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Medicina Interna II
Prof.: Dra. Agostini Marcela
Aux. Alumno: Weisburd Ma. Florencia
Se define como aquella que se origina en algún
punto entre el EES y el ángulo de Treitz.
 Corresponde al sangrado del esófago, estómago y
duodeno.
 ES UNA URGENCIA GRAVE.
 HEMATEMESIS:
 Sangre fresca rutilante
 rojo oscuro o en “poso de café”
 MELENA: deposición de color negro brillante,
pegajosas, pastosa y mal oliente. Sangrado mínimo 50-
100ml y permanencia en TGI > 8hs (por oxidación)
 HEMATOQUECIA: indica HDA masiva (> 1lts. en < 1hs).
Generalmente indica HDB
 Úlcera péptica
 Duodenal (+ frecuente – 70%)
 Gástrica
 Várices esofágicas (+ grave)
 Lesiones agudas de la mucosa GD
 Esofagitis
 Sme. de Mallory-Weiss
 Neoplasias
 Angiodisplasias
HDA NO VARICEALHDA NO VARICEAL HDA VARICEALHDA VARICEAL
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Portal
 Mortalidad 25 - 30%
 ¿CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN DEL¿CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN DEL
SANGRADO ES POR HTP?SANGRADO ES POR HTP?
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 Hemograma y Coagulograma
 Pruebas cruzadas para transfusión sanguínea
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 Urgente, dentro de las primeras 8hs. del ingreso del paciente.
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CAPSULA ENDOSCÓPICACAPSULA ENDOSCÓPICA: HD crónica
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 Identifica patología de Intestino Delgado
GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC 99:GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC 99:
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 En todo paciente en el que la endoscopía no es
diagnóstica.
 Descartar lesiones pancreáticas o seudoquistes,
fístula aortoduodenal espontánea o desde
aneurisma aórtico roto.
LAPAROTOMÍA EXPLORADORALAPAROTOMÍA EXPLORADORA
 CLINICOS
 Edad > 55 años
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 Recidivas
 ENDOSCOPICOS
 Signos de hemorragia
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 Localización de la
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CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN VISIÓN ENDOSCÓPICAVISIÓN ENDOSCÓPICA RECIDIVARECIDIVA
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RESANGRADORESANGRADO
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Ia
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 Tiene en cuenta:
 3 variables clínicas
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LEVE < 100 lpm > 100 mmHg 10% de la volemia
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 Laboratorio de rutina + Coagulograma +
Grupo y Factor
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C. Sme. de Mallory Weiss
D. Angiodisplasia
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DROGAS VASOACTIVAS:DROGAS VASOACTIVAS:
 Terlipresina: 1-2mg/4hs EV por 2-5 días
 Somatostatina: 250ug EV en bolo e infusión
continua a 250ug/h por 2-5 días
 Octeotride: 50ug EV en bolo e infusión continua a
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MA: VC esplánica, disminución de la presión portal. Aumenta supervivencia.
EA: dolor abdominal, isquemia periférica o miocárdica
MA: Disminuye el flujo esplánico y hepático, disminuye las presión venosa
transhepática.
Análogo sintético de la somatostatina
ESPECÍFICO:ESPECÍFICO:
 Claritromicina + Amoxicilina + IBP
 Claritromicina + Metronidazol + IBP
 Aspirado gástrico continuo
 Lactulosa por SNG
 Enemas
PROFILÁCTICO:PROFILÁCTICO:
 Propanolol: 40mg/24hs.
