Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 70 años que ingresó al hospital con una historia de tres meses de tos seca, disnea a pequeños esfuerzos y dolor torácico punzante. El examen físico reveló disminución del movimiento torácico y sonidos respiratorios en el tercio inferior derecho, con matidez a la percusión, sugiriendo derrame pleural. El resumen proporciona la información clave sobre los síntomas, hallazgos físicos y diagnóstico probable del caso.

1. HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS II CONVERSATORIO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DE LA UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

3. HISTORIA CLÍNICA

4. ECTOSCOPIA

5. ANAMNESIS Filiación Nombre : G. P. M. E. Edad : 70 años Sexo : Femenino Raza : Mestiza Lugar de nacimiento : Otuzco (La Libertad) Lugar de procedencia : Cañete Domicilio : AA.HH. Carrizales s/n, Nuevo Imperial Ocupación : Ama de casa Grado de instrucción : Primaria incompleta Estado civil : Casada Idioma : Castellano Religión : Católica Fecha de ingreso : 10/09/09 Piso : 4C, Cama 458 Fecha de la historia clínica : 15/09/09

6. 2. ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad : 3 meses Forma de inicio : Insidioso Curso : Progresivo Síntomas principales : Baja de peso Disnea Dolor torácico

7. Relato cronológico La paciente refiere que inicia su enfermedad en forma insidiosa, aproximadamente desde hace 3 meses, con baja de peso, disnea a grandes esfuerzos la cual se fue incrementando progresivamente. Posteriormente refiere dolor en la región inferior del hemitórax derecho, de intensidad moderada, 4 en escala del 1 al 10, de tipo punzada, sin irradiación, que calmaba con el reposo y aumentaba con la inspiración profunda, que luego fue disminuyendo sin llegar a desaparecer, adoptando una presentación intermitente.

8. Asimismo presentó tos no productiva, de moderada intensidad y que fue cediendo paulatinamente. Los otros síntomas persistieron, llegando a exacerbarse las últimas dos semanas, destacando la disnea que se presentaba a pequeños esfuerzos, luego derivada a Lima, siendo admitida en Emergencia del Hospital Edgardo RebagliatiMartins. La paciente niega fiebre, refiere que es la primera vez que presenta estos síntomas, siendo la disnea la molestia principal.

9. Funciones Biológicas Apetito : Disminuido, come aproximadamente la mitad de lo habitual. Sed : Conservada, aproximadamente 1L/diario. Orina : 2 o 3 veces al día, de coloración amarilla. Deposiciones : 1 vez al día, de coloración y consistencia normal. Variación de peso : Bajó 13 Kg. en tres meses. Sueño : Conservado

10. 3. Antecedentes PERSONALES Generales: Residencias anteriores : Otuzco, La Libertad – hasta los 5 años. Vivienda : De material noble, cuenta con agua y luz, no desague (silo). Habitada por 5 personas, cuenta con 4 habitaciones Índice de hacinamiento: 5/4. Crianza de animales : Niega Vestido : Acorde a la estación, con buen estado de y limpieza. Viajes : Niega Alimentación : Tres veces al día a predominio de vegetales y frutas. Hábitos nocivos : Té: 4 veces a la semana Niega café, alcohol, tabaco y drogas.

11. Fisiológicos: Datos prenatales : No refiere. Datos natales : Parto eutócico Postnatales Lactancia : Hasta los seis meses. Dentición : Al año y medio. Control de esfínteres : Al año y seis meses. Desarrollo psicomotor : Caminó y habló al año y seis meses. Escolaridad Edad de inicio : 6 años, primaria incompleta Gineco – obstétrico: Menarquia : 14 años Fecha de última regla : 1989 Régimen catamenial : Duración de 7 días, cada 28 días. Gravidez y paridad : G8P8007 Fecha de último parto : 28 de febrero 1981 Antecedentes de pre-eclampsia / eclampsia : Niega Lactancia a los hijos : Hasta los seis meses.

