Este documento trata sobre la hemorragia digestiva alta. Explica que la hemorragia digestiva alta se origina por encima del ángulo de Treitz y puede manifestarse como hematemesis, melena o hematoquezia. Detalla los pasos de la evaluación y tratamiento inicial como la anamnesis, examen físico y estudios de laboratorio. Luego describe las opciones de tratamiento endoscópico como inyección, métodos térmicos, clips y bandas elásticas. Finalmente, explica factores pronósticos como la clasificación de Rockall

1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Carrera de Medicina UNR Dr. Diego Murature MAAC Jefe Sección Cirugía Endoscópica HEEP

2. Objetivos Que aprendan las distintas armas para diagnóstico y tratamiento de las hemorragias. Que comprendan que el manejo es multidisciplinario, que va a depender de cada paciente individual y del lugar donde se encuentren.

3. INTRODUCCION Se define como hemorragia digestiva alta (HDA) aquella que se origina en una lesión situada por encima del ángulo de Treitz. Manifestación clínica: Hematemesis de sangre fresca o en “borra de café” Melena Hematoquezia Ulcera duodenal Várices esofágicas o gástricas Malformaciones vasculares

5. EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL Anamnesis Confirmar hemorragia y evaluar actividad Evaluación hemodinámica Forma clínica de presentación de la hemorragia Hábitos del paciente Examen Físico Tacto rectal Colocación de sonda naso gástrica Consumo de alcohol Toma de AINEs o aspirina Historia de enf. Ulcerosa o dispepsia Historia de hepatopatía crónica Coagulopatía-Anticoagulación Palidez - Estigmas de hepatopatía crónica Evaluar débito Confirma la presencia de sangre Valora la actividad del sangrado Evacuar contenido gástrico facilitando la endoscopía Hemorragia leve : PA sistólica > 100 mmHg y FC < 100 lat/min Hemorragia grave : PA sistólica < 100 mmHg y/o FC > 100 lat/min Tilt Test

6. EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL Actuaciones iniciales 1 o 2 vías periféricas (calibre grueso) Laboratorio: Hcto, Hb, plaquetas, Ur, Cr, TP, KPTT, Na, K. Grupo y factor sanguíneo Reposición de la volemia Sonda naso gástrica Hemorragia grave : ingreso a UTI, oxigenoterapia, sonda vesical, intubación endotraqueal? (Shock hipovolémico) Valorar transfusión de concentrados de hematíes con: - Hcto: < 25% o Hb < 8 gr/dl - Transfusión de plasma fresco en casos de poli transfusión

7. Caso 1 Paciente de 28 años consulta por melena de 2 días de evolución. Antecedente de fractura de tibia y peroné hace un mes en un accidente, por lo cual ingirió abundante cantidad de AINES. FC: 70 PA:120/80 Que hago? Cuando? EDA: Gastritis erosiva antro corporal. TTO: Eliminar AINES, dieta y Omeprazol. Alta.

8. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA La endoscopia inicial debe realizarse tan pronto como sea posible Ventajas : Detectar pacientes con lesiones de bajo riesgo (alta precoz) Pacientes con lesión de alto riesgo, tratamiento endoscópico (  resangrado, la cirugía y la mortalidad ) Disminuye costos en la asistencia Contraindicaciones : Paciente que no coopera Sospecha de perforación Paciente con coagulopatía severa Falta de consentimiento escrito

9. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Las de mayor riesgo de resangrado deben internarse en UTI Clasificación endoscópica de las úlceras (Forrest) Sangrado activo Sangrado reciente Ausencia de signos de sangrado I a : sangrado en chorro I b : sangrado en babeo II a : vaso visible II b : coagulo adherido II c : hematina III : base de fibrina Probabilidad de Resangrado 55 % 43 % 22 % 7 % 2 %

10. FACTORES PRONOSTICOS Riesgo bajo  2 Riesgo intermedio 3 – 4 Riesgo alto  5 Cálculo del índice pronóstico de Rockall ( Clasificación en grupos de riesgo ) Variable Puntuación Edad (años) - < 60 - 60 – 79 - > 80 Estado circulatorio - Sin shock (PA > 100 mmHg / FC < 100 lat/min) - Taquicardia (PA > 100 mmHg / FC > 100 lat/min) - Hipotensión (PA < 100 mmHg) Enfermedades asociadas - Ninguna enfermedad - Cardiopatía isquémica o ICC - IRC, cirrosis, neoplasia, EPOC Diagnóstico endoscópico - Mallory Weiss-Sin Lesión - Todos los otros diagnósticos - Neoplasia esofagogastroduodenal Signos de hemorragia reciente - Sin estigma – hematina - Sangre fresca enestómago-hemorragia activa vaso visibble sin sangrado, coagulo adherido 0 1 2 0 1 2 0 2 3 0 1 2 0 2

