Historia clinica

HISTORIA CLINICA
Dr. OSCAR MAVILA.
Enfermería.
Universidad Mayor de San Marcos.

DEFINICION
L a historia clínica
o
expediente clínico es un
documento médico legal, el
cual surge en el contacto entre
el equipo de salud y los usuarios

Funciones
Médico-legal: Es m
á
s
importante
G e s t i ó n y
administración: L
a
historia
clínica es el elemento
fundamental para el control y
gestión de los servicios médicos
de la instituciones sanitarias.

Funciones
D o c e n c i a e investigación: A partir de
la información que aporta la historia
clínica pueden realizarse decisiones sobre
estudios e investigaciones para definir la
existencia de determinadas patologías.
Epidemiología

C a d a nivel de atención tiene un
formato
C a d a grupo etario también
tienes s
u
propio formato
D e n t r o de cada establecimiento de s
a
l
u
d
también hay un formato para cada
servicio (Emergencia, consulta externa,
sala de hospitalización)
Regulación legal

TIPOS DE HISTORIA CLINICA
D e EMERGENCIA
D e CONSULTORIO
D e HOSPITALIZACION
N o t a : debido a la situación de los
pacientes que ingresan por emergencia la
historia clínica es dirigida y obvia algunos
puntos innecesarios para el momento
E n consultorio también.

HISTORIAS CLINICAS
ESPECIALES
D e Medicina
D e ginecoobstetricia
D e pediatría
D e Cirugía
D e Traumatología

Anamnesis: Puede
s
e
r
directa/indirecta/mixta.
D a t o s de filiación
Enfermedad actual
Funciones biológicas
PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA

Antecedent
es
CLINICA
◦Generales
◦Personales fisiológicos
◦Antecedentes ginecoobstétricos
◦Personales patológicos
◦familiares

E x a m e n f
í
s
i
c
o
Diagnóstico
s
CLINICA
◦ Sindrómicos
◦ etiológicos
P l a n de
trabajo
evolución

N o m b r e
E d a d (fecha de nacimiento)
S e x o
L u g a r de nacimiento
Relig i ó n
E s t a d o civil
G r a d o de instrucion
Pe r s o n a responsable (parentezco)
DATOS DE FILIACION

F o r m a de ingreso a la sala
F e c h a de ingreso al
hospital
F e c h a de ingreso a la Sala
F e c h a de Historia Clínica
DATOS DE FILIACION

N o m b r e y
Apellidos
E d a d :
DATOS DE FILIACION
◦ en la infancia: los trastornos gastrointestinales,
enfermedades infecciosas
◦ En la pubertad: se encuentran trastornos
relacionados con el desarrollo de las funciones
sexuales.

◦ En la edad madura: trastornos nerviosos,
enfermedades venéreas y del metabolismo. El
cáncer es más frecuente después de los 40
años, aunque puede aparecer desde edades
tempranas de la vida.
◦ En la vejez: la aterosclerosis y sus
complicaciones, el enfisema pulmonar y la
hipertrofia prostática, entre otras
DATOS DE FILIACION

Se
xo:
DATOS DE FILIACION
◦ En la mujer Así podemos señalar la mayor
frecuencia del bocio exoftálmico, la histeria, la
corea, la hemicránea, la obesidad y la litiasis
biliar.
◦ en el hombre son mucho más usuales ciertas
enfermedades

Ocupaci
ón:
DATOS DE FILIACION
◦ los que trabajan de pie (estomatólogos,
dependientes): las várices de las extremidades
inferiores en y la obesidad en las profesiones
sedentarias.
◦ las personas sometidas a grandes tensiones
emocionales, entre ellos, los médicos: ebe
citarse la frecuencia con que sufren de infarto
del miocardio.

