Manejo de Hiponatremia con ejemplos

1. HIPONATREM
IA
M.R. LUIS DANIEL BELTRAN
BELTRAN

3. Paciente de 70 años con antecedentes de
hipertensión arterial en tratamiento con
hidroclorotiazida que presenta en su domicilio
alteración del ritmo del sueño seguido de
alucinaciones.
Es evaluada en domicilio y medicada con
antipsicoticos sin mejoria.
Ingresa al topico de medicina, donde le solicitan
electrlitos ; Na+ 112 mEq/l.
Casito…

4. Se realiza corrección con ClnA 3% , con mejoría
inicial.
Le toman electrolitos a las 3 horas ; Na + 132
A las horas presenta cuadriplejia flaccida y
deterioro del estado de conciencia.

5. OBJETIVOS
 CONOCER LOS VALORES NORMALES Y
PATOLOGICOS Y SU CLASIFICACION
 ENTENDER LA FISIOPATOLOGIA DE LA
HIPONATREMIA
 CONOCER ALGUNAS PATOOGIAS
CAUSANTES DE HIPONATREMIA
 CORREGIR UNA HPONATREMIA -
PRACTICO

6. INTODUCCION
 Es el trastorno electrolítico más frecuente
encontrado en la practica, ocurre entre el 15-
30 % de los pacientes agudos o crónicos
hospitalizados
 La mayoría son leves y asintomáticos
 Los más vistos en el servicio de emergencia:
ANCIANOS , insuficiencia cardíaca tratada con
diureticos tiazidicos The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
Emergency Medicine Practice Vol 14 N°10 (2012)

7. Agua corporal total= 60% (42L)del peso
corporal
Líquido extracelular(LEC) Líquido intracelular(LIC)
Plasmática = 4,5% (3L) Celular = 40%
(28L)
Intersticial = 11,5% (8L)
Tejido conectivo = 4,5% (3L)
Hueso = 3% (2L)
Transcelular = 1%(1L)

8. Agua corporal total:
*Adulto masculino 60% (42L) del
P.C
*Adulto femenino 50%
*Anciano masculino 50%
*Anciana femenina 45%
*Obeso 50%
OJO¡¡¡

9. OSMOLARIDAD
Osmolaridad: expresión de solutos disueltos en una
solución
Osmp = Na+ (mEq/L) x 2 + Urea (mg/dl)+ Glu
(mg/dl)
6 18
Osmolaridad plasmática efectiva=
2 X Na plasmática + Glucosa plasm./18

10. EPIDEMIOLOGIA
 El 10% de los pacientes que son ingresados al servicio de
emergencia tienen hiponatremia y el 2% hipernatremia.
 En el 27% de los pacientes internados por insuficiencia
cardiaca
 En el 50% de los pacientes internados por cirrosis y ascitis
 Iatrogenica o adquirida en el hospital 40-75%
Emerg Med Clin N A (2014 )32:379
The American.J.of Medicine (2014) Vol 126

11.  La hiponatremia se asocia con incremento y prolongación de
la internación, trastornos de la marcha, caídas, rabdomiolisis
y fracturas óseas.
 A más severidad de hiponatremia mas mortalidad.
 La mayoría de las muertes son debidas a las enfermedades
subyacentes más que al trastorno del sodio en si mismo
 En pacientes con cirrosis es predictor de sindrome
hepatorrenal, encefalopatia hepatica y muerte
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
Emergency Medicine Practice Vol 14 N°10 (2012)

12. CAUSAS

13. FISIOPATOLOGIA
 La concentración plasmática de sodio es el
principal determinante de la osmolaridad
plasmática, por lo tanto la hiponatremia (sodio <
135 mEq/L) generalmente refleja baja
osmolaridad.
 La osmolaridad plasmática disminuida genera
entrada de agua a la célula, “para concentrar el
fluido extracelular” y esta sobrehidratación
particularmente de las células cerebrales es la
responsable de la mayoría de los síntomas
asociados a esta condición-

14.  Para que se genere hiponatremia se requiere
cualquiera pérdida de soluto (sodio) o
retención de agua.
 La respuesta primaria a la disminución de la
osmolaridad plasmática (< 275 mmol/L) es el
descenso en la liberación de la hormona
antidiurética (ADH), lo que produce descenso
en la reabsorción de agua en los túbulos
colectores con producción de orina diluida y
rápida excreción del exceso de agua.