11. Caso 2 Paciente de 45 años que consulta por hematoquezia de 6 horas de evolución. Ex. Físico: pálido, sudoroso, FC: 110 PA: 95/50 mmHg. Abdomen B-D-I. Resto s/p. Antecedente de ulcera duodenal hace dos años. Que hago? Dos vías periféricas gruesas, solución fisiológica, Grupo sanguíneo y factor, laboratorio, EDA o Colono? Interrogo bien al paciente y familia: epigastralgia desde hace 2-3 meses. Que hago? SNG y/o EDA

13. Caso 2 EDA: Ulcera duodenal Forrest Ib. Tratamiento endoscópico. TTO: Omeprazol altas dosis, dieta, internación, erradicar HP . Second Look? No. Solo en casos particulares. Nuevo sangrado a las 24 horas. Que hago? Segunda EDA: Éxito en el 70 % de los casos. Tratamiento medico y alta. 30 % resangra, cirugía.

14. FACTORES PRONOSTICOS Mortalidad de la HDA es del 10% Resangrado se observa en el 20%, asociado a factores de riesgo FACTORES PRONOSTICO DE MALA EVOLUCION CLINICOS ENDOSCOPICOS Edad > 60 años Presencia de enfermedades asociadas: Insf. Cardiaca, EPOC, IRC, Cirrosis hepática, DBT, alt. Neurológicas, neoplasia, anticoagulación Shock hipovolémico Tipo de lesión sangrante Localización de la lesión: parte alta de curvatura menor gástrica o cara posterior de bulbo duodenal Tamaño de la úlcera > a 2 cm Signos endoscópicos de hemorragia reciente

15. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO INDICACION Ulcera péptica : Forrest I Forrest II a y b Otras lesiones con signos de hemorragia reciente : Várices esofágicas Ulcera esofágica Esofagitis Dieulafoy Mallory Weiss Malformación arterio venosas (MAV)

16. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO HDA NO VARICEAL INYECCION Adrenalina 5 a 20 ml al 1/10000 Polidocanol (AET) 5 a 10 ml al 1% METODOS TERMICOS Electrocoagulación (mono o multipolar) Termo coagulación (“sonda caliente”) TECNICAS MECANICAS Clips hemostáticos Bandas elásticas FOTOCOAGULACION CON LASER Láser argón Láser Nd-YAG HDA VARICEAL VARICES ESOFAGICAS Esclerosis Polidocanol - Dx al 50% - Alcohol Bandas elásticas VARICES GASTRICAS Inyección de cianocrilato Endoloop

17. Caso 3 Paciente de 67 años que consulta por hematemesis de 4 horas de evolución. Paciente vive en la isla. Ex. Físico: pálido, sudoroso, FC: 130 PA: 80/50 mmHg. FR: 24 Abdomen B-D-I. Resto s/p. Etilista. Tabaquista. EPOC. Cardiopatía isquémica. Que hago? Dos vías periféricas gruesas, solución fisiológica, Grupo sanguíneo y factor, laboratorio, Interna en UTI. SNG? Si. EDA. Cuando? Cuanto antes se pueda.

19. Caso 3 EDA: Ulcera cara posterior bulbo duodenal Forrest IIb, que se trata con adrenalina diluida 10 cc. Biopsia para HP. Que hago? Omeprazol altas dosis EV. Resangra en 30 horas. Que hago? Hablo con el endoscopista. Reevalúo la situación. Paciente. Lesión. Endoscopista. Sangre. Quirófano. Cirugía. Endoscopia. Angiografía. “ Manejo multidisciplinario”

20. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO HDA NO VARICEAL INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES - Endovenoso las primeras horas - Luego vía oral - Erradicar el H. pylori ANTAGONISTAS DE LOS H 2 - Estudios clínicos concluyen su falta de eficacia HDA VARICEAL SOMATOSTATINA ANTIBIOTICOS - Quinolonas a dosis plena ANALOGOS DE LA SOMATOSTATINA - Octreotide ANALOGOS DE LA VASOPRESINA - Terlipresina

22. Caso 4 Paciente de 50 años, que consulta por hematemesis y melena de 6 horas de evolución. Ex. Físico: pálido, sudoroso, FC: 120 PA: 90/55 mmHg. Abdomen B-D-I. Hepatomegalia. Ascitis. Circulación colateral. Hipertrofia parotídea. Resto s/p. Que hago? Dos vías periféricas gruesas, solución fisiológica, Grupo sanguíneo y factor, laboratorio, SNG? Interrogo bien al paciente y familia: etilismo y mala alimentación. Que hago? SNG y EDA Diagnósticos posibles?

