Este documento describe las alteraciones hidroelectrolíticas que ocurren en el envejecimiento, incluyendo la hiponatremia, hipercalemia e hipocalemia. Explica las causas, cuadros clínicos, diagnósticos y tratamientos de cada una. También cubre la deshidratación en ancianos, sus factores de riesgo, tipos, manifestaciones clínicas, exámenes de laboratorio y manejo terapéutico.

2. Módulo: Biología del envejecimiento Tema: ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS Expositor: Dr. German Silva Dórame Fecha: 14 de Agosto de 2010

3. Alteraciones hidroelectrolíticas El agua corporal constituye el 60% del peso (50% en la mujer) 2/3 corresponde al espacio intracelular (40%) 1/3 corresponde al espacio extracelular (20%) El Na y otras sales son los encargados de regular el volumen y tono del liquido extracelular.

4. Alteraciones hidroelectrolíticas hiponatremia Es la concentración de sodio menor de 135meq/l Ocurre cuando los ingresos de agua sobrepasa la excreción renal Producido por alteración en la capacidad de dilución renal y secreción de vasopresina de estímulo no osmótico.

5. hiponatremia Causas de hiponatremia: Pseudohiponatremia Osmolaridad plasmática normal Hiperlipidemia Hiperproteinemia Tras resección transuretral de próstata/tumor vesical

6. hiponatremia Causas de hiponatremia: Osmolaridad plasmática aumentada Hiperglucemia Manitol

7. hiponatremia Causas de hiponatremia: Hiponatremia hiposmolar Pérdida primaria de Na + (ganancia secundaria de agua) Pérdida integumentaria: sudoración, quemaduras Pérdida digestiva: vómito, drenajes, fístula, obstrucción, diarrea. Pérdida renal: diuréticos, diuresis osmótica, hipoaldosteronismo, nefropatía con pérdida de sal, diuresis posobstructiva, necrosis tubular aguda no oligúrica.

8. hiponatremia Causas de hiponatremia: Ganancia primaria de agua (pérdida secundaria de Na + ) Polidipsia primaria Disminución de la ingesta de solutos Liberación de hormona antidiurética (AVP) por dolor, náuseas, fármacos Sx. de secreción inadecuada de AVP Déficit de glucocorticoides Hipotiroidismo Insuficiencia renal crónica

9. hiponatremia Causas de hiponatremia: Ganancia primaria de Na + (superada por una ganancia secundaria de agua) Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Síndrome nefrótico

10. hiponatremia Cuadro clínico: Varían de acuerdo a la enfermedad subyacente Los ancianos toleran menos los descensos agudos de Na + Apatía Desorientación Calambres Anorexia Nauseas Agitación

11. hiponatremia Cuadro clínico: Signos Alteración sensorial Reflejos osteotendinosos disminuidos Respiración de Cheyne-stokes Hipotermia Reflejos patológicos Parálisis seudobulbar convulsiones

12. hiponatremia Cuadro clínico: En hiponatremia crónica los mecanismos compensadores pueden hacer que se tolere hiponatremia de hasta 110meq/l

13. hiponatremia Diagnóstico: Historia clínica y examen físico completo Determinación de los electrolitos séricos, BUN, creatinina, glucemia, ECG, Rx de tórax, Osmolaridad urinaria Concentración urinaria de Na <10meq/l disminución de vol. Plasmático >30meq/l SIADH Gases arteriales

14. hiponatremia Diagnóstico: Determinar la Osmolaridad y déficit de agua 2 [Na(meq/l)+K(meq/l)]+glucemia/mg/100ml) 18+BUN(mg/100ml)/2.8 Osmolaridad normal = 280 a 295mosm/Kg.

