Este documento describe cómo manejar hemorragias en el consultorio dental. Explica que es importante obtener un historial médico completo del paciente para identificar posibles condiciones hemorrágicas. También recomienda realizar exámenes de sangre para evaluar la coagulación. En caso de sangrado, sugiere revisar la herida quirúrgica y aplicar técnicas como ligaduras de vasos o frío para detenerlo. Si persiste, puede indicar un trastorno de coagulación y se aconseja remisión a un hospital.

1. Hemorragia en el consultorio
dental
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Es uno de los problemas mas comunes que nos puede ocurrir en el consultorio dental y que si no se
controla puede dar lugar a trastornos serios que pueden afectar a la vida de nuestro paciente. Ante ésta
circunstancia debemos preguntarnos en primer lugar el por qué sangra y en segundo lugar qué hacer.
I)¿PORQUÉSANGRAMIPACIENTEDESPUÉSDELTRATAMIENTOODONTOLÓGICO? Es una
pregunta que se hacen muchos profesionales tras el tratamiento dental o periodontal cuando se han
respetado todos los preceptos anamnésicos, exploratorios y de historia clínica junto a unas actuación
profesional escrupulosa: ¿Qué pudo ocurrir?.
1.-¿Se interrogó al paciente sobre todos sus antecedentes familiares y personales?Este
apartado, que debe haber sido preguntado en el momento de realizar la historia clínica, nos permite
descartar una buena parte de patologías congénitas y de desarrollo.
2.-¿Ante la referencia a antecedentes de tendencia a la hemorragia, se hicieron todos los
estudios analíticos adecuados para definir la identidad de la patología?
3.-¿Nos identificó adecuadamente el paciente la medicación que sigue, aportándonos los
informes especializados?
4.- ¿Se fue cuidadoso, en el manejo de los tejidos periodontales y de la mucosa junto a unas
maniobras quirúrgicas escrupulosas?
5.-¿Se hizo la adecuada hemostasia, ligadura de vasos sangrantes, etc, durante las maniobras
quirúrgicas orales?
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2. 1.- La elaboración de una historia clínica ordenada y detallada debe contener desde antecedentes
familiares de enfermedades hemorrágicas hasta antecedentes personales de accidentes hemorrágicos
como la hemorragia médica más común, que es la epíxtasis o hemorragia nasal. También , el antecedente
de un sangrado excesivo tras alguna extracción dentaria; o la referencia a heridas banales que sangraron
de forma inusual en el tiempo; o metrorragias en la etapa adolescente en chicas aparentemente sanas y
que estaban afectas de una trombopenia de Werlhof.
Debemos tener presente las enfermedades que producen trastornos de la coagulación:Enfermedades que
alteran la coagulación:
A.-PÚRPURAS VASCULARES
*Síndrome de Ehlers-Danlos *Síndrome de Marfan *Seudoxantoma elástico *Osteogénesis imperfecta
*Síndrome de Osler-Weber-Rendu *Púrpura de Schönlein-Henoch (adquirida) *Púrpura secundaria a
medicamentos (adquirida) *Púrpura hiperglobulinémica de Waldenström
B.- TROMBOCITOPENIAS
El recuento plaquetario es menor de 150.000 por mm3. Realmente las hemorragias espontáneas ocurren
cuando la cifra de plaquetas es inferior a 50.000 por mm3.
Para el paciente odontológico, las implicaciones en el tratamiento son restrictivas desde cualquier
orirentación terapéutica, mientras el volumen plaquetario no haya sido restituido a las cifras mínimamente
exigibles. El resto de los tratamientos se limitarán a los de urgencia . Las punciones anestésicas, pueden
ser motivo de hemorragias.
En las trombocitopenias moderadas y previo y despues del tratamiento dental se prescribirá ácido épsilon
amino caproico.
C.-TROMBOCITOPATÍAS
La situación clínica es muy similar al punto b.
D.-HEMOFILIA A
Es el déficit del factor VIII.