24. Valoración Inicial Reanimación y Estabilización ALGORITMO HDA NO VARICEAL Estratificación de riesgo preendoscópico Grupo de bajo Riesgo Grupo de alto Riesgo Admisión sala general Endoscopia dentro 24 Hs Admisión UTI Endoscopía Urgente RESANGRADO Segunda endoscopía FALLA EN LA HEMOSTACIA CIRUGIA - Falla en hemostasia en la 2da VEGD Hemorragia masiva Hemorragia persistente (+ de 3 U GR/dia) - Falla en hemostasia endoscópica inicial

25. ALGORITMO HDA VARICEAL Admisión con hematemesis o melena Sospecha o pruebas de hipertensión portal Endoscopía diagnóstica Droga vasoactiva + antibiótico profiláctico Sangrado activo Esclerosis / ligaduras Fracaso Balón esofágico (continuar fármacos) Fracaso 2 da endoscopía terapéutica Continuar fármacos (5 días) Exito Profilaxis secundaria Fracaso Child-Pugh B/C: TIPS ó transección Child-Pugh A: Cirugía ó TIPS Evaluar transplante Exito

27. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

28. INTRODUCCION HDB: Todo sangrado originado en lesiones localizadas por debajo del ligamento de Treitz hasta el ano. HDB Grave: hematoquezia severa con descompensación hemodinámica HD Oculta: evidente y no evidente. 80 % de las hemorragias bajas paran espontaneamente. Manifestación clínica: Hematoquezia Melena Anemia Enterorragia Proctorragia

29. INTRODUCCION ETIOLOGIAS Intestino Delgado Malformaciones arteriovenosas (Angiodisplasia - Dieulafoy) Tumores (Adenocarcinoma, Leiomioma, Linfoma, GIST, etc) Ulceras por AINE / Divertículo de Meckel / Enf. de Crohn Colon Ano Malformaciones arteriovenosas (Angiodisplasia - Dieulafoy) Diverticulosis / Enf. Inflamatoria Intestinal Pólipos y Tumores Colitis infecciosa / Colitis actínica / Colitis isquémica Hemorroides Fisura

32. EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL Anamnesis Confirmar hemorragia - Evaluación hemodinámica Forma clínica de presentación de la hemorragia Examen Físico Hábitos del paciente Estudios previos (colon x enema) Toma de AINEs o aspirina Historia de hepatopatía crónica Evaluar sangrado digestivo alto 11% de los pacientes con manifestación de sangrado bajo presentan causa alta Paciente con hematoquezia + descompensación hemodinámica = S N G Débito : sanguinolento / claro / bilioso Evaluar realización de endoscopia digestiva alta

33. Caso 5 Paciente de 70 años, que consulta por enterorragia, de 8 hs de evolución, 3 episodios, antecedentes de constipación y de hemorroides. Antecedente de internación previa por arritmia cardíaca. FC: 60 PA: 100/60 FR: 18 Resto del examen físico s/p. Que hago? Dos vías periféricas gruesas, solución fisiológica, Grupo sanguíneo y factor, laboratorio, Que hago? Inspección anal, TR y Anoscopía. Descarto fisura, hemorroides, tumor, etc.

34. Caso 5 Que hago? Esperar? Colonoscopia? Angiografia? TAC? Centello? Cirugía? Depende del paciente y del lugar. Paciente compensado: Esperar. Colono. TAC. Angiografia. Centellograma. Paciente descompensado: Angiografía?. Cirugía. Tratamiento endoscópico. Identifica el sitio. Cirugía. Colectomía segmentaria o total?

35. COLONOSCOPIA Elemento fundamental en el diagnóstico y tratamiento de la HD baja Siempre que el paciente esté compensado Preparación intestinal polietilenglicol 4 lts. (no remueve coagulo fresco) Colonoscopía de urgencia : Protocolos de trabajo usaron diferentes horas post comienzo de la hemorragia para realizar el estudio endoscópico (6 hs. o 12 hs.) siendo el rédito diagnóstico del 70% y del 45% respectivamente Tiempo razonable para realizarla en las 24 hs. post comenzado el evento Al menos para detectar sitio del sangrado para eventual cirugía

37. OTROS METODOS DIAGNOSTICOS Evaluación inicial en la hemorragia masiva (descompensada) ANGIOGRAFIA Se requiere para su eficacia diagnóstica un volumen de sangrado de 0.3-1 ml / min. Rédito diagnóstico del 40% al 80% de los casos. Angiografía provocada. (NTG, papaverina, heparina,CO2). Tres fases. Tinción con azul o tinta china o catéter. Puede realizar tratamiento con drogas vasoactivas o embolizantes. Sensibilidad: 60 % Especificidad: 100 % Complicaciones: 4 % Experiencia en angiografía gastrointestinal.