16. HIPONATREMIA
 [Na+] < 135mEq/l
 Leve: [Na+] < 135 – 130
 Moderad : 129 – 125
 Severa: [Na+] < 125mEq/l
 Aguda: < 48 horas.
 Crónica: > 48 horas.
 Puede ir acompañada de una baja, normal e incluso alta
osmolaridad.

17. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Síntomas
 Letargia.
 Apatía.
 Desorientación.
 Cefalea.
 Calambres musculares.
 Anorexia, náuseas y
vómitos.
Signos
 Trastorno de conciencia.
 Depresión de reflejos
tendinosos profundos.
 Respiración de Cheyne-
Stokes.
 Hipotermia.
 Reflejos patológicos.
 Parálisis pseudobulbar.
 Convulsiones, coma.
 Focalización (raro).

18.  El Na+ corporal total y el agua corporal total pueden
estar bajos, normales, o altos (el riñón regula la
homestasis de ambos de manera independiente).
 En general, en el desarrollo de la hiponatremia hay
dos mecanismos principales: ingreso continuo de agua
con dificultad para la eliminación renal de la misma
 Para identificar la etiología es de utilidad conocer la
Volemia y la Osmolaridad plasmática y urinaria

19. CLASIFICACION

20. Clasificación
HIPOSMOLARIDAD
< 275mosmol/Kg
ISOSMOLARIDAD
275-290mosmol/Kg
HIPEROSMOLARIDAD
>290mosmol/Kg
HIPONATREMIA
EUVOLEMIA
HIPOVOLEMIA
HIPERVOLEMIA
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia
Hiperglicemia
Soluciones
hipertónicas

21. CLASIFICACION
Categorias principales:
 Pseudohiponatremias
 Hiponatremias hipovolemicas (más frecuente)
(se pierde agua y sodio, pero más sodio)
 Hiponatremias hipervolemicas (incremento del sodio
corporal con ganancia relativamente mayor de agua
corporal total)
 Hiponatremias euvolémicas (incremento del agua
corporal total con sodio corporal total cerca del valor
normal)

22. Hiponatremia Hiposmolar
HIPOVOLEMIA
↓ agua; ↓↓ sodio
EUVOLEMIA
↑ agua; sodio “normal”
HIPERVOLEMIA
↑↑ agua; ↓ sodio
Evaluamos la
volemia….
Vómitos
Diarrea
Tercer espacio
Insuf. Suprarrenal
Hipotiroidismo
Falla cardiaca
Cirrosis
Pérdidas renales
SIHAD Insuf. Renal

24. Pseudohiponatremia hipertónica por
hiperglucemia
Liquido extracelular Liquido intracelular

25. ¿Qué pasa con el Sodio en la
Hiperglucemia?
 La Hiperglucemia condiciona movimientos del
agua desde el espacio intracelular al liquido
extracelular.
 Cada aumento de 100 mg% de Glucosa se
correlaciona con un descenso de 1,6 a 2,4
meq/l de Na+
Natremia corregida = natremia + 1,6 x (glu -100)
100

26. Hiponatremia hipotónica por
diarrea
Liquido extracelular Liquido intracelular
Habiendo perdida de soluto y de agua

27. Hiponatremia hipervolemica en
síndrome nefrotico
Liquido extracelular Liquido intracelular

28. SIHAD

29. PASO 1

30. PASO 2
Osm.u.= (Densidad urinaria -1000)X 35

31. HIPONATREMIA HIPOVOLEMICA
Causa renal o extrarrenal
Sodio urinario
> 20 mEq/l < 20
mEq/l
Pérdida renal de solutos Pérdida extrarrenal de
solutos
Diuréticos Diarrea
DBT HIPOTIROIDEO Vómitos
Riñón poliquístico Tercer espacio
Cerebro perdedor de sal Quemaduras
Pancreatitis/IC/NEFROTICO

32. TRATAMIENTO
Principios generales:
*Aumentar la concentración de sodio
plasmáticos
hasta niveles seguros
*Tratar la causa subyacente

33. TRATAMIENTO
Consideraciones básicas para decidir
tratamiento:
*Rapidez de instalación
*Severidad y duración de signos y sintomas
*Presencia o ausencia de factores de riesgo
para desarrollar complicaciones
neurológicas

34. TRATAMIENTO
Consideraciones básicas para decidir
tratamiento:
 Severidad y duración de signos y síntomas:
tratar
 Hiponatremia severa pero asintomática= Na < 110 mEq/L
 Hiponatremia aguda sintomática = Na < 120 mEq/L
Emergency Medicine Practice(2012)Vol 14 N° 10