 Norfloxacina: 400mg/12hs VO por 7 días
 Ceftriaxona: 1gr/día EV por 7 días
Profilaxis
para PBE
Tratamiento
para H. Pylori
Previene HDA varicosa al disminuir
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la encefalopatía
hepática
 Termocoagulación:
 Láser
 Argon plasma
 Coagulación bipolar
 Métodos Mecánicos:
 Hemoclips
 Ligadura con bandas
 Métodos de inyección:
 Adrenalina 1/1000
 Polidocanol 1%
 Trombina – Fibrina glue
 Sondas con balón o doble balón (Sengstaken – Blakemore
para várices esofágicas, Linton para las gástricas)
 Alternativa muy limitada en TTO de HDA variceal
 Solo cuando no ceda la HD y el TTO endoscópico o Qx
no disponible
 No más de 24 hs
 Alta tasa de complicaciones
 Control del sangrado: 90%
 Tasa de resangrado: 30%
 Comparada con la
escleroterapia:
 Menor resangrado
 Menor mortalidad
 Pocas complicaciones
 Menos sesiones de
tratamiento
 Control de sangrado: 62-
100%
 Facilidad técnica
 Mayor tasa de
complicaciones
 Eficaz para control del
sangrado y posterior
erradicación con ligadura
endoscópica
 Termocoagulación:
 Láser
 Argon plasma
 Coagulación bipolar
 Métodos Mecánicos:
 Hemoclips
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 Adrenalina 1/1000
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A.A. ÚLCERA PÉPTICA:ÚLCERA PÉPTICA:
 Omeprazol:
 Bolo 2 ampollas (1 ampolla = 40mg)
 Continuo: 5 ampollas en 500 ml de SF en
24hs (8mg/h)
B.B. ENF. DE DIEULAFOY:ENF. DE DIEULAFOY:
 Endoscopía (térmico, electrocoagulación
bipolar, argón gas)
Presencia de arteria anómala de
calibre grueso que atraviesa la
submucosa del estómago y
discurre en contacto con la
mucosa:
o Erosiona la arteria y produce
hemorragia masiva
o En fundus o cuerpo
C.C. SME. DE MALLORY WEISS:SME. DE MALLORY WEISS:
 Endoscopía
 Cirugía (poco frecuente)
 Laceraciones longitudinales
en la unión esófago-gástrico.
 Clínicamente se manifiesta
por hematemesis de sangre
fresca.
D.D. ANGIODISPLASIAS:ANGIODISPLASIAS:
 Endoscópico (Térmico)
 Arteriografía (Dx y TTO)
 Cirugía (cuando no se logra controlar).
 Son vasos dilatados y tortuosos en
la mucosa y submucosa digestiva,
probablemente de origen adquirido.
 Es más frecuente en ancianos y en
colon.
 Endoscópicamente: manchas color
rojo cereza, arboriformes,
superficiales, únicas o múltiples.
E.E. HEMOBILIA:HEMOBILIA:
 Arteriografía (embolización selectiva de la
arteria afectada)
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papila de Vater ocasionada a
veces por la realización de una
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Hemorragia digestiva alta 2013

  • 1. Medicina Interna II Prof.: Dra. Agostini Marcela Aux. Alumno: Weisburd Ma. Florencia
  • 2. Se define como aquella que se origina en algún punto entre el EES y el ángulo de Treitz.  Corresponde al sangrado del esófago, estómago y duodeno.  ES UNA URGENCIA GRAVE.
  • 3.  HEMATEMESIS:  Sangre fresca rutilante  rojo oscuro o en “poso de café”  MELENA: deposición de color negro brillante, pegajosas, pastosa y mal oliente. Sangrado mínimo 50- 100ml y permanencia en TGI > 8hs (por oxidación)  HEMATOQUECIA: indica HDA masiva (> 1lts. en < 1hs). Generalmente indica HDB
  • 4.  Úlcera péptica  Duodenal (+ frecuente – 70%)  Gástrica  Várices esofágicas (+ grave)  Lesiones agudas de la mucosa GD  Esofagitis  Sme. de Mallory-Weiss  Neoplasias  Angiodisplasias
  • 5. HDA NO VARICEALHDA NO VARICEAL HDA VARICEALHDA VARICEAL  Complicación más severa de Hipertensión Portal  Mortalidad 25 - 30%  ¿CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN DEL¿CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN DEL SANGRADO ES POR HTP?SANGRADO ES POR HTP?  Antecedentes de ingesta crónica alcohol (hombres 80gr/día, mujeres 50gr/día)  Estigmas de hepatopatía crónica (Hipertrofia parotídea -spiders – ascitis - distribución del vello - etc.)  Paciente encefalopático  Paciente cirrótico conocido  Úlcera péptica  Lesiones agudas de la mucosa GD  Esofagitis  Sme. de Mallory-Weiss  Neoplasias  Angiodisplasias
  • 6.  ANAMNESIS y EXAMEN FÍSICO:  Síntomas acompañantes  Factores de estrés  Hábitos (tabaco, alcohol)  Drogas  Antecedentes  Comorbilidades  Estigmas de hepatopatía crónica  Tacto rectal
  • 7.  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:  Bioquímica general: glicemia, uremia, creatininemia, perfil hepático, ionograma en sangre y orina  Hemograma y Coagulograma  Pruebas cruzadas para transfusión sanguínea  ECG: según signos y síntomas  Rx Tórax: en hemorragia grave y de alto riesgo  Fibrogastroscopía (primeras 12hs.)
