Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 35 años que ingresó a emergencias con dolor torácico, tos seca y fiebre. En la anamnesis, se detalla la enfermedad actual del paciente, sus antecedentes familiares y personales, y la revisión por sistemas que no mostró otras alteraciones clínicas significativas.

1. Primer seminario - Hospital Nacional Hipólito Unanue
Integrantes
● Alvarado Velasquez Anni
● Diaz Lino Aleisa Adrianne
● Fernandez Aybar Susana Alejandra
● Flores Hidalgo Lucero Tatiana
● Pernia Gavedia Patricia Alexandra

2. HISTORIA CLÍNICA
01
Dr. Luis Diaz

3. I. ECTOSCOPIA
Estado de gravedad: no grave
Facies: no característico
Signos destacados: disnea
Edad aparente: 40 años

4. ¿Cuál es la importancia de la
ectoscopia?

5. II. ANAMNESIS
● Directa ( X )
● Indirecta ( )
● Mixta ( )
A. FILIACIÓN
Nombres y apellidos: Francisco (JVP)
Edad: 35 años
Fecha de nacimiento: 2 de febrero 1985
Lugar de nacimiento: Junín
Lugar de procedencia: Agustino, desde hace 20 años
Lugar de residencia: Agustino, Carlos Mariátegui 418
DNI: 08899445
Raza: Mestizo
Estado civil: Soltero
Religión: Católico
Idioma: Español
Grupo sanguíneo: O+
Grado de instrucción: 3ero de secundaria

6. ¿Cuál es la diferencia entre lugar de
nacimiento y de procedencia?
¿Por qué es importante indicar la
edad del paciente en filiación?

7. Ocupación: Comerciante ambulante
Persona responsable: JFR
Modo de ingreso: Emergencia
Fecha y hora de ingreso: 10-09-2020 y 11:30 am
Médico que autorizó el ingreso: Dr. Jesús Gonzalez
Fecha y hora del ingreso al pabellón: 10-09-2020 y
12:30 pm
Fecha y hora de elaboración de HC: 10-09-2020 y
12:40 pm
Nombre y cama del pabellón: Pabellón D1 de
Neumología y cama 35.
Parentesco: Padre
DNI: 07487958
Teléfono: 987545407

8. B. ENFERMEDAD ACTUAL
Síntomas principales:
(1) Dolor antero-superior del hemitórax derecho
(2) Tos seca
(3) Fiebre remitente
(4) Disnea
(5) Baja de peso e hiporexia
Tiempo de enfermedad: 20 días
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Agudo y progresivo
Relato cronológico de la enfermedad:
Paciente inicia su enfermedad hace 20 días en forma
insidiosa, con dolor en el hemitórax derecho,
antero-superior, de tipo punzante, constante, de
intensidad 4/10, no se irradia, se exacerba con la
inspiración y la tos, disminuye en posición decúbito
lateral izquierdo. Además, refiere que presenta disnea,
tos de tipo exigente sin expectoración, fiebre de 38°C
constante pero que se acentúa ligeramente en la tarde
que se acompaña de sudoración parcelar en la parte
anterosuperior del tórax, con malestar general, además
de hiporexia y baja de peso de 3kg en 20 días. Por todos
estos síntomas, el paciente acude a emergencia del
Hospital Nacional Hipólito Unanue.

9. ¿Cuál es la importancia del relato
cronológico de la enfermedad y
cómo nos ayuda en el caso clínico?
¿Cuál es la definición de síntoma
principal?

10. ¿Qué es la fiebre remitente, en qué
se caracteriza en este caso clínico?
¿Cuál es el concepto de la tos
exigente sin expectoración?

11. C. FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: hiporexia
Sed: normal
Orina: 1L diario, color ámbar, no mololiente, no
turbia, no espumosa persistente
Deposiciones: 1 vez todos los días, color marrón, no
maloliente, consistencia sólida
Sudor: excesivo en la parte anterior-posterior del
tórax en las tardes
Peso: pesaba 64 kg y perdió 3 kg
Sueño: Duerme 8 horas todas las noches
Estado de ánimo: Preocupado por su enfermedad

12. Si el paciente presentara orina con
espuma persistente, ¿Qué indicaría?
¿Qué es melena y su presencia que
nos indica?

