Artículo de revisión de hiponatremia

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2. Regulación del sodio y el agua
Jesús Fernando Briceño Domínguez
Residente de tercer año de medicina interna
Revisor: Dr. Juan Carlos Ramírez Sandoval
19.03.2024

3. Objetivos:
1. Entender la fisiopatología detrás de los trastornos del sodio, la
osmolaridad y la tonicidad plasmática.
2. Interpretar los parámetros de laboratorio usados en el diagnóstico
de la hiponatremia.
3. Describir las estrategias terapeuticas más seguras y efectivas en el
tratamiento de estas alteraciones en el área de urgencias y en
hiponatremia sintomática.

4. Los trastornos del sodio se basan en la relación del sodio
corporal total y el agua corporal total
Reddi, Alluru S. (2023). Fluid, Electrolyte and Acid-Base Disorders. Chapter 11: Disorders of water balan
[Na+] =
Na+ corporal total
H2O corporal total
Exceso de agua libre
⬇️ Na+ plasmático
⬇️ Osm. plasmática
⬇️Tonicidad plasmática

5. ¿Cuál es el principal estímulo para la liberación de ADH?
2/1 Question
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Hipokalemia
(0)
Hipertensión
(0)
Hiperosmolaridad
(0)
Hipercloremia
(0)

6. ¿Cuál es el principal estímulo para la liberación de ADH?
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Hipokalemia
(0)
Hipertensión
(0)
Hiperosmolaridad
(0)
Hipercloremia
(0)
✓

7. La liberación de ADH tiene dos estimulos:
Osmótico y no osmótico
Osmolaridad
Plasmática
>280-285 mOsm/l
ADH
Volumen
arterial efectivo
⬆️
⬇️ Hipotalamo
Paraventricular
Supraóptico
Hipófisis
posterior
Tallo hipofisario
Sed
Reddi, Alluru S. (2023). Fluid, Electrolyte and Acid-Base Disorders. Chapter 11: Disorders of water balan
+ Copeptina

8. La ADH provoca la reabsorción tubular de agua
Receptor de vasopresina 2 (AVPR2)
Tubulo colector
Reabsorción tubular de agua
Reddi, Alluru S. (2023). Fluid, Electrolyte and Acid-Base Disorders. Chapter 11: Disorders of water balan
Osmolaridad urinaria

9. La disminución del volumen arterial efectivo provoca la
liberación de aldosterona y retención renal de sodio
Volumen arterial
efectivo
⬇️
Detección por
Barorreceptores
Activación del sistema
renina – angiotensina
– Aldosterona
⬆️ Retención renal de sodio
• Na urinario: <30 mEq
• FE Na: <1%
• FE Urea: <55%, FE ácido úrico: <12%
• Hipovolemia
• Insuficiencia cardiaca
• Vasodilatación (cirrosis)
Reddi, Alluru S. (2023). Fluid, Electrolyte and Acid-Base Disorders. Chapter 11: Disorders of water balan

10. Ingesta
de agua
Osm P & Na P
Osmoreguladores
Hipotalámicos
Secreción de ADH Sed
Osm Urinaria
Orina diluida
Corrección de
Osm P & Na P
Pérdida de agua:
Sensible (sudoración)
Insensible (termoregulación)
Osm P & Na P
Osmoreguladores
Hipotalámicos
Secreción de ADH
Sed
Osm Urinaria
Orina concentrada

11. Hiponatremia
Jesús Fernando Briceño Domínguez
Residente de tercer año de medicina interna
Revisor: Dr. Juan Carlos Ramírez Sandoval
19.03.2024

12. La hiponatremia es el trastorno hidroelectrolítico más
frecuente, se asocia con desenlaces adversos y
mortalidad
• 5% de los adultos
• 35% pacientes hospitalizados
• 30% insuficiencia cardiaca
• 50% Cáncer, cirrosis
Peri A. (2019). Disorders of Fluid and Electrolyte Metabolism: Focus on Hyponatremia. Front Horm Res, 52, 24–35. Basel: Karger.
Mohan (2013). Prevalence and mortality association of hyponatremia: NHANES results. Am J Med, 126(12), 1127–37.e1.