  • 8.  Indicaciones:  HDA confirmada por presencia de hematemesis y/o melena o salida de sangre por SNG  En caso de hemorragia masiva o alteración del nivel de conciencia deberá protegerse la vía aérea y realizarse con el paciente intubado  Contraindicaciones:  IAM reciente (< 2 semanas)  Insuf. Respiratoria severa  Coma, convulsiones  Perforación digestiva  Inestabilidad hemodinámica  Luxación atlantoaxiodea GASTROSCOPIA:GASTROSCOPIA:  Urgente, dentro de las primeras 8hs. del ingreso del paciente.  Existe correlación entre eficacia del diagnóstico endoscópico y el tiempo transcurrido desde el inicio de la hemorragia. PRONOSTICO: Clasificación de ForrestPRONOSTICO: Clasificación de Forrest
  • 9. CAPSULA ENDOSCÓPICACAPSULA ENDOSCÓPICA: HD crónica  Poco utilizada en la HD aguda  Identifica patología de Intestino Delgado
  • 10. GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC 99:GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC 99:  HD de origen no aclarado.  Detecta sangrados con débitos bajos (0,1ml/min).  No invasivo.  Bajo costo.  Se realiza en Badajoz.
  • 11. ECOGRAFIA, TAC ABDOMINAL:ECOGRAFIA, TAC ABDOMINAL:  En todo paciente en el que la endoscopía no es diagnóstica.  Descartar lesiones pancreáticas o seudoquistes, fístula aortoduodenal espontánea o desde aneurisma aórtico roto. LAPAROTOMÍA EXPLORADORALAPAROTOMÍA EXPLORADORA
  • 12.  CLINICOS  Edad > 55 años  Forma de presentación  Enfermedades asociadas  Hb < 8gr/dl  Sangre transfundida, 5U en las primeras 24hs  Recidivas  ENDOSCOPICOS  Signos de hemorragia (Forrest)  Localización de la lesión  Tamaño de la úlcera
  • 13. CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN VISIÓN ENDOSCÓPICAVISIÓN ENDOSCÓPICA RECIDIVARECIDIVA RIESGO DERIESGO DE RESANGRADORESANGRADO HEMORRAGIA ACTIVA Ia Hemorragia en chorro (arterial) 55% 67-95% Ib Hemorragia en babeo (venoso) HEMORRAGIA RECIENTE IIa Vaso visible 42% 25-55% IIb Coágulo adherido 22% 15-30% IIc Hematina 7% 4-7% AUSENCIA DE SANGRADO III Base limpia de fibrina 2% 0-5%
  • 14.
  • 15. SCORE DE ROCKALL SCORE DE BLATCHFORD  Tiene en cuenta:  3 variables clínicas (edad - estado circulatorio - comorbilidades)  2 variables endoscópicas ( diagnóstico – estigmas de sangrado reciente)  Identifica pacientes que requieren admisión para tratamiento:  Transfusión  Intervención (endoscopía-Qx)
  • 18.
  • 19.  Colocar en decúbito  Asegurar vía aérea - ¿O2?  Valoración hemodinámica:  TA  FC  DIURESIS (sonda vesical) Hipovolemia FC TAS Pérdida aproximada LEVE < 100 lpm > 100 mmHg 10% de la volemia MODERADA > 100 lpm > 100 mmHg 10 – 25% SEVERA > 100 lpm < 100 mmHg 25 – 30% Anuria, Ortostatismo, Palidez
  • 20.  Laboratorio de rutina + Coagulograma + Grupo y Factor  Establecer 2 vías periféricas de grueso calibre (abocath 14 o 16)  Reposición de volemia (a chorro) con cristaloides (Solución Fisiológica o Ringer Lactato)  Transfusiones?: si HTO < 25% o Hb < 8 mg/dl.
  • 21. Aporta valor pronóstico y necesidad de endoscopía urgente
  • 23. HDA VARICEAL HDA NO VARICEAL  Farmacológico  Endoscopía  Taponamiento esofágico  Ligadura con bandas elásticas  Profiláctico  Específico A. Encefalopatía B. Corrección de las coagulopatías  Endoscópico  Farmacológico  Balón  Tips  Cirugía  Específico A. Úlcera péptica B. Lesión de Dieaulofoy C. Sme. de Mallory Weiss D. Angiodisplasia E. Hemobilia
  • 24.