13. D. ANTECEDENTES
Antecedentes personales - Generales
Residencias anteriores: Vive desde hace 20 años en el
Agustino, Carlos Mariátegui 418
Ocupaciones: Comerciante ambulante de ropa.
Vivienda: vivienda de ladrillo y cemento de 1 piso con
techo del mismo material, Hay 4 habitaciones, en la
vivienda habitan 3 personas (mamá, papá e hijo),
cuenta con servicios higiénicos, también cuenta con
agua y desagüe, luz eléctrica, no hay wifi ni teléfono
fijo, solamente se usa celular.
Vestido: Usa vestimenta adecuada de acuerdo a la
estación, además su vestimenta está en buen estado
de conservación e higiene.
Nivel socioeconómico: el paciente tiene un ingreso de
3500 a 4000 soles mensuales, además hay un ingreso
familiar de 6000 soles mensuales
Alimentación:
- Su desayuno consiste en un vaso de quaker
con un pan con jamón o queso.
- Su almuerzo consiste generalmente una sopa
con fideos y verduras como zanahoria, luego
un segundo plato como arroz, menestras.
Aprox. consume 2 veces a la semana
menestras, 3 veces a la semana carnes como
pollo, pescado, pero no suele consumir carnes
rojas.También consume 4 veces a la semana
ensaladas a base de lechugas, zanahorias,
betarragas, rabanitos, entre otros. Además
consume 3 veces a la semana frutas como
plátano o manzana. Toma un vaso de agua o
infusión como manzanilla en el almuerzo, en
total toma dos vasos de agua diario.. Por
ultimo, consume alimentos ricos en sal.
- Su cena consiste en un vaso de quaker,
acompañado de pan con pollo o jamón.

14. Crianza de animales: no tiene mascotas.
Actividad física: No suele realizar actividad física
Inmunizaciones: El paciente manifiesta que sus padres
le han dicho que tiene sus vacunas completas, no se ha
puesto la vacuna contra la influenza ni contra la
neumonía.
Antecedentes personales - Fisiológicos
Datos prenatales:
Su madre tuvo un embarazo sin complicaciones que
duró 9 meses, el parto fue eutócico y el bebe lloró al
nacer, no sabe su puntaje APGAR. Nació en hospital
pesando 3 kg y tenía una talla de 60 cm.
Desarrollo psicomotor:
No recuerda a los cuantos meses levantó la cabeza
ni el tronco, los primeros pasos y las primeras
palabras fueron al año, tuvo un crecimiento normal y
un buen rendimiento escolar.
Antecedentes personales - Patológicos
Enfermedades anteriores: No presenta
Intervención quirúrgica: No ha tenido alguna
intervención quirúrgica.
Hospitalizaciones: No ha tenido hospitalizaciones
Eliminación de parásitos: No tuvo desparasitación
Accidentes y secuelas: No ha sufrido ningún accidente

15. Transfusiones y donaciones: No ha tenido transfusión
sanguínea
Última radiografía de tórax: Sí, fue el 10-09-2020
Último control oftalmológico: No ha tenido algún
control oftalmológico
Alergias a medicamentos o alimentos: No es alérgico
Fármaco de uso frecuente: No toma medicamento
frecuentemente
Hábitos nocivos (consumo de alcohol, fumar,
drogas):
No consume alcohol, no fuma, no drogas, consume
una taza de café en el día.
Alteraciones de esfera sexual: Disfunción eréctil,
eyaculación precoz: No presenta
Conducta sexual de riesgo: Niega
Cantidad de parejas sexuales: Tiene una pareja, su
enamorada
Orientación sexual: Heterosexual

16. Antecedentes familiares
Padre: Vivo, tiene 70 años y no tiene enfermedad.
Madre: Viva, tiene 60 años y no tiene enfermedad
Abuelo paterno: Falleció a los 75 años de Cirrosis
hepática
Abuela paterna: Falleció a los 71 años de Infarto del
corazón
Abuelo materno: Falleció a los 80 años de
Desorden cerebrovascular (DCV).
Abuela materna: Falleció a los 68 años de Cáncer
de mama
Hermanos: No tiene
Cónyuges: Su enamorada tiene 30 años, no
conviven y no presenta enfermedad
Hijos: No tiene hijos
Otros: tuvo contacto con primo con tuberculosis
que recibió tratamiento, lo vio en 2 o 3 ocasiones
hace 3 meses.