El tratamiento odontológico será restrictivo en función de que la operatoria actúe sobre tejidos no
dentarios o pulpo-radiculares, salvo que el paciente se halle con el factor repuesto.En casos de hemofilia A
inestables, se tratarán en medio hospitalario. Las precauciones operatorias irán desde la infiltración
anestésica hasta la simple colocación de la placa radiográfica. No obstante al paciente al que se haya
repuesto el factor VIII, se le podrá hacer cualquier tratamiento; eso sí, siendo extremadamente cuidadoso
con el manejo de las mucosas, con la instumentación endodóntica y la periodontal....Como tratamiento de
apoyo, una vez repuesto el factor VIII, tenemos el EACA, el ácido Tranaxémico o la Desmopresina.Están
contraindicados en éstos pacientes la Aspirina y derivados.
Son pacientes que en algunos casos fueron infectados con VIH y/o con virus de hepatitis sobre todo la B:
Esto tendrá obviamente repercusiones en el tratamiento dental y periodontal.
E.-HEMOFILIA B
En los casos en que las cifras de factor IX estén por debajo del 40%, se hará una reposición de factor IX
previo a la operatoria.
F.-ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
Es la alteración hematólogica congénita más común en hombres y mujeres. La alteración del factor FvW,
se transmite de manera autosómica recesiva. Una parte importante de población afecta, lo desconoce. Es
esta población la que durante el tratamiento odontológico puede presentar los trastornos hemorrágicos
más comunes como los post-extraccíon, tras el tratamiento periodontal, etc.
G.- OTROS TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIÓN
Pueden ser debidos a:

3. 1- Déficit de vitamina K-Hepatopatías.-Coagulación Intravascular Diseminada (CID).-Desarrollo de
anticuerpos circulantes contra factores de coagulación (normalmente se trata de anticuerpos contra el
factor VIII o V). El paciente con anticuerpos contra el factor VIII presenta las mísmas anomalías que el
hemofílico A, pero no se controlan con la reposición ni de plasma fresco ni de facor VIII.
2.- Qué estudios analíticos efectuaremos?
-RECUENTO DE PLAQUETAS. Las alteraciones son debidas al número (por debajo de 50.000 hay
alteraciones).
-TIEMPO DE SANGRADO. Se eleva cuando existe una alteración en la función plaquetaria.
-TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA TISULAR. Nos evaluará los factores de la coagulación que actúan
a nivel de la vía intrínseca
-TIEMPO DE PROTROMBINA. Evaluará los factores de la coagulación de la vía extrínseca. -INR (Razón
Normalizada Internacional). Se obtiene a partir de la razón simple del tiempo de protrombina elevándolo al
valor del "índice de sensibilidad internacional (ISI)" de la tromboplastina utilizada en cada laboratorio. Es
un valor fundamental en el manejo del paciente anticoagulado por vía oral.
3.- La identificación exacta del fármaco que el paciente toma, se hará requiriéndole el informe del médico
de cabecera y en su defecto del hematólogo
En los pacientes anticoagulados, hemos de seguir los patrones de cada hematólogo o bién estandarizar
mediante el INR.
MEDICAMENTOSQUEALTERANLACOAGULACIÓN:
Habitualmente se tratan de fármacos de amplio uso en la enfermedad tromboembólica (Trombosis
venosas, coronarias, cerebrales:
a.- HEPARINA.- Es un potente anticoagulante que inhibe el efecto de la trobina y de los factores IX, X y
XII activados. Es ub fármaco de vida media corta. Como fármaco inhibidor utilizaremos el sulfato de
protamina.
b.-CUMARÍNICOS.- Son derivados de la cumarina, acenocumarol, fenprocumona y warfarina. Son análogos
estructurales de la vitamina K y por ello su mecanismo de acción es competitivo en las reacciones en las
que interviene dicha vitamina.
c.-FIBRINOLÍTICOS
-ESTREPTOQUINASA.-UROQUINASA.-ALTEPLASA.-ANISTREPLASA.
d.-ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Inhibenlaagregaciónplaquetaria,procesoesencialenlaformacióndeltapónhemostático.