39. OTROS METODOS DIAGNOSTICOS CENTELLOGRAFIA Cuando la tasa de sangrado es baja (0.1 ml / min.) Para detectar sangrados intermitentes o HDB oscura y/o oculta TC 99 (20’). Glób. rojos marcados TC 99 (24 hs). Indio111 (67 hs). Poco invasivo. No contraindicaciones. Embarazo precaución. Sensibilidad: 40-85 % Desventajas: Falsos negativos 10 %, errores localización 25 %, No basar la cirugía solo en este estudio. Si es positivo, realizar angiografía en los primeros minutos para embolizar.

41. OTROS METODOS DIAGNOSTICOS Método seguro, no invasivo y no necesita preparación. Permite identificar bien el sitio de sangrado, incluido el delgado. Volúmen de sangrado mínimo necesario 0.07 ml/min. Inyección de 100 ml contraste no iónico. Dos fases: arterial 30 “ y venosa 5 ´. Cortes cada 0.2-0.5 cm. Sensibilidad: 70-80 %. Desventajas: equipos de última generación. Tomografía Computada Multislice con contraste

42. OTROS METODOS DIAGNOSTICOS Push enteroscopy. Enteroscopia de doble balón. Endocapsula. Transito de intestino delgado. Colon x enema .

43. Endocápsula Indicaciones : Sangrado digestivo origen oscuro, Crohn, Enf. Cel í aca, lesiones x AINES, dolor abdominal no explicado. Ventajas : Intestino delgado. Desventajas : Costo, no biopsia ni terap é utica, no dirigible? Riesgo : Retenci ón de la cápsula. Contraindicaciones : demencia, gastroparesia, estenosis esofagica, dificultad para tragar, suboclusiones intermitentes, pacientes inoperables o rechazan Cq.

45. OTROS METODOS DIAGNOSTICOS Semiología abdominal. Colonoscopia intraoperatoria. Enteroscopia intraoperatoria. Tratar de ver a la entrada y no de retirada. Transiluminación. Rendimiento diagnóstico: 70-90 %. Angiografía intraoperatoria. Procedimientos laparoendoscópicos. Diagnóstico intraoperatorio

46. TRATAMIENTO QUIRURGICO Cirugía de emergencia: hemorragia severa sin respuesta a la reanimación. Cirugía de urgencia: no es tan grave, pero hay que tener en cuenta la situación clínica del paciente, y sus comorbilidades. Cirugía electiva: la anemia y la recidiva del sangrado son sus principales indicaciones (tumores, EII, enf. Diverticular).

47. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicaciones Hemorragia masiva. Necesario transfundir 4-6 unidades de sangre en 24 hs o mas de 10 durante la internación. Persistencia de hemorragia > 72 hs. Recurrencia de sangrado grave. # Mortalidad global pacientes operados por hemorragia 2-26 %.

48. TRATAMIENTO Con diagn óstico topográfico: - 50-90 % casos - resangrado: 0-15 % - mortalidad: 0-22 % Sin diagnóstico topográfico: - 10-40 % - Colectomias segmentarias a ciegas: # resangrado: 35-75 % # mortalidad: 5-57 % - Colectomías totales o subtotales: # resangrado: 0-8 % # mortalidad: 2-30 %

52. CONCLUSIONES “ Siempre el manejo es multidisciplinario, y el cirujano es el director de la orquesta” Siempre tener en cuenta que paciente tengo, donde estoy, que medios tengo y en base a eso decidir la mejor conducta para mi paciente. Paciente con hemorragia sin descompensación hemodinámica, prepararlo con purga oral y realizar colonoscopía, si se constata lesión tratamiento endoscópico Paciente descompensado, cirugía, arteriografia, endoscopia.

53. “ Principios de ética.” Respeto absoluto por la integridad física y espiritual del paciente. Atención igualitaria sin discriminaciones de ningún tipo. Honradez en el trato profesional con el paciente. Evitar procedimientos diagnósticos y/o tratamientos innecesarios. Tener conciencia de las propias limitaciones. Solicitar opiniones en consulta y derivar el paciente si es necesario. No desprestigiar a los colegas.

54. Principios de Responsabilidad Médica. Ser prudente en la emisión de un juicio clínico. Informar al paciente sobre los beneficios y las eventuales consecuencias desfavorables del procedimiento diagnostico y/o tratamiento propuesto. No realizar procedimientos insuficientemente probados. Prepararse adecuadamente ante un caso difícil o no habitual o con un procedimiento nuevo. No hacer abandono del enfermo complicado o en fase terminal. Guardar el secreto médico salvo justa causa. Ser veraz.

55. “ Principios Fundamentales” Principio de “no maleficencia” . (primun non nocere). Principio de “ beneficencia”. Principio de “autonomía”. Principio de “justicia”.

57. Muchas gracias!