17. E. RASA (REVISIÓN ANAMNÉSICA POR SISTEMAS Y APARATOS)
Piel y anexos
Cambio de coloración: Ninguna
Erupciones: No refiere
Cambios de temperatura en la piel: Ninguna
Eritema: No refiere
Equimosis: No refiere
Petequias: No refiere
Seborrea: No refiere
Humedad: No alteraciones
Cuero cabelludo
No refiere caída de cabello. No hay seborrea en el
cuero cabelludo. Niega presencia de fragilidad y
sequedad
Uñas
No refiere cambios en la coloración. No hay
deformidad, ni fragilidad

18. ¿Qué son las petequias y cuál es su
importancia clínica?

19. Sistema linfático
● Hipertrofia glandular: No
Aparato locomotor
● Limitación funcional o de movilización: No
● Rigidez: No
● Debilidad muscular : No
● Dolor: No
Cabeza
● Dolor de cabeza: No
Ojos
● Alteraciones visuales: No
● Uso de lentes: No
● Diplopía: No
● Escotomas: No
● Dolor ocular: No
Oídos
● Alteraciones de la audición: Ninguna
● Dolor: No
● Tinnitus : No
● Secreciones: No

20. Boca
Olfato
● Alteraciones en la olfacción (anosmia,
hiposmia): No
● Rinorrea anterior o posterior: No
● Epistaxis: No
● Obstrucción de las fosas nasales: No
● Prurito nasal: No
● Estornudos: No
● Alteraciones del gusto (ageusia): No
● Compromiso de labios: No
● Compromiso de los dientes: Ninguno
● Compromiso de encías (gingivorragia): No
● Alteraciones de la lengua: No
Faringe
● Odinofagia: No
● Disfagia: No
● Disfonía: No
● Estridor: No
Cuello
● Dolor: No
● Rigidez: No
● Presencia de ganglios palpables: No
● Bocio: No
● Otras tumoraciones: No

21. ¿Qué es la ageusia y en qué
patología se ha presentado varios
casos con este síntoma?
¿Qué es la tinnitus y se relaciona
con alguna patología?

22. ¿Cuál es la diferencia entre anosmia
e hiposmia?
¿Cuál es la diferencia entre
odinofagia y disfagia?

23. Glándulas mamarias
● Polimastia: No
● Politelia: No
● Tumoraciones: No
● Mastodinia : No
● Galactorrea: No
Aparato respiratorio
● Hemoptisis: No
● Ortopnea: No
● Platipnea: No
● Trepopnea No
● Sibilancias: No
● Vómica: No
Aparato cardiovascular
● Palpitaciones: No
● Disnea de esfuerzo: Progresivo
● Disnea paroxística nocturna: Sí
● Dolor precordial y retroesternal : No
● Edemas: No
● Cianosis: No
● Claudicación intermitente: No

24. ¿cuál es la diferencia entre
mastodinia y mastalgia?
¿Qué es la galactorrea y en qué
casos se podría presentar?

25. ¿A qué hace referencia la tos
vómica?
¿Cuáles son los tipos de disnea y
cuál es la disnea característica del
paciente?
¿A qué hace referencia la
platipnea?

26. ● Dolor abdominal: No
● Pirosis: No
● Regurgitación: No
● Disfagia esofágica: No
● Distensión abdominal: No
● Epigastralgia: No
● Náuseas: No
● Vómitos: No
● Melena: No
● Diarrea: No
● Ictericia: No
Aparato gastrointestinal
● Disuria: No
● Polaquiuria: No
● Nicturia: No
● Incontinencia urinaria: No
● Poliuria: No
● Oliguria: No
● Anuria: No
● Hematuria: No
● Eliminación de cálculos: No
● Dolor lumbar: No
● Cólico uretral: No
● Hemoglobinuria: No
Aparato urinario

27. ¿Qué es disuria y polaquiuria?

28. ● Alteraciones de la conciencia y juicio: No
● Alteraciones de la memoria: No
● Mareos: No
● Vértigos: No
● Paresias: No
● Parálisis: No
● Neuralgias No
● Dolores radiculares: No
● Parestesias No
● Hipoestesia: No
● Incoordinación: No
● Tremor: No
● Convulsiones: No
● Cambios del carácter y del ánimo: Sí
Sistema neurológico

29. GRACIAS
“El éxito es la suma de pequeños
esfuerzos repetidos día tras día”