ACIDO ACETILSALICÍLICO. -TRIFUSAL (Disgren).
DIPIRIDAMOL. -TICLOPIDINA. -DITAZOL.
PROSTACICLINA. -ABCIXIMAB (compuesto quimérico monoclonal).
INTEGRELINA.
LAMIFIBAN.
TIROFIBAN.
e.- VITAMINA K
f.- ANTIFIBRINOLÍTICOS
ACIDO AMINICAPROICO.-ACIDO TRANEXÁMICO.
g.-HEMOSTÁTICOS TÓPICOS
ASTRINGENTES ESTÍPTICOS (sulfato de aluminio, sulfato férrico, ácido tánico).
VASOCONSTRICTORES( adrenalina).

4. GELATINA ABSORBIBLE.
4 y 5.- La respuesta a estas preguntas está en el aspecto clínico de la zona operatoria y en la reevaluación
de la técnica quirúrgica. Las mejores técnicas de hemostasia después de la ligadura de un vaso sangrante
o de su electrocoagulación, son la compresión y el frío.
II)QUÉHACERANTEUNSANGRADO:
a.- A nivel de mucosa oral:
Revisar la herida quirúrgica, si la hubiera, pudiéndose realizar alguna de las siguientes maniobras:
Si se puede apreciar el vaso sangrante clampar mediante una pinza de mosquito y poner un punto de
ligadura, aplicar esponja de fibrina más compresión, si siguiera sangrando aplicar frío o una gasa
empapada en ácido epsilonaminocaproico o ácido tranexámico. Posteriormente, se administrará al paciente
fármacos antifibrinolíticos: Ácido épsilon-aminocaproico (EACA): 50-60 mg/kg día por vía oral o ácido
tranexámico (AMCHA): 20-25 mg/kg y día.
Si a pesar de todo el sangrado continuara, habrá que plantearse la presencia de una coagulopatía y remitir
al paciente a un centro hospitalario de referencia.
b.- A nivel del hueso.
Tras una extracción dentaria.- cerciorarse de que el paciente no se ha enjuagado y/o se ha retirado el
taponamiento; con el enjuague se puede arrastrar el tapón de fibrina del coagulo inicial. Se examinará
el fondo del alveolo y si se constata el vaso sangrante se taponará con cera para hueso; volviendo a
colocar un taponamiento con gasa seca y/o con esponja de fibrina. Posteriormente, se administrará al
paciente fármacos antifibrinolíticos: Ácido épsilon-aminocaproico (EACA): 50-60 mg/kg día por vía oral
o ácido tranexámico (AMCHA): 20-25 mg/kg y día.
Si tras una extracción, y de una manera extraordinaria el sangrado fuera tan profuso y sincrónico con
el pulso que no nos permitiera un taponamiento efectivo, pensaremos en la presencia de una
malformación arteriovenosa en ápice que nos pareciera en el estudio radiológico una lesión de origen
pulpar. Aquí nuestra conducta es reponer el diente a su sitio tras la extracción y remitir al paciente a
un centro hospitalario de referencia, para ser tratado por un cirujano oral y maxilofacial
BIBLIOGRAFÍA:
Cutando A. El accidente hemorrágico en el gabinete odontológico. En: Bascones A, Bullón P, Castillo JR,
Machuca G, Manso FJ, Serrano JS. Bases Farmacológicas de la Terapéutica Odontológica. Madrid:
Ediciones Avances, 2.000; 481-489.2.-Adornato MC, Penna KJ. Hemostatic technique. Using a splint in oral
bleeding. N Y State Dent J 2001; 67:24-25. 3.-Thomson PJ, Langton SG. Persistent haemorrhage following
dental extractions in patients with liver disease: two cautionary tales. Br Dent J 1996; 180:141-144.
Fuente:Dento-Labs.com
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