rojo brillante, sin salida de materia
fecal
 Dolor abdominal
› De tipo colico  inflamatorio – isquemico
› No hay dolor  diverticulos - angiodisplasia
 Tenesmo rectal

47. Colonoscopía
 1ª eleccion
 Se debe preparar al Px y se realiza si el paciente se encuentra
hemodinamicamente compensado
 Criterios de Dx exacto del sitio de sangrado
› Visualización de sangrado activo
› Hallazgo de sangre fresca en un segmento específico del colon sin contenido hemático
proximal a aquél
› Presencia de coágulos adheridos a la pared colónica en un determinado sector
 Procedimientos terapéuticos
› Electrocoagulación
› Irrigación con agua helada
› Inyección de adrenalina
› Coagulación láser
 Colonoscopía intraoperatoria
› Solo se hace cuando está indicada la Qx y no se ha podido identificar en preoperatorio la
causa del sangrado

48.  Rectoscopia
› Descarta hemorroides o fisuras
 Centellografia
› Se utilizan hematies marcados con Tec99
› Es una tecnica no invasiva
› Necesita un debito de 0.1 ml/min
 Arterigrafia
› Se contrastan las arterias mesentéricas superior e inferior  si no se
encuentra el sitio de pérdida se contrasta el tronco celíaco
› Solo demuestra hemorragia solo si esta es activa y tiene un debinto > a
0.5 ml/min
› Permite el tto mediante embolizacion
 TAC
 Enteroscopia

49.  Tto quirúrgico
› De acuerdo a la magnitud de la pérdida serán operados
de urgencia
 Px que hayan recibido + de 5 unidades de sangre en 24 hs
 Inestabilidad hemodinámica
 Aquellos que fueron hospitalizados por un episodio de
hemorragia y recidiva
› Criterios para colectomía total
 Px con inestabilidad hemodinámica y en los cuales no se
hubiera realizado examen diagnóstico preoperatorio
completo
 Cuando se reconoce mas de un sitio sangrante en el colon
 Recurrencia de la hemorragia