E s t a d o civil: Ofrece un interés
diagnóstico pues numerosas
enfermedades infecto-contagiosas
dependen del continuo contacto entre las
poblaciones de ambos sexos,
especialmente en la mujer, cuyas
afecciones genitales dependen en un alto
porcentaje de las relaciones sexuales
DATOS DE FILIACION

E s t a es la parte más
importante de la historia
Enfermedad Actual
clínica.
E n esta sección se precisa qué le ha
pasado al paciente. Se mencionan en
forma ordenada los distintos síntomas que
la persona ha presentado

E l relato es como un cuento en el
que s
evan narrando lo que a la persona
le ha ocurrido, DETALLADA PERO
CONSCISA A
Enfermedad Actual
LA VEZ.
L a información se ORDENA EN
F
O
R
M
ACRONOLÓGICA.
◦ Por ejemplo, se usan términos como: “Hace 3
meses…”, “Hace tres días…”, “Hace dos días”
“Anoche…”,

E s importante que el relato esté
b
i
e
nhilvanado y sea fácil de entender
E n ocasiones, es conveniente
mencionartambién aquellas
manifestaciones que, pudiendo haber
estado presente, no están.
S i son varios los problemas, se
precisan en párrafos diferentes
Enfermedad Actual

SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
Enfermedad Actual
CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su
presencia nos sirva para orientar
nuestro criterio diagnostico
COMUNES, CONCURRENTES O
ACCIDENTALES: Los que sin tener la
importancia de los anteriores, lo
acompañan y sirven para fijar más su
significado.

Enfermedad Actual
SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS: Los
que se presentan invariablemente en determinada
enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para
su diagnostico.
SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no se
encuentran en padecimientos que sospechamos y
con lo cual hay motivo para desecharlos y dudar
que existen tales padecimientos
SIGNOS POSITIVOS: En los que por lo general
se presentan en determinados padecimientos y les
son propios

Enfermedad Actual
SIGNOS PRONÓSTICOS: Los que
encontramos en los padecimientos y nos
orientan en relación con el estado de
gravedad del enfermo.
SIGNOS ETIOLÓGICOS: Los que nos
orientan para saber el origen del
padecimiento.

Antecedentes
generales
Antecedentes personales
◦ Antecedentes fisiológicos
◦ Antecedentes ginecoobstétricos.
◦ Antecedentes patológicos (médicos,
quirúrgicos, traumatismos).
◦ Hábitos nocivos.
◦ Inmunizaciones.
◦ Alergias.
Antecedentes familiares.
Antecedentes

Vivienda:
Material: carton, madera,
adobe,ladrillos….
L u z : eléctrica, vela, lámpara a gas…..
A g u a : potable
intradomiciliaria o
extradomiciliari
a, de río, acequia,
D esagüe:
N º de habitaciones: 1, 2, 3….
N º de personas que viven: 1, 2, 3, 5, 1
0
…
Antecedentes generales

Viajes recientes:
¿ E n que fecha?, ¿A donde?, ¿
C
u
á
n
t
o
tiempo?
E j 1999 Arequipa, por tres
m
e
s
e
s 2004 Paris, por 1 sem
2009 Djibuti, por 3 dias
2010 El cairo, por 15 dias.

C r i a n z a de animales: tipo de animales
y donde los cría.
E j : 2 perros, viven dentro de la
c
a
s
a
, duermen en el patio.
cría cuyes viven dentro de la casa.
cría vacas viven en el campo

P a r t o : el paciente nació atermino
o prematuro
L u g a r de parto: intradomiciliario
o e
n
hospital, clínica
T i p o de parto: Eutocico (normal) o
distosico (cesárea, circular de cordón, etc)
C o n t r o l prenal: si/ no. Si lo tuvo
donde s
e
controlo y cuantas veces
fisiológicos

Lactancia: de mama, o con formulas
H a s t a que edad lacto: Ablactancia
¿ A que edad hablo?
¿ A que edad camino?
Desarrollo sicomotriz
E d a d de primera relacion sexual
Preferencia sexual
A U
n
n
s
t
t
o
ed
c
e
e
m
dé
e
to
n
d
t
o
e
ss
an
p
tie
co
r
n
s
co
ep
n
tia
vo
le
s s
fisiológicos

menarquia: Edad de la primera
menstruación espontánea (Lo habitual es
que ocurra entre los 11 y 15 años.
Menopausia: Edad en que dejó de
menstruar en forma natural . Ocurre entre
los 45 y 55 años, pero más
frecuentemente, cerca de los 50 años.
ginecoobstétricos.