35. TRATAMIENTO
Hiponatremia sintomatica aguda: tratar
*Intoxicación acuosa aguda autoinfligida (enfermedad
psiquiatrica, ejercicio, extasis)
*Duración conocida : < 24-48 hs( postoperatorio)
*Patologia intracraneal o hipertensión endocraneana
*Convulsiones o coma
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126
(S1)

36. Hiponatremia con Hipovolemia
(e Insuficiencia Suprarrenal)
 Se debe expandir con solución de Cl.Na al 0.9%
con el objeto de reponer volemia-corregir hipotensión,
disminuir la HAD y normalizar la Osmolaridad.
El riñón expulsará el exceso de agua libre.

37. Hiponatremia con
Hipervolemia
 Restricción de sodio.
 Restricción hídrica (500 a 1000 ml/día)*
 En insuficiencia cardíaca: diuréticos (Furosemida)
 En insuficiencia hepática: albumina-diuréticos-
paracentesis
 En insuficiencia renal: diuréticos-dialisis
Hiponatremia con euvolemia
 Restricción hídrica (500 a 1000 ml/día)

38. Hiponatremia Leve o
Asintomática
 NO es Urgente la corrección.
 Se debe suprimir la causa.
 NO usar soluciones Hipertónicas.
 Debemos restringir la ingesta de agua libre
aportando ClNa por vía oral o solución
fisiológica endovenosa.

39. Hiponatremia Sintomática o
Grave
 Suspensión de fármacos
 Preparar Solución Fisiológica al 3%
Emergency Medicine Practice (2012) Vol 14 N° 10
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)

40. Hiponatremia Sintomática o
Grave
 Calcular el Goteo de dicha solución a una velocidad de 1-2 ml
/Kg/h. o un bolo de 100ml en 10 minutos (se puede repetir dos
veces más) y luego 100ml /hora y luego de 2 o 3 horas repetir la
medición del Sodio Plasmático (natremia)
 Objetivo es aumentar 1-2 mEq/l/h en las primeras 3-4 hs o hasta
que los síntomas neurológicos desaparezcan.
 Si no hay ascenso del mismo se puede repetir la carga no
debiendo superar el limite de ascenso de 10 meq/l/día.
 La Furosemida puede ser usada en casos de retención de
volumen.
Emergency Medicine Practice (2012) Vol 14 N° 10
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)

41.  El sodio plasmático no debe aumentar más de 10-
12mEq/L en las primeras 24 horas de tratamiento y
no mas de 18mEq/L en 48 horas.
 Pacientes con síntomas neurológicos graves,
necesitan una corrección rápida 1-2mEq/L/h en la
primeras 3-4 horas.
 En pacientes con depleción de volúmen: Primero
hidratar!!
 El mejor indicador de respuesta al tratamiento es la
mejoría de los síntomas neurológicos.
 Pedir electrolitos séricos cada 3 horas.
Hiponatremia: Principios de
Manejo

42. ¿Qué soluciones puedo utilizar?
INFUSIÓN mEq/L
Cloruro de Sodio 3% 513
Cloruro de Sodio 0.9% 154
Cloruro de Sodio 20% 68
Cloruro de Potasio 20% 26

43. ¿Cómo fabrico una solución al
3%?
 ¡¡¡No piensen mucho!!!
5½ ampollas
de Hipersodio +
900cc Cloruro
de Sodio 0.9%
512.6mEq/L

44. Formula para el Calculo de la Cantidad de
Na+ a reponer en una Hiponatremia
 Sólo se aplica para la administración del
cloruro de sodio como solución hipertónica
No incluye pérdidas de los líquidos isotónicos
Es una medida estimada que no reemplaza
la medición seriada cada 2-3 hs de la
natremia
Déficit de
Sodio = 0.6 x Peso (Kg) x (120 – Na medido)

45. ¿Cómo corrijo el sodio?
 Primero debo calcular el efecto que tendrá la
infusión de un litro de solución en el sodio sérico.
Uso la siguiente fórmula:
1TotalCorporalAgua
SéricoNa-InfundidoNa



46. Caso 1
 16:00 horas, El R1 de MEG esta rotando en la sala
San Andrés, llegan los resultados de laboratorio y el
interno desesperado corre a buscar al R1:
“¡¡¡Doctor!!!, el sodio del paciente de la cama15 ha
venido en 112!!!, que hago???!!!
 El R1 examina se acerca y encuentra a un paciente
PO 2 de amputación supracondílea, que recibió
solución hipotónica, euvolémica, soporosa.