12. Desarrollo sexual Edad de inicio sexual : 16 años Preferencia sexual : Heterosexual Numero de parejas sexuales : 1 Métodos anticonceptivos : No refiere

13. Patológicos: Enfermedades de la infancia : Varicela a los cinco años; tos convulsiva, no recuerda la edad. Niega sarampión, viruela, fiebre tifoidea, paperas, rubéola, etc. Enfermedades del adulto : Hipertensión arterial (diagnosticada el 2006). Tratamiento con captropil, que siguió sólo unos meses. Intervenciones quirúrgicas : Histerectomía por prolapso (1989). Accidentes y traumatismos : Ninguno

14. Especiales: Grupo sanguíneo : Ignora. Inmunizaciones : Todas de la infancia. No transfusiones, alergias ni uso de fármacos frecuentes.

15. Familiares Ascendentes : Padre falleció de 30 años, desconoce la causa. Madre falleció de muerte natural a los 100 años. Colaterales : Hermana: aparentemente sana. Cónyuge : Vive, tiene 70 años y es aparentemente sano. Descendientes : Tiene 7 hijos, sanos. Niega parientes con enfermedades de riesgo genético e infeccioso como: cáncer, hipertensión, diabetes mellitus, colagenopatías, tuberculosis, síndrome de inmunodeficiencia humana, etc.

16. REVISION ANAMNESICA POR APARATOS Y SISTEMAS Refiere caries dental.

17. IV. EXAMEN FISICO

20. Temperatura : 37° C (oral)

21. Peso actual : 32.250 Kg.

22. Talla : 1.38 m.

25. Estado de nutrición : Regular

26. Estado de hidratación : Hidratado

27. Sensorio : Lúcido

29. Facies : Sin facies características

30. Actitud : Decúbito dorsal activo

31. Grado de colaboración : Regular

39. Palpación: Cabeza y cuello no se palpan ganglios retroarticulares, prearticulares, occipitales, submaxilares, submentonianos, cervicales superficiales, cervicales profundas, cervicales posteriores y supraclaviculares.

40. Extremidades superiores: No se palpan ganglios axilares, epitrocleares, subclaviculares.

43. Hipotrofia tenar e hipotenar.

44. Ausencia de dolor

45. Flexión Completa.

46. Extensión completa

48. Simétrica

49. Ausencia de tumefacción

50. Ausencia de dolor

51. Movimientos conservados

52. Hombros:

53. Simétrica

54. Ausencia de tumefacción

55. Ausencia de dolor

56. Movimientos conservados

57. Cuello:

58. No dolor a la palpación

60. Simétrica

61. Ausencia de tumefacción

62. Ausencia de dolor

63. Flexión y extensión al 100%

64. Rodillas:

65. Simétrica

66. Ausencia de tumefacción

67. Flexión y extensión conservadas

68. Tobillos y Pie:

69. Sin alteraciones estructurales evidentes

70. Ausencia de dolor

74. Párpados: No ptosis, con reflejos de protección conservados.

75. Pestañas:Largas, con buena distribución de manera bilateral, de color negro.

77. Conjuntivas: De color rosado.

78. Escleróticas:De color blanco, sin presencia de anormalidades.

79. Iris: De color marrón.

82. Lengua:Presencia de lengua hidratada, central, papilada y con movimientos conservados.

83. Úvula :Presencia de úvula pendular, sin tumefacción, vibración adecuada.

84. Encías: Presencia de encías sin lesiones aparentes.

85. Paladar:sin lesiones aparentes.

89. 3.3 TORAX: 3.3.1 Aparato Respiratorio Inspección: ESTÁTICA: Tipo de Tórax: Simétrico, ángulo subcostal agudo y costillas oblicuas. No se observan deformaciones, abovedamientos, ni retracciones. DINÁMICA: Amplitud: Conservada. No se observa tiraje. Tipo de respiración: toráxico- abdominal.