13. Todas las clasificaciones de la hiponatremia tienen
limitaciones
Criterio Clasificación
Concentración de Sodio sérico Leve >129 mEq/l,
Moderada 125-129 mEq/l,
grave o profunda <125 mEq/l
Tiempo de desarrollo (48 h) Agudo vs crónico
Presencia de síntomas Sintomático vs asintomático
Osmolaridad plasmática Hipotónico, isotónico, hipertónico
Estado de volumen Hipovolémico, euvolémico, hipervolémico
Diagnosis and treatment of Hyponatremia: Compilation of the Guidelines. J Am Soc Nephrol,

14. ¿Cuál es la clasificación más relevante al momento de iniciar el tratamiento de la
hiponatremia?
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Osmolaridad sérica
(0)
Concentración de sodio
(0)
Gravedad de los síntomas
(0)
Estado de volumen
(0)

15. ¿Cuál es la clasificación más relevante al momento de iniciar el tratamiento de la
hiponatremia?
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Osmolaridad sérica
(0)
Concentración de sodio
(0)
Gravedad de los síntomas
(0)
Estado de volumen
(0)
✓

16. La presencia de síntomas graves es el criterio más importante al
elegir el tratamiento inicial en la hiponatremia
Gravedad Síntomas
Leves Deficit cognitivo, alteraciones de la marcha,
osteoporosis
Moderados Cefalea, confusión, náuseas (sin vómito)
Graves Vómito, distrés cardiorrespiratorio,
somnolencia, convulsiones, coma.
Diagnosis and treatment of Hyponatremia: Compilation of the Guidelines. J Am Soc Nephrol, 28,

17. Los síntomas dependen más de la velocidad de la disminución que
del valor absoluto de sodio
Arieff, A. I. (1976). Neurological manifestations and morbidity of hyponatremia: correlation with brain water and electrolytes. Medicine, 55(2), 121–
Aguda Crónica
Pacientes (n) 14 52
Tiempo de instalación <12 horas 3 días
Na 112 118
Estupor o coma 100% 6%
Convulsiones 29% 4%
Mortalidad general 50% 6%

18. • Errores al evaluar el estado de volumen
• Tendencia a diagnósticar SIADH sin excluir otras causas
46 médicos, 4 casos clínicos
Siguiendo los algoritmos diagnósticos clásicos
<7% llegó a todos los diagnósticos correctos
Seguir los algoritmos diagnósticos con estudios de
laboratorio secuenciales tiene un rendimiento muy bajo

19. Seguir los algoritmos diagnósticos con estudios de
laboratorio secuenciales tiene un rendimiento muy bajo
1.Osmolaridad plasmática

20. ¿Se puede asumir la tonicidad plasmática a partir de la osmolaridad?
2/1 Question
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Cierto
(0)
Falso
(0)
Depende
(0)

21. ¿Se puede asumir la tonicidad plasmática a partir de la osmolaridad?
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Cierto
(0)
Falso
(0)
Depende
(0)
✓

22. Osm P (mOsm/kg) = 2 x [Na+] (en mEq/L) + Glucosa (en mg/dl) + BUN (en mg/dl)
Osmolaridad plasmática
18 2.8
Osmoles efectivos (tonicidad)
≠
Tonicidad
Solutos distribuidos en agua corporal
total
↑ Osm Plasmática
= Tonicidad plasmática
Solutos distribuidos en espacio
extracelular
↑ Osm Plasmática
↑ Tonicidad plasmática
Urea Glucosa (sin insulina)
Etanol Manitol
Alcoholes tóxicos: Metanol, Etilenglicol,
Propilenglicol
Reddi, Alluru S. (2023). Fluid, Electrolyte and Acid-Base Disorders. Chapter 12: Disorders of water balance: Hyponatrem

23. La hiponatremia hipoosmolar siempre será hipotónica
• <280 mOsm/kg (baja) = Siempre será hipotónica
• >280 mOsm/kg (normal-alta) = Puede ser isotónica, hipertónica o hipotónica
Osm P (mOsm/kg) = 2 x [Na+] (en mEq/L) + Glucosa (en mg/dl) + BUN (en
mg/dl) 18 2.8
Osmoles efectivos (tonicidad) Osmoles inefectivos
Reddi, Alluru S. (2023). Fluid, Electrolyte and Acid-Base Disorders. Chapter 12: Disorders of water balance: Hyponatrem

24. La hiponatremia con Osm P >285 mOsm/kg puede ser
hipertónica, isotónica o hipotónica
1. Buscar hiperglucemia y corregir
3. Buscar causas de
pseudohiponatremia
• Aumento en proteínas/lípidos
Metodo de medición:
Método directo
(gasómetro)
Sin dilución de suero
Método indirecto
Con dilución de suero
2. Buscar osmoles inefectivos
🥇
Reddi, Alluru S. (2023). Fluid, Electrolyte and Acid-Base Disorders. Chapter 12: Disorders of water balance: Hyponatrem