47. Caso 1
 Mujer 76 años, 46 kilos.
 [Na+ sérico] 112mEq/l
 Osmolaridad: 228mosm/Kg.
 Soporosa.
 Solución a usar: cloruro de
sodio 3% (513mEq/l).
 La infusión de 1L de
solución, incrementara el
sodio sérico en 16.7mEq/l.
 Necesitamos infundir
5mEq/l en 12 horas.
1TotalCorporalAgua
SéricoNa-InfundidoNa


mEq/l7.16
123
112-513


litros
mEq/l16.7
1mEq/l5
3.0

cc/h
horas12
cc300
25

48. Caso 1
 Pero la enfermera quiere que le des la
indicación en gotas:
3horasdeNúmero
TotalVolúmen
Gotas


312h
300cc
Gotas

 8 gtsx´

49.  Corrección mínima de natremia de 4-8 mEq/L
/día
y máxima de 10-12 mEq/L día si es bajo el
riesgo de síndrome de desmielinización y de 4-
6 mEq/L/día
y máxima de 8 mEq/L día si hay riesgo
incrementado de síndrome de
desmielinización.
Tratamiento en hiponatremia
crónica:
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126
NEJM 2015

50. Complicación de la Corrección de la
Hiponatremia
Mielinolisis pontina central
(Síndrome de desmielinización osmótica)
Se caracteriza por:
 Disartria, Disfagia, Paraplejía o Tetraplejía, Convulsiones, Estupor y
Coma.
 Depende de la velocidad de infusión y otros factores de riesgo
(alcoholismo, desnutrición, añoso, Na+ inicial menor a 105meq/l,
hipopotasemia, enfermedad hepática, hiponatremia crónica,
quemados, uso de diuréticos).
 Conclusión:
 EL Na+ PLASMATICO NO DEBE ASCENDER MAS DE 10 mEq/l EL
PRIMER DÍA DE TRATAMIENTO y DE 18 mEq/l AL SEGUNDO DIA
DEL TRATAMIENTO.

51. 48 HS

53. SINDROME DE DESMIELINIZACION
OSMOTICA
Tratamiento:
* Suspender la infusión de sodio
* Infundir dextrosa 5% en forma inmediata
provocando un temporal descenso de la
natremia.

54. Manejo de la corrección
excesiva de hiponatremia
cronica:
 Si natremia inicial > 120 mEq/l, nada
 Si natremia inicial < 120 mEq/L:
+ Reemplazar pérdida de agua o desmopresina
despues de corregir 6-8 mEq/l/ en las primeras 24 hs
+ Suspender la proxima dosis de desmo si la corrección
fue mayor de 8 mEq/L
+ Considerar descender el valor de natremia si se
supero el valor recomendado en las primeras 24 hs.
+ Considerar la administración de dexametasona 4 mg cada
6 hs por 24-48 hs si hubo excesiva correción

55. Manejo de la corrección
excesiva de hiponatremia
cronica:
 Redescenso de la natremia
+Agua via oral o dextrosa al 5 % EV a 3ml/Kg/hora
+Rechequear natremia horaria hasta lograr objetivo
de descenso

56. Antagonistas de los receptores a
la vasopresina (Vaptanes):
+ Antagoniza los receptores renales V2R produciendo aumento de la
eliminación de agua sin aumentar la eliminación de solutos (efecto
acuaretico)
*Conivaptan: hiponatremia euvolemica o hipervolemica en pacientes
hospitalizados: 20 mg en 30 minutos Ev y luego 20-40 mg/24hs por no
más de 4 dias
*Tolvaptan: hiponatremia euvolemica o hipervolemica en pacientes
hospitalizados, 15 mg/día VO, se puede incrementar hasta 60 mg/día
Contraindicados en hiponatremia hipovolemica, creatinina > 2,5 mg%,
enfermedad hepatica (tolvaptan)

57. FLUXOGRAMA

59. CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
 La hiponatremia severa aguda causa aumento de
morbimortalidad
 La mortalidad aumenta en los pacientes con
hiponatremia en un extenso rango de
enfermedades subyacentes
 La corrección rápida de hiponatremia crónica
puede causar severos déficit neurológicos y
muerte.
 En estados de HIPOVOLEMIA primero hay qe
hdratar y luego corregir Na.
 En estados hiperolemicos RESTRICCION Hidrica
 Descartar otras causas de Hiponatemia