15. hiponatremia Tratamiento: La reposición de sodio no debe ser mayor de 1 a 1.5meq/l/hora Debe evitarse incrementos mayores de 20meq/día

17. Hipernatremia Definición: Se define como una concentración plasmática de sodio mayor de 150meq/l Es menos frecuente que la hiponatremia Se debe a la pérdida de agua pura, líquidos hipotónicos o ingestión elevada de sodio

18. hipernatremia Cuadro clínico: Irritabilidad Inquietud Debilidad muscular Letargia Calambres Hiperreflexia Espasticidad muscular Ataxia Coma , convulsiones Muerte

19. hipernatremia Diagnóstico: Historia clínica y examen físico completo Investigando sobre pérdida de líquidos, soluciones administradas, historia de cirugías hipofisiarias reciente o antigua Lista de medicamentos Determinación de los electrolitos séricos, BUN, creatinina, glucemia, ECG, Rx de tórax, Osmolaridad plasmática ( >290 mosm/kg) Osmolaridad urinaria ( <100 mosm/kg que la plasmática en diabetes insípida ) Concentración urinaria de Na <10meq/l hipernatremia hipovolémica (perdida extrarrenal o diabetes insípida) >20meq/l diabetes insípida Gases arteriales

20. hipernatremia Diagnóstico: Prueba de deshidratación para descartar polidipsia primaria Determinar Osmolaridad sérica y déficit de agua.

21. hipernatremia Clasificación: Esta se realiza según el contenido corporal total de Na + Asociada ↓del Na + corporal total e hipovolemia Pérdida de líquidos hipotónicos Ingesta de agua inadecuada

22. hipernatremia Clasificación: Pérdidas extrarrenales Gastrointestinales (vómito, succión gástrica, diarreas y abuso de enemas) Cutáneas (hipertermia, hipertiroidismo y quemaduras) Peritoneales (peritonitis, diálisis peritoneal hipertónica)

23. hipernatremia Pérdidas renales Se demuestra una pérdida de líquidos y conservación renal de Na. Con una orina hipotónica con Na urinario <20 meq/l Diabetes insípida Central Nefrogénica Diuresis osmótica o pérdidas insensibles

24. hipernatremia

25. hipocalemia Es la disminución de la concentración plasmática de K a menos de 3.5meq/L

26. hipocalemia Causas: Pérdidas gastrointestinales Vómito succión gástrica, diarrea Redistribución intracelular Alcalosis metabólica y respiratoria Pérdidas renales Diuréticos, diuresis osmótica Ingesta inadecuada Pérdidas intertegumentarias diálisis

27. hipocalemia Cuadro clínico: Cardiovasculares Extrasístoles unifocales Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular Predisposición a la intoxicación digitálica Disociación A-V Depresión del ST aplanamiento y ensanchamiento Onda U prominente Alargamiento del intervalo P-R

28. hipocalemia Cuadro clínico Musculoesqueléticas Debilidad Calambres Parestesias Hiporreflexia Sx de piernas inquietas Rabdomiolisis con mioglobinuria Parálisis ascendente y proximal

29. hipocalemia Cuadro clínico Renales Metabólicas Intolerancia a carbohidratos Reducción de aldosterona Alcalosis metabólica Gastrointestinales Encefalopatía hepática Disminución de la peristalsis íleo

30. hipocalemia Diagnóstico: Historia clínica completa con historial farmacológico (exceso de insulina, simpaticomiméticos) ECG, gasometría arterial, QS, ES, incluyendo Ca, Mg. Electrolitos urinarios <20meq/l con Na >100meq/l son pérdidas extrarrenales >20meq/l pérdidas renales Pérdidas excesivas se asocian a hipomagnesemia

31. hipocalemia Tratamiento: Reposición oral para casos leves de fosfato y cloruro de potasio Intravenosa: 2.5meq/l sin alteraciones ECG dosis 10meq/h (concentración de 40meq/l) Menor de 2.0 con cambios EKG 40meq/h (concentración de 60meq/l) y requiere via central Toma de controles cada 4 horas Considerar déficit de magnesio

32. hipocalemia

33. hipercalemia Definición: Ocurre cuando los niveles séricos de K se encuentran por arriba de 5.2meq/l

34. hipercalemia Etiología: Incremento en el aporte Redistribución Acidosis metabólica (0.5 a 1.2 por cada 0.1 unidad ↓ del PH

35. hipercalemia Etiología: Disminución de la excreción renal Insuficiencia renal Eje renina-angiotensina-aldosterona Defecto secretorio tubular primario Inhibición de la secreción tubular de fármacos

36. hipercalemia Cuadro clínico: Cardiovasculares 5.5-6.0 meq/l Elevación simétrica de las ondas T 6.0-7.0 meq/l Alargamiento del intervalo PR ensanchamiento del QRS y depresión del ST 7meq/l Desaparición de las ondas P fusión del QRS con la onda T