90. Palpación: Amplexación: movimiento torácico disminuido en el 1/3 inferior del hemitórax derecho Vibraciones vocales: Disminuidas en el 1/3 inferior del hemitórax derecho Percusión: Matidez en el 1/3 inferior del hemitórax derecho; cara posterior.

91. Auscultación: Murmullo vesicular: Pasa bien de vértice a base en hemitórax izquierdo. Abolido en 1/3 inferior del hemitórax derecho. No se ausculta la voz en 1/3 inferior de hemitórax derecho Soplo en ”e” en el limite del 1/3 medio e inferior. Egofonía (voz de cabra) en el limite superior de la lesión No crepitantes

92. Inspección

93. Palpación

94. Percusión

95. Auscultación

96. SINDROMES

97. PACIENTE TOS SECA DISNEA A PEQUEÑOS ESFUERZOS DOLOR TORÁXICO TIPO PUNZADA PERDIDA DE PESO ANOREXIA DERRAME PLEURAL ASTENIA SINDROME CONSUNTIVO

98. SINDROME PLEURAL

99. Es un gran sindrome que nos indica el estado en que se encuentra la cavidad pleural TENEMOS : Acumulacion de liquido en el espacio pleural Presencia de aire Engrosamiento de la pleura DERRAME PLEURAL NEUMOTORAX PAQUIPLEURITIS

100. FISIOPATOLOGIA PRESION HIDROSTATICA Movimiento del liquido entre hoja parietal y visceral determinado por : 1 PRESION OSMOTICA 2 3 POR EL DRENAJE LINFATICO POR PROCESOS INFLAMATORIOS ALTERACION EXCESO DE LIQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL NORMALMENTE EL ESPACIO PLEURAL CONTIENE HASTA 25 mL DE LIQUIDO

101. MECANISMOS OBSTRUCCION DEL DRENAJE LINFATICO PRESION.HIDROSTATICA PRESION ONCOTICA POR UN PROCESO INFLAMATORIO ACUMULACION DE LIQUIDO ACUMULACION DE LIQUIDO EN EN FORMA PASIVA ( EXUDADO) FORMA ACTIVA ( TRASUDADO)

102. PLEURA PARIETAL ESPACIO PLEURAL PLEURA VISCERAL 30 -5 24 29 35 P. HIDROSTATICA P. HIDROSTATICA: es la fuerza que va sacar liquido del capilar PH del capilar de la pleura parietal es de = +30cm de H2O PH de la pleura visceral es de +24cm PH en el espacio pleural es de -5cm

103. ESPACIO PLEURAL PLEURA VISCERAL PLEURA PARIETAL 34 34 +5 29 P. OSMOTICA 29 PO del capilar de la pleura parietal es de +34cm PO del espacio pleural es de +5 cm PO del capilar de la pleura visceral es de +34cm La diferencia de la presion oncotica de ambas pleuras con el espacio pleural es de +29

104. PLEURA PARIETAL ESPACIO PLEURAL PLEURA VISCERAL +35 P.H. +29 6 0 +29 P.O. +29 Finalmente la diferencia de gradientes tanto oncotica como hidrostatica en la pleura parietal es de 6 Esto indica porque el liquido se va a formar en la pleura parietal ya que en la visceral la diferencia de gradientes es de O La pleura visceral es mucho mas vascularizada por lo que ofrece menos resistencia al desplazamiento del liquido

105. ETIOLOGIA POR AUMENTO DE PRESION HIDROSTATICA PERICARDITIS CONSTRICITVA TRASUDADOS ICI POR DISMINUCION DE PRESION ONCOTICA SINDROME NEFROTICO CIRROSIS

106. INFECCIONES MICOTICAS NEUMONIAS TUBERCULOSAS EXUDADOS NEOPLASIAS CANCER BRONCOGENICO EMBOLIA DE PULMON

108. DISNEA