1. Historia clínica
psiquiátrica
Martín Arévalo Flores

2. Filiación
• N° HC
• Fecha de evaluación:
– Cuando la HC sea presentada como caso deben colocarse todas las fechas
de evaluación, el tiempo de duración y las personas a quienes se entrevistó.
• Nombre → En caso clínico solo se deben colocar siglas.
• Edad:
• Fecha de Nacimiento:
• Lugar de Nacimiento:
• Estado Civil:
• Grado de Instrucción:
• Ocupación:
• Religión:
• Lugar de Procedencia:

3. Filiación
• Anamnesis
– Consignar las fuentes de información que han servido para realizar la historia.
• Confiabilidad
– Describir lo más detallado posible la consistencia de los datos brindados por
cada informante.

4. Enfermedad actual
• Motivo (en especial I/C incluir detalles)
– Colocar el motivo por el que el paciente acude a evaluación. Si la evaluación
fue solicitada por otro servicio consignar el motivo de la interconsulta.
• Síntomas y signos principales
– No necesariamente es igual al motivo de I/C
• Relato
– Usar un punto de referencia: tiempo antes de la evaluación (horas, dias,
meses o años).
– Accesoriamente se puede colocar la edad del paciente en cada evento o el
año entre paréntesis, pero el punto de referencia no se debe perder.
– Respetar la cronología
• Tiempo de enfermedad
• Inicio
• Episodio actual
• Curso

5. Enfermedad actual
• Relato
– No dividir la historia en “psiquiátrica” y “no psiquiátrica”. Hay que recordar la
íntima correlación entre síntomas físicos y psíquicos.
– Ante cada evento preguntar cómo reaccionó el paciente.
– Evitar preguntas cerradas, éstas solo deben usarse cuando después de varios
intentos el paciente no brinda la información.
– No calificar las acciones del paciente, tratar de averiguar la sintomatología con
volumen de voz bajo y con cierta ingenuidad para que el paciente no se sienta
juzgado.
• Apetito:
• Sueño:
• Deposiciones:
Funciones biológicas
• Sudor:
• Orina:
• Peso:

6. Antecedentes personales
A. Fisiológicos y de desarrollo
•Prenatales → CPN, ¿embarazo deseado y/o planificado?, infecciones
durante la gestación, traumatismos, etc.
•Nacimiento → eutócico/distócico, institucional/domiciliario, ¿llanto al
nacer?, ¿alguna evidencia de sufrimiento fetal?, ¿hospitalización?
•Desarrollo psicomotor → tener en cuenta la mayoría de hitos del
desarrollo y preguntar para saber si hubo retraso.
•Vacunaciones

7. Antecedentes personales
B. Generales
•Vivienda → material, servicios básicos, crianza de animales.
•Personas que viven con el paciente
• Sustento económico
C. Ginecológicos y Obstétricos
• Menarquia:
• RC:
• 1ra RS:
• URS:
• Dismenorrea:
• Dispareunia:
• MAC:
• G: PARA:
• F.U.P:

8. Antecedentes personales
D. Patológicos
•Enfermedades anteriores:
•Cirugías anteriores:
•Accidentes y secuelas:
•Hospitalizaciones previas:
•Hábitos nocivos → OH, Tabaco, otras sustancias psicoactivas.
•Tratamientos previos → si el paciente recibió tratamiento
psicofarmacológicos previo especificar el fármaco, dosis, efectos
adversos, efecto terapéutico y tiempo por el que recibió el fármaco.
E. Familiares

9. Esferas
A. Personalidad previa
•Señalar el patrón de experiencias y conductas del individuo en diversos
ámbitos de su vida: cognición (percepción e interpretación de uno
mismo, de los demás y de los acontecimientos), afectividad (gama,
intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional), actividad
interpersonal, control de los impulsos, etc.
B. Académica
•Edad de ingreso al colegio, rendimiento académico, conducta,
relaciones con los pares y con los profesores.
•Si hubo cambios en algún año, preguntar por alguna razón que haya
podido interferir con su rendimiento.
•Nivel académico alcanzado máximo.

10. Esferas
C. Laboral
•Edad de inicio del primer trabajo, tipo de trabajos, relación con los
compañeros y los jefes, tiempo de duración en los empleos, razones por
las que salía de los empleos.
D. Sexualidad
•Inicio de relaciones sentimentales, número de parejas sentimentales,
edad de inicio de relaciones sexuales, número de parejas sexuales (c/s
protección).
•Descripción de las relaciones sentimentales, razones de rupturas.
E. Religión
•Descripción la percepción que tiene el individuo con respecto a la
religión, la importancia en su vida diaria, cambios recientes de
creencias.

11. Esferas
F. Problemas legales
G. Dinámica familiar
•Descripción de la relación del paciente con cada miembro de la familia.
•En caso de personas importantes en la vida del paciente, pero que ya
no vivan con él/ella describir cómo era la relación.

12. Examen físico
• Aspecto general:
• Piel:
• Cabeza:
• Tórax y Pulmones:
• Cardiovascular:
• Abdomen:
• SNC:
• PA:
• FC:
• FR:
• T°:
• Peso
• Talla:
• IMC: Kg/m2

13. Examen mental
• Aspecto general y conducta
• Lenguaje y curso del pensamiento
• Sentimiento: ánimo y afecto
• Tendencias instintivas
• Pensamiento
• Percepción
• Estado de conciencia y Conciencia del yo
• Atención
• Concentración
• Memoria
• Insight –conciencia del enfermedad