Características de las menstruaciones:
An
ginecoobstétricos.
Duración y cantidad de sangre.
Normalmente las menstruaciones duran 2
a 6 días. La cantidad la evalúa la mujer
según lo que ha sido su experiencia;
cuando es muy abundante lo nota.
También se puede precisar si son
dolorosas.
• Frecuencia. Normalmente se presentan
cada 25 a 28 días.
A
.
ntecedentes personales

F e c h a de la última menstruación
(FUR
= fecha de la última regla). Esta
información puede ser importante:
determinar posibilidades de embarazo,
momento de la ovulación, toma de
muestras para exámenes hormonales
ginecoobstétricos.

Información sobre los embarazos
C u á n t o s embarazosocurrieron.
S i fueron de término o prematuros.
S i los partos fueron vaginales o por
cesárea.
Problemas asociados al embarazo
(hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte
fetal, etc.).
Antecedentes de abortos (espontáneos
o provocados).
N ú m e r o de hijosvivos.
ginecoobstétricos.

G3P2A1
corresponde a una mujer que ha tenido
3 embarazos (de gestaciones), 2 partos y
1 aborto.
2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que
ha tenido dos partos de término,
ninguno prematuro, un aborto
espontáneo, ningún aborto provocado
y tiene dos hijos vivos
ginecoobstétricos.

P a r t o de término: ocurre pasadas
las 3
7
semanas de embarazo.
P a r t o de pretérmino o prematuro:o
c
u
r
r
e
entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido
pesa menos de 2.500 gramos.
A b o r t o : expulsión del feto antes de las 22
semanas (habitualmente presenta un peso
menor de 500 gramos). Con los adelantos de
la obstetricia, estos límites han ido
cambiando.
ginecoobstétricos.

E n esta parte se deben precisar
l
a
s
patológicos
enfermedades, operaciones y
traumatismos que el paciente ha tenido a
lo largo de su vida. Por supuesto, se
precisarán aquellas patologías que sean
más significativas.

ológicos
S i en la anamnesis se mencionó a
l
g
u
n
a
enfermedad de la cual el paciente es
portador, en esta sección se entregan los
detalles.
E j 2006 Paludismo
2007 apendicetomia en hospital “Dos
de mayo”
2008 Diabetes mellitus tipo 2, Clinica
A
n
t
e
“
S
c
a
e
n
d
B
e
o
r
n
j
a
t
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”
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m
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i
s
e
o
o
n
t
n
o
ai
r
lr
ee
g
su
l
a
rcon
pat
glibenclamida 5mg/d

HÁBITOS NOCIVOS
I n g e s t a de bebidasalcohólicas.
◦ Se debe identificar el licor, la concentración de
alcohol que contiene y las cantidades ingeridas.
◦ Cuando empezo y cuando terminó si lo hizo
◦ Frecuencia de consumo

Antecedent ersonales
es p
C
C
I
I
V
HÁBITOS NO OS
C E R V E Z A 5
%
V I N O 13-
2
0
º

HÁBITOS NOCIVOS
U s o de drogas no legales
(Drogasrecreacionales): consumo
de marihuana, cocaína, etc.

Alergias
Medicament
os:
Alergias
◦ describir el nombre del fármaco
◦ Ej. alergia a penicilina o alguno de sus
derivados, a cefalosporinas, fenitoína,
carbamazepina, medios de contraste usados en
radiología, etc.
Alimentos.
◦ Algunas personas presentan alergias a
mariscos, pescados, nueces, maní, huevo,
leche, algunos condimentos y aditivos.

Sustancias que están en el ambiente. E
s
el caso de pólenes, pastos, ambientes
húmedos cargados de antígenos de hongos,
polvo de ácaros, contaminación del aire con
productos químicos, etc. Las personas con
rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar
a estos estímulos.
Sustancias que entran en contacto con
la piel. Puede ser el caso de detergentes,
algunos jabones, productos químicos,
metales, látex y otros.
Alergias

Inmunizaciones.
Inmunizaciones.
E n niños habitualmente se sigue un
programa de vacunación mediante el cual se
protege contra sarampión, coqueluche,
tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis,
parotiditis, rubéola, neumococos, y
eventualmente hepatitis A y B.
L o s adultos podrían recibir vacunas
contrainfluenza, hepatitis A y B,
neumococos, Haemophylus influenzae, o
recibir dosis de
refuerzo de toxoide tetánico.

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