37. hipercalemia Cuadro clínico: Neuromusculares Astenia Parestesias Hiporreflexia Parálisis flácida ascendente Pares craneales íntegros

38. hipercalemia Diagnóstico: Historia clínica y EF completa Descartar pseudohiponatremia Trombocitosis, leucocitosis, hemólisis Gasometría arterial Depuración renal real

39. hipercalemia Tratamiento: Antagonistas de membrana Gluconato de calcio 10 a 20 ml IV (inicia 3 min y dura 30 a 60min) Bicarbonato de sodio 50 a 100meq IV (inicia 5 a 10 min y dura 2 horas Redistribuidores Soluciones polarizantes (inicio 30 min dura 4 a 6 horas Salbutamol (inicio 30 min dura 2 a 4 horas)

40. hipercalemia Tratamiento Favorecen la excreción: Diuréticos de asa Resinas de intercambio catiónico VO o rectal (inicia 1 a 2 horas dura 4 a 6 horas) Diálisis Marcapaso intravenoso

41. DHE Es la disminución de la cantidad de agua corporal la cual puede acompañarse de alteración en los niveles séricos de electrólitos Hazzard W. et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology 5th ed. Mc Graw Hill 2003

42. Epidemiología: Al año ingresan 67,000 personas ancianas con el diagnostico de deshidratación 50% de los ingresos hospitalarios con este diagnóstico mueren en el internamiento 50% de los pacientes mueren en el primer año después de su egreso Con un promedio de estancia intrahospitalaria de 9.8 días. DHE Hazzard W. et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology 5th ed. Mc Graw Hill 2003

43. Factores de riesgo: Déficit funcional (dependencia) Disminución de reserva corporal de agua Disminución de la respuesta hormonal a la deshidratación Alteración de los mecanismo centrales de la sed Uso de medicamentos que incrementan las pérdidas hídricas. DHE Hazzard W. et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology 5th ed. Mc Graw Hill 2003

44. Factores de riesgo: Volumen corporal de agua: En el anciano es mayor la proporción de grasa por lo que se disminuye la cantidad de agua intracelular y disminuye su reserva de liquido. Cambios hormonales: Disminución de la actividad de la renina con disminución de la secreción de aldosterona Resistencia a la vasopresina DHE Hazzard W. et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology 5th ed. Mc Graw Hill 2003

45. Tipos de deshidratación: Isotónica Hipertónica Hipotónica Snyder N, Feigal. hypernatremia in elderly patients, Ann intern Med 107:309 1987 DHE

46. Isotónica: Pérdida equilibrada de agua y sodio Vómito Diarrea DHE Snyder N, Feigal. hypernatremia in elderly patients, Ann intern Med 107:309 1987

47. Hipertónica: Se produce cuando la pérdida de líquidos es superior a la de sodio con Na sérico mayor de 145 meq/dl . Osmolaridad sérica mayor de 295 mmol/l Disminución en la ingesta de líquidos Pérdidas insensibles Glucosuria Insuficiencia renal Diabetes insípida DHE Snyder N, Feigal. hypernatremia in elderly patients, Ann intern Med 107:309 1987

48. Hipotónica: Cuando la pérdida de sodio es superior a la de agua Uso de diuréticos Vómito Diarrea Pancreatitis Obstrucción intestinal DHE Snyder N, Feigal. hypernatremia in elderly patients, Ann intern Med 107:309 1987

49. Restricciones físicas Disminución de la capacidad para desplazarse Déficit sensorial visual Restricción de líquidos para la realización de un procedimiento por incontinencia urinaria Por tratamiento de edema o ICC Por disminución de estado de alerta (sedantes, neurolépticos, narcóticos) Daño metabólico o estructural del SNC Enfermedades febriles Demencia Delirium Medicamentos La principal causa de deshidratación en el anciano es una disminución en la ingesta de líquidos: Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995 DHE

50. Cuadro clínico: Ojos hundidos (hipotonía ocular) Estado confusional agudo o delirium Taquicardia Oliguria Hipotensión ortostática Debilidad muscular Constipación Mucosas secas* Turgencia cutánea* DHE Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995