  • 25. DROGAS VASOACTIVAS:DROGAS VASOACTIVAS:  Terlipresina: 1-2mg/4hs EV por 2-5 días  Somatostatina: 250ug EV en bolo e infusión continua a 250ug/h por 2-5 días  Octeotride: 50ug EV en bolo e infusión continua a 50ug/h por 2 días MA: VC esplánica, disminución de la presión portal. Aumenta supervivencia. EA: dolor abdominal, isquemia periférica o miocárdica MA: Disminuye el flujo esplánico y hepático, disminuye las presión venosa transhepática. Análogo sintético de la somatostatina
  • 26. ESPECÍFICO:ESPECÍFICO:  Claritromicina + Amoxicilina + IBP  Claritromicina + Metronidazol + IBP  Aspirado gástrico continuo  Lactulosa por SNG  Enemas PROFILÁCTICO:PROFILÁCTICO:  Propanolol: 40mg/24hs.  Norfloxacina: 400mg/12hs VO por 7 días  Ceftriaxona: 1gr/día EV por 7 días Profilaxis para PBE Tratamiento para H. Pylori Previene HDA varicosa al disminuir la presión portal Prevención de la encefalopatía hepática
  • 27.  Termocoagulación:  Láser  Argon plasma  Coagulación bipolar  Métodos Mecánicos:  Hemoclips  Ligadura con bandas  Métodos de inyección:  Adrenalina 1/1000  Polidocanol 1%  Trombina – Fibrina glue
  • 28.  Sondas con balón o doble balón (Sengstaken – Blakemore para várices esofágicas, Linton para las gástricas)  Alternativa muy limitada en TTO de HDA variceal  Solo cuando no ceda la HD y el TTO endoscópico o Qx no disponible  No más de 24 hs  Alta tasa de complicaciones
  • 29.  Control del sangrado: 90%  Tasa de resangrado: 30%  Comparada con la escleroterapia:  Menor resangrado  Menor mortalidad  Pocas complicaciones  Menos sesiones de tratamiento  Control de sangrado: 62- 100%  Facilidad técnica  Mayor tasa de complicaciones  Eficaz para control del sangrado y posterior erradicación con ligadura endoscópica
  • 30.
  • 31.  Termocoagulación:  Láser  Argon plasma  Coagulación bipolar  Métodos Mecánicos:  Hemoclips  Ligadura con bandas  Métodos de inyección (esclerosante):  Adrenalina 1/1000  Polidocanol 1%  Trombina – Fibrina glue
  • 32. A.A. ÚLCERA PÉPTICA:ÚLCERA PÉPTICA:  Omeprazol:  Bolo 2 ampollas (1 ampolla = 40mg)  Continuo: 5 ampollas en 500 ml de SF en 24hs (8mg/h)
  • 33. B.B. ENF. DE DIEULAFOY:ENF. DE DIEULAFOY:  Endoscopía (térmico, electrocoagulación bipolar, argón gas) Presencia de arteria anómala de calibre grueso que atraviesa la submucosa del estómago y discurre en contacto con la mucosa: o Erosiona la arteria y produce hemorragia masiva o En fundus o cuerpo
  • 34. C.C. SME. DE MALLORY WEISS:SME. DE MALLORY WEISS:  Endoscopía  Cirugía (poco frecuente)  Laceraciones longitudinales en la unión esófago-gástrico.  Clínicamente se manifiesta por hematemesis de sangre fresca.
  • 35. D.D. ANGIODISPLASIAS:ANGIODISPLASIAS:  Endoscópico (Térmico)  Arteriografía (Dx y TTO)  Cirugía (cuando no se logra controlar).  Son vasos dilatados y tortuosos en la mucosa y submucosa digestiva, probablemente de origen adquirido.  Es más frecuente en ancianos y en colon.  Endoscópicamente: manchas color rojo cereza, arboriformes, superficiales, únicas o múltiples.
  • 36. E.E. HEMOBILIA:HEMOBILIA:  Arteriografía (embolización selectiva de la arteria afectada)  Salida de sangre a través de la papila de Vater ocasionada a veces por la realización de una biopsia hepática que ah provocado una comunicación bilio-arterial.