25. La evaluación clínica del estado de volumen no es sensible ni
especifica
2. Evaluación del estado de
volumen

26. 2. Paciente depletado o no: Depletados –
hiponatremia corregiría con SS al 0.9%
Paciente depletado (al menos 2):
1. Historia clínica compatible con pérdida de LEC
2. Menor turgencia cutánea o humedad axilar,
mucosas membranas secas, sensación de sed
3. Pérdida de >0.5 kg de peso
4. Descenso de al menos 10% en PAS ortostática
5. Razón BUN/Cr >20
1. Exploración física:
Sensibilidad 51%
Especificidad 53%
La evaluación clínica del estado de volumen no es sensible ni
especifica

27. La evaluación por ultrasonido es mejor, pero sigue teniendo
limitaciones
Cirrosis hepática
Hipertensión portal
IMC bajo
Ventilación mecánica

28. 1. Confusión de osmolaridad plasmática con tonicidad plasmática
2. La evaluación clínica del estado de volumen no es sensible ni especifica
3. La hiponatremia es multifactorial en el 80% de los casos
Principales problemas con los altoritmos diagnósticos
clásicos:
Entender la fisiología del agua debe preceder al uso de los algoritmos diagnósticos
La historia clínica del paciente puede ser suficiente
para determinar la causa de la hiponatremia

29. Los estudios de laboratorio deben solicitarse antes de
realizar las maniobras terapéuticas
Estudio Uso
Osmolaridad plasmática (gasometría
venosa)
Diferenciación por tonicidad
Glucosa sérica Pseudohiponatremia
Potasio sérico FR para desmielinización osmótica
Química hepática Enfermedad hepática
Química sanguínea Enfermedad renal
Cortisol al azar y ACTH Insuficiencia suprarrenal
Perfil tiroideo Hipotiroidismo
Osmolaridad urinaria Acción de ADH
Sodio urinario y Potasio urinario
(electrolitos en orina al azar)
Evaluación de volumen arterial
circulante
Weismann D. Clinical aspects of asyntomatic hyponatremia. Endocr Connect. 2016

30. Hiponatremia hipotónica
Spasovski, Goce et al. “Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of
hyponatraemia.” European journal of endocrinology vol. 170,3 G1-47. 25 Feb. 2014.
1. Se confirmó la hiponatremia
2. Se excluyó hiperglucemia
3. Se excluyeron otras causas de
hiponatremia no-hipotónica
4. Se descartaron síntomas graves
5. Siguiente paso: Osmolaridad urinaria

31. ¿Cuál debe ser la respuesta renal ante una hiponatremia hipotónica?
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Producir orina diluida (disminuir ADH)
(0)
Producir orina concentrada (aumentar ADH)
(0)

32. ¿Cuál debe ser la respuesta renal ante una hiponatremia hipotónica?
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Producir orina diluida (disminuir ADH)
(0)
Producir orina concentrada (aumentar ADH)
(0)
✓

33. Ante un plasma hipotónico, la respuesta renal deberia
ser la producción de orina diluida
Spasovski, Goce et al. “Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.” European journal of endocrinology vol. 170,3 G1-47. 25
Respuesta apropiada
a la hipotonicidad
Orina diluida ( ADH)
Respuesta inapropiada
a la hipotonicidad
-Low EABV
-SIADH
-Cortisol deficiency
Orina concentrada (
ADH)

34. Ante un descenso en el volumen circulante efectivo, se
activa el SRAA y aumenta la reabsorción renal de Na+
Spasovski, Goce et al. “Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.” European journal of endocrinology vol. 170,3 G1-47. 25
Los riñones están
ávidos de Sodio
Los riñones NO están
ávidos de Sodio
Limitado en ERC, diuréticos,
Dieta baja en sodio

35. Ante una disminución en el volumen arterial circulante
efectivo, el TCP reabsorberá urea/AU
Spasovski, Goce et al. “Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.” European journal of endocrinology vol. 170,3 G1-47. 25
• Fracción excretada de urea <55%
• Fracción excretada de ácido úrico <12%
• Ácido úrico plasmático >5 mg/dl

36. Síndrome de diuresis inapropiada (SIADH)
Criterios esenciales:
• Hiponatremia
• Osm. Plasmática <275 mOsm/kg
• Osm. Urinaria >100 mOsm/kg
• Euvolemia clínica
• Sodio urinario >30 mEq/l
• Función suprarreanal, tiroidea,
hipofisaria y renal normal
• Sin uso de diuréticos
en la última semana
Frederic C. Bartter, The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med. 1967;42(5):790-80

37. Ante una hiponatremia con síntomas neurológicos graves, ¿Cuál debe ser el
tratamiento inicial?
1/1 Question
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Restricción hídrica + Tabletas de sal
(0)
Vaptanos
(0)
Solución salina al 3%
(0)

38. Ante una hiponatremia con síntomas neurológicos graves, ¿Cuál debe ser el
tratamiento inicial?
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090-121
Restricción hídrica + Tabletas de sal
(0)
Vaptanos
(0)
Solución salina al 3%
(0)
✓

39. Entre más sintomático es, menos
importancia tiene el abordaje
diagóstico

40. La gravedad de los síntomas determinarán la velocidad y el tipo
de tratamiento que se debe iniciar
Síntomas Edema cerebral Área de
atención
Tratamiento Frecuencia de
mediciones de
Na+
GRAVES:
- Convulsión
- Estupor
- Coma
+++ UTI NaCl 3%
1-2 ml/kg/h
o 100 ml x3
Cada 1-2 horas
MODERADOS:
- Confusión
- Desorientación
- Letargia
++ UTI NaCl 3%
0.5 ml/kg/h
o 150 para 20 min.
Cada 1-2 horas
LEVES:
- Fatiga
- Náusea
- Vómito
+- <120 mEq/l: UTI
>120 mEq/l:
Hospitalización
regular
Tratar la causa <120 mEq/l:
Cada 4-6 horas
>120 mEq/l:
Cada 8-24 horas
Spasovski, “Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia”, Nefrología 2017;37(4):370-

41. • 500 ml de solución salina isotónica 0.9% + 6 ámpulas de cloruro
de sodio (NaCl) al 17.7%
• 250 ml de solución salina isotónica 0.9% + 3 ámpulas de cloruro
de sodio (NaCl) al 17.7%
• 250 ml de agua inyectable + 4 ámpulas de cloruro de sodio
(NaCl) al 17.7%
Formas de preparación de la solución salina hipertónica al 3%

42. Nunca tratar con solución salina
hipertónica guiado únicamente por
el valor del sodio

43. En un paciente con hiponatremia sintomática,
¿Es más seguro usar solución salina hipertónica en bolos o en infusión continua?
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Bolos
(0)
Infusión continua
(0)
Sin diferencia
(0)

44. En un paciente con hiponatremia sintomática,
¿Es más seguro usar solución salina hipertónica en bolos o en infusión continua?
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Bolos
(0)
Infusión continua
(0)
Sin diferencia
(0)
✓

45. Bolos intermitentes:
• Menor necesidad de administrar tratamiento para disminuir el sodio
• Mayor tasa de éxito de corrección de sodio en la primera hora

46. Minimo: 4-6 mEq/l por día
Máximo: 12 mEq/l por día
Las causas de hiponatremia rapidamente reversibles son las
que dan mayor riesgo de sobrecorrección
Sobrecorrección:
• Hipovolemia
• Insuficiencia suprarrenal
• SIADH transitorio
• Diuréticos tiazidicos
• Desmopresina
• Antagonistas de vasopresina
Henry, Dan A. (2015). Hyponatremia. Annals of Internal Medicine, 163(3), ITC
Síndrome de desmielinización osmótica:
• Corrección rápida de hiponatremia crónica
• Sodio <105 mEq/l
• Alcoholismo
• Cirrosis
• Desnutrición
• Hipokalemia

47. Antes de ofrecer un tratamiento, debemos evaluar el riesgo
de sobrecorrección/SDO
MacMillan TE, Desmopressin to prevent rapid sodium correction in severe hyponatremia. A systematic review, the American Journal of Medicine (2015)

48. El gasto urinario >1.1 ml/kg/h en las primeras 12 horas
del inicio del tratamiento, predice alto riesgo de
sobrecorrección
Adaptado de: Treatment of severe hyponatremia in the usual clinical escenarios: Time to include urinary output into algorithms /ASN 2
• 249 pacientes
• Na <125 mEq/l
• 71% cirrosis, 45% ERC 3-4, 7% ICC
• 36% uso reciente de diuréticos
• 17% corrección rápida (>8 mEq/24 h)

50. Conclusiones:
1. La hiponatremia es una afección muy frecuente, que se asocia a
morbilidad y mortalidad en todos los pacientes que la padecen.
2. Es muy crucial estar relacionados con el abordaje diagnóstico y el
tratamiento inicial en cada caso.
3. El tratamiento debe administrarse con precaución y debemos estar
preparados para las complicaciones que puedan surgir durante este.
4. Aunque las complicaciones son raras, pueden llegar a ser
discapacitantes por lo que debemos tenerlas siempre en mente.

51. Leaderboard
Total participants: 2
🏆
Average Score: 3 / 6
Position Participants Score
1st . . 5 / 6
2nd Juan Jiménez 1 / 6

52. Hiponatremia
Jesús Fernando Briceño Domínguez
Residente de tercer año de medicina interna
Revisor: Dr. Juan Carlos Ramírez Sandoval
19.03.2024