51. Laboratorio: Hipernatremia Hiponatremia Osmolaridad plasmatica Aumento de Urea y creatinina Aumento de la hemoglobina y hematócrito Sodio urinario DHE Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995

52. Osmolaridad plasmática: 2(Na+K) + urea + Gluc 2.8 18 Osmolaridad plasmática = 285 a 295 mosm DHE Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995

53. Tratamiento: Primera fase Corregir el estado de choque con solución salina al 0.9% o Hartman Determinar el tipo de deshidratación Determinar el déficit de líquidos DHE Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995

54. Tratamiento: Isotónica Hipotónica Solución fisiológica (0.9%) DHE Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995

55. Tratamiento: Hipertónica Solución salina hipotónica (0.45%) Agua libre DHE Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995

56. Determinación de déficit de líquidos: ACT = 0.45 x peso en Kg. .45 x 70 = 31.5 ACTreal = Na ideal x ACT 140 x 31.5= 27.5 Na medido 160 Déficit de agua = ACTnormal – ACTreal 27.5 – 31.5 = 3.9L DHE Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995

57. Velocidad de infusión Mantener los requerimientos hídricos diarios Restituir el 30 a 50% del déficit en las siguientes 18 a 24hrs. Vigilancia de electrolitos y osmolaridad sérica cada 4 a 6 hrs. DHE Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995

58. Tratamiento Segunda fase Determinar y corregir la causa precipitante de la deshidratación Baja ingesta Aumento de pérdidas Historia farmacológica Valoración integral del paciente geriátrico DHE Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995

59. Medidas preventivas: Asegurar la ingesta hídrica de 1 a 1.5 L Adicionar 500ml en paciente que se alimente por sonda. Incrementar la ingesta en caso de fiebre, taquipnea, taquicardia sudoración excesiva. Cubrir las perdidas adicionales (vómito, diarrea, poliuria) Evitar exposición excesiva a los rayos solares Disminuir la exposición al calor DHE

60. Distribución corporal de las soluciones: DHE Tipo de solución Espacio vascular Espacio intersticial Espacio intracelular Solución glucosada 65% 32% 3% Salina al 0.9% 30% 70% mínimo Hartman 70% 30% mínimo

61. Complicaciones del manejo de líquidos: Insuficiencia cardiaca Edema agudo de pulmón Edema cerebral Desmielinización osmótica DHE Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995

62. Vías de administración de líquidos Vía oral Parenteral por Nasoenteral o sonda de gastrostomía Parenteral por catéter periférico Parenteral por catéter central Subcutáneo (hipodermoclisis) Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995 Ferry M.Dardaine V. Subcutaneous infusion or hypodermoclysis: a practical approach. J Am Geriat Soc. 37:843-847, 1989 DHE

63. ¿

64. hipodermoclisis Técnica mediante la cual se inyecta líquidos directamente en el tejido subcutáneo Se emplea en pacientes deshidratados Con acceso intravenosos difícil Residentes de casa hogar en donde el acceso IV no es un procedimiento autorizado Ferry M.Dardaine V. Subcutaneous infusion or hypodermoclysis: a practical approach. J Am Geriat Soc. 37:843-847, 1989

65. hipodermoclisis Contraindicaciones: Estado de Choque Trombocitopenia Anasarca Que el paciente no este dispuesto

66. hipodermoclisis Ventajas: No es necesario canalizar una vena Puede ser iniciado o suspendido por el personal no médico de una residencia Mínimo riesgo de trombosis o sangrado El catéter puede durar hasta 7 días No se requiere bomba de infusión Baja incidencia de efectos secundarios

67. hipodermoclisis Desventajas: El bajo volumen por hora que se puede administrar

68. hipodermoclisis Efectos secundarios: Edema local Infección local Equimosis

69. hipodermoclisis Tipos de soluciones: Isotónicas Fisiológica Fisiológica mas glucosada Se puede suplementar 30meq. Kcl por 1000 de solución.

70. hipodermoclisis Velocidad de infusión: 70 a 100 ml/hora

71. hipodermoclisis Técnica Aseo local (abdomen ) Tomar pliegue de piel y aplicar catéter calaibre 22 o 24 en ángulo de 45% Fijar con Opsite Conectar